血栓彈力圖的臨床應用及研究進展

林就孟 梁金鳳 閆玉靜 陳湘壬

廣西壯族自治區貴港市人民醫院輸血科，廣西貴港 537100

在臨床上，出血和血栓性疾病是十分常見的癥狀，根據流行病學的調查數據顯示，出血和血栓性疾病的死亡率趨于升高[1]。因此，針對臨床出血、血栓等問題需要加強早期的療效監測。在常規的監測方法中，以凝血試驗為主，但是該方法具有敏感度不高、檢測時間長等缺陷，特別是難以及時反映凝血狀態的細微變化，在血小板功能、數量等數據檢測上也具有局限性。而近年來，血栓彈力圖作為一種準確性高、快速、便捷的檢測技術，豐富了臨床應用的內容[2]。因此，本文旨在對血栓彈力圖在臨床的主要應用領域作一綜述。

1 血栓彈力圖簡介

血栓彈力圖發明于1948年，在1980年后作為一種凝血監測方法被逐漸應用于臨床醫療活動中[3]。從本質上來看，血栓彈力圖是一種黏彈性試驗，主要用于監測血凝塊的黏彈性變化，也是監測血凝過程動力學的重要方法。血栓彈力圖的具體機制在于激活凝血啟動因子，在血凝塊形成的過程中，不斷增加其阻力作用，此時阻力運動會形成一段特殊的軌跡，在聯合計算機技術的應用中，可以清楚了解血塊形成的時間、振幅等情況，同時還可以檢測血塊在纖溶作用影響下逐步溶解的過程[4]。隨著網絡信息技術和計算機水平的快速發展，儀器自動化的水平也在不斷提升，結合血栓彈力圖快速評估血塊的這一物理性能，在其機制作用的影響下，血栓彈力圖能夠清楚地反映出凝血系統的全部過程，不僅可以用于血栓監測，還能在手術過程中及時反映患者的出血狀態，被廣泛應用于臨床救治中。

2 血栓彈力圖的臨床應用

2.1 指導臨床輸血

在臨床上，傳統的凝血四項試驗和血常規檢查是醫生判斷輸血指征的兩種方式，但是由于試驗局限性的影響，這兩種檢測方法還存在許多有待完善的空間。現代輸血主張成分輸血，血栓彈力圖在現代輸血的應用中，其主要機制在于通過對患者凝血功能的狀態反映，指導成分輸血，從而找出患者凝血功能異常的原因，為解決患者臨床出血的問題提供方向[5-6]。與傳統的凝血四項試驗相比，血栓彈力圖檢測結果可以指導臨床如何糾正或補充血液制品，用更為科學的方式完成血液輸注，降低血液制品的用量，更好地指導臨床成分輸血，減輕血液傳播疾病的發生風險，在降低病死率、防治二次手術及出血方面也具有重要的應用價值。

2.2 肝移植手術

近年來，在肝移植手術中，術中出血仍是臨床亟需解決的重要問題。患者在肝硬化的影響下，可能會出現凝血病的相關癥狀，同時在手術實施階段，面對大量的血液輸注，患者機體內的凝血因子代謝會變得十分復雜，對于抗凝劑的使用要求也會相應提高。傳統的凝血功能試驗需要較長的檢驗周期，雖然能夠在檢驗中反映部分的凝血過程，但仍具有反映特征不明顯、不及時等缺陷[7]。而血栓彈力圖在肝移植手術中的應用，能夠及時監測患者圍術期的凝血狀態，在指導輸血、輔助肝臟移植手術進行的過程中具有重要作用。患者在肝移植手術實施階段，容易受到灌注損傷的影響，導致內源性肝素樣作用出現，而在血栓彈力圖的檢測中，則表現為R+K值的水平明顯上升。而血栓彈力圖參數正常者，則提示出血為非凝血異常引起，如手術損傷等，可予以針對性的壓迫止血進行處理。Gonzalez等[8]在研究中，將血栓彈力圖和傳統凝血試驗做對比，監測32例肝移植患者術中凝血發展的過程，結果顯示，血栓彈力圖在圍術期中的輸血指導能夠降低新鮮冰凍血漿的用量，并且在生存率方面不會對患者造成異常影響。因此，將傳統的凝血試驗與血栓彈力圖結合應用，監測凝血的全過程，以指導血液制品的使用，可以在肝臟移植患者的診治中起到重要的參考價值。

2.3 體外循環心臟手術

在體外循環心臟手術的過程中，由于藥物作用的影響會容易引起患者出現全身炎癥，導致凝血因子及血小板被激活、稀釋，從而消耗體內的循環流量。同時，體外循環中血液能夠直接接觸空氣，在血流作用和心臟減壓的雙重效機制下，患者血管內皮間單位面積的血細胞嚴重受損，增加了術中低溫、術中創傷、酸中毒等并發癥狀的發生幾率，此外還會讓患者體內的血小板消耗量上升，纖維蛋白溶解難度增加，凝血功能異常癥狀愈發突出，當患者的內外源凝血系統被激活時，會造成手術大出血或血栓形成，嚴重威脅了患者的生命健康安全[9-10]。在此基礎上，國外心胸外科協會對體外循環心臟手術的抗凝治療和抗血小板治療進行研究[11]，指出將血栓彈力圖列為B類推薦，并用于此類手術的術后輸血指導中。此外，有研究表明[12]，在心臟手術中應用血栓彈力圖，可以在一定程度上減少患者術中的出血量，但是在成分血輸注量中不會有實際性的影響，也無法降低死亡率。由此可見，血栓彈力圖在臨床上的實際應用仍具有局限性，需要未來進一步加強研究。

2.4 創傷

隨著人們生活方式的轉變，創傷已經成為死亡的主要原因，特別是發生在年輕人身上，嚴重影響了社會經濟的發展。而失血是創傷患者最常見的死亡原因，在創傷處理上，若是患者出現大出血癥狀，最重要的是要通過直接壓迫或手術止血。在臨床上，低溫是致死的一種并發癥，在治療中應注意保持患者的體溫恒定，同時還要進行復蘇，避免出現酸中毒[13]。血栓彈力圖可用于創傷患者的檢測，并且具有以下優勢：（1）與傳統的凝血檢測相比，血栓彈力圖更為準確且能快速確定凝血功能異常的原因。（2）在緊急治療中可以指導輸血，減少異體輸血量，提高患者的存活率。（3）在創傷出血前期，可以診斷出創傷后血小板和纖維蛋白的功能情況，并進行針對性治療，積極預防并發癥的發生。

2.5 心血管疾病中的應用

心血管疾病臨床治療中，簡便、準確地進行血小板檢測對臨床診斷具有突出意義。抗血小板治療方法是預防心血管疾病患者的重要手段，而血栓彈力圖作為一個監測工具，在對抗血小板治療中能降低并發癥的發生率，同時有助于抗血小板治療[14]。臨床中，部分患者通過鑒定自身抗血小板藥物的耐藥性，根據鑒定結果，決定是否需要進行額外的治療，以降低發生復發性血栓的風險。心血管疾病治療中，需要在經皮冠狀動脈安裝支架進行介入治療，而此時并不能掉以輕心，支架內血栓是術后嚴重的并發癥之一，支架血栓一旦發生，后果極其嚴重，甚至直接威脅生命安全，而將血栓彈力圖用于有發生血栓和出血可能的患者中，可以降低其發生的概率。心臟外科手術中，特別是在CPB下，由于凝血因子的稀釋、纖維蛋白肝素化和溶解等原因，對人體的凝血系統和血小板功能等造成損傷，容易造成手術過程或術后出血的現象，血液大量流失，手術風險增加，對患者實施血液保護非常重要[15]。而當患者出現大出血時，手術醫生必須以最快的速度確定出血原因，血栓彈力圖的作用不僅在于其能在手術中確定出血原因，還能指導術中輸血并減少異體輸血，降低了異體輸血可能帶來并發癥的風險。經臨床手術總結發現[16]，在心臟外科手術中，圍術期運用血栓彈力圖指導輸血能有效減少異體輸血量，降低手術風險。

2.6 凝血狀態的監測

骨折、脊柱手術等患者，需要在手術之后長期臥床休養，因此也容易出現高凝狀態，而患者家屬或醫生需要對患者的凝血狀態進行有效監測，避免形成靜脈血栓和腦血栓等并發癥。臨床中，可以利用血栓彈力圖對患者進行凝血檢測，血栓彈力圖能有效的反應患者的凝血狀態，對血栓的發生能起到預測作用，從而根據檢測結果給患者進行針對性治療。在檢測結果中，如果MA值增加，患者發生血栓的概率增加，這時可以采用血小板治療預防栓塞，降低血栓發生的風險[17-19]。利用血栓彈力圖對患者的凝血狀態進行監測，并能根據患者的身體情況，制定出適合患者的抗血小板治療方案，不僅能有效避免出血，還能達到預期的治療效果。血栓彈力圖還能檢測到凝血因子的微小變化，在遺傳性出血性疾病的檢測篩查中，可以利用血栓彈力圖進行監測和用藥指導，以提高干預治療的效果。

2.7 監測肝素和魚精蛋白用量

在臨床中，每一位患者的身體素質各有差異，在使用肝素抗凝的過程中，通過增強AT的活性來發揮抗凝效應。在使用肝素時，要注意劑量的使用，肝素劑量過大，可能導致凝血功能障礙，在手術中可能出現出血量增加的風險。如果劑量不足，則無法疏通血管，仍然存在血栓形成的風險，甚至還可能引起高凝狀態的并發癥。臨床上很少有學者檢測低分子肝素是否過量，但據文獻查詢[20]，應用常規劑量的低分子肝素，10%～13%的患者劑量不足，而5%～11%的患者用藥過量。而血栓彈力圖可以通過檢測患者的凝血狀態，反映出肝素劑量和出血風險之間的聯系，體現肝素在手術中對凝血因子和血小板的抑制作用。肝素抗凝常運用于心臟手術中，雖然ATC可以監測肝素的用量，但在手術中，由于患者出血導致凝血因子減少，同時血液又被稀釋，ATC難以和肝素用量建立起有效聯系[21]。心臟外科手術中，血液在體外循環時，如果存在肝素使用劑量過大，需要一定量的魚精蛋白來中和患者血液中的肝素劑量，以降低因注射肝素過量引起出血的風險，提高手術成功率，而血栓彈力圖可以用來檢測魚精蛋白和肝素是否充分中和。

2.8 評價抗凝效果

達比加群是新一代非維生素K拮抗劑類口服抗凝藥物，用于預防非瓣膜性心房顫動患者的卒中和全身性栓塞。在創傷和出血患者中需要監測達比加群水平，但是以血漿的凝血實驗來看，還沒能體現出其抗凝的效果。而血栓彈力圖的對比參數R值，能有效的反映達比加群的抗凝效果。臨床試驗表明[22]，血栓彈力圖可以在20min內檢測出結果，這對于緊急情況下的達比加群用藥治療患者能起到快速的血液檢測作用。血栓彈力圖還能用來調整抗血小板治療方案，檢測中出現耐藥或者缺血風險時，血栓彈力圖能有效、快速進行反映，有助于對患者進行針對性治療。Nischal 等[23]研究過40例支架內血栓的患者，均利用血栓彈力圖的檢測結果來調整治療藥物的劑量，研究結果顯示所有患者未發生新的支架內血栓，治療效果良好。由此可見，血栓彈力圖是研究新型口服抗凝藥是否具有價值的有效工具。

3 血栓彈力圖的局限性

目前，血栓彈力圖在凝血功能的監測過程中仍存在許多局限性[24-25]，其中包括：（1）血栓彈力圖在血小板抑制作用的預測中，其機制在于調整不同血小板的激動劑來達到理想的效果。若患者在抗血小板治療中服用阿司匹林類的藥物，則在常規的血栓彈力圖中難以反映出患者體內血小板的真實情況，在凝血狀態方面的監測中，數據準確性有待考究。（2）血栓彈力圖本身具有血流模擬的功效，若患者的血管壁因在其他因素的影響下出現損傷，血栓彈力圖就難以檢測血管中血小板的黏附程度，以及血管細胞之間的相互作用，降低了凝血功能判斷的有效性。（3）血栓彈力圖需要在特定的檢測環境中進行，一般是以37℃左右為宜，若是在低溫環境中，則難以很好地進行術中監測。（4）血栓彈力圖在應用過程中，參考范圍的來源主要是國外學者的研究，我國臨床尚未統一血栓彈力圖的臨床使用標準，因此血栓彈力圖的參考值對我國臨床的指導或監測具有一定局限性。

4 結語

血栓彈力圖在凝血過程的機制分析中，可以清楚了解細胞及血漿成分之間相互作用的影響效果，在檢測血塊形成、纖維蛋白溶解方面起到了積極作用，同時也能及時監測機體的凝血動態過程。隨著計算機技術的不斷發展，新一代的血栓彈力圖（TEG-6s）已經面世，在臨床的應用中具有檢測速度快、操作便捷、資源消耗小的優點，改善了以往血栓彈力圖的局限性。但是，目前血栓彈力圖的大部分研究都缺乏了權威的研究數據做支持，導致這一檢測方法在實際應用的過程中缺乏質量保障。因此，在臨床試驗上仍需臨床加強針對性的前瞻性研究，進一步探討血栓彈力圖的成本效益，明確血栓彈力圖的臨床應用價值。