從風火寒濕燥五氣辨治梅尼埃病

吳潔 鄧華亮 譚智敏

梅尼埃病是一種難治性眩暈，對于梅尼埃病的發病機制，西醫尚未明確，藥物及手術治療效果不確切。梅尼埃病是一種以膜迷路積水為基本病變的特發性內耳疾病，臨床上以反復發作的旋轉性眩暈、波動性感音神經聽力損失、耳鳴或耳脹悶感為主要表現。筆者在臨床上以六經辨證辨治梅尼埃病取得非常好的療效，將梅尼埃病分為三組癥狀群，第一組為平衡功能失調癥狀群，以眩暈為主訴，第二組為自主神經癥狀群，表現為腸胃癥狀，第三組為耳部癥狀群[1]。這三組癥狀群在《傷寒論》中同時出現或單獨出現的機率很高。張爾新[2]言“六經理論來源于六氣，六氣以三陰三陽六經為標志……六氣理論就是傷寒六經辨證的說理工具”。六氣是由天地陰陽之氣轉化而成，即風寒暑濕燥火六氣。人體稟受自然之氣而生，則天地之氣的變化會影響到人體陰陽的偏頗，導致疾病的產生，基于此，筆者以六淫邪氣中的風火寒濕燥五氣立論，通過對古代眩暈文獻整理和分析，參考現代臨床及實驗研究探討梅尼埃病的病機與治療。

1 以風論眩

因風致眩說來源于《內經》，《內經》言“諸風掉眩，皆屬于肝”，后世醫家在此基礎上進行完善和補充，逐漸形成了因風致眩說。風既可以由內而生，也可由外而入。外風內風均可導致眩暈，外風引動內風亦可引發眩暈，內風雖以肝風為主，但其他臟腑亦可生風。《諸病源候論》言：“五臟六腑之精氣，皆上注于目，血氣與脈并于上系，上屬于腦，后出于項中。逢身之虛，則為風邪所傷，入腦則腦轉而目系急，目系急，故成眩也。”[3]399精氣上行于目，血與脈亦上行匯于腦，血虛之時，人體易受外來風邪襲腦而成眩暈。《臨證指南醫案》言“頭為諸陽之會，煩勞傷陽，陽升風動，上擾巔頂。耳目乃清空之竅，風陽旋沸，斯眩暈作焉”，虛陽上升，引動肝風，肝為風木之臟，其性主動主升，風偕虛火，上擾清空，發為眩暈，此為內風致眩。陳修園[4]言：“蓋風非外來風，指厥陰風木而言，與少陽相火同居，厥陰氣逆，則風生而火發，故河間以痰火立論也。”張介賓[5]言：“厥陰之勝，風邪盛也；耳鳴頭眩，肝脈會于頂巔而風主動也。”《素問》又云“厥陰司天，客勝則耳鳴掉眩……”，此為外風致眩。除了肝風外，其他臟腑亦可生風，如《金匱要略》所言“肺中風者，口燥而喘，身運而重，冒而腫脹”，風熱襲肺，肅降失調，清陽不升，濁陰不降而生眩暈。

基于因風致眩，在治療上國醫大師張學文善用活血化痰息風、益腎平肝降逆來治療梅尼埃綜合征，臨床常用磁石、鉤藤、菊花、天麻等平肝息風，用丹參、當歸、川芎等活血化瘀，并擬定眩暈寧專方，藥用橘紅、茯苓、姜半夏、磁石、丹參、川牛膝、桑寄生、菊花、鉤藤、天麻、女貞子[6]。王欽茂等[7]用化痰息風法治療梅尼埃患者，在澤瀉湯與半夏白術天麻湯的基礎上進行加減組方，并進行臨床觀察，結果顯示療效可靠，7天以內大部分患者眩暈癥狀可明顯緩解。

2 以火論眩

“熱、暑、火三者，其實是對氣候炎熱程度的不同表示”[8]，故本文不單獨以暑論眩。火可分為君火相火，兩者皆可引起眩暈，但以肝膽相火為主。《傷寒論》言：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，楊乘六[9]言“眩暈之病，悉屬肝膽兩經風火”，可見眩暈與肝膽相火的關系較為密切，肝為木臟，喜調達惡抑郁，肝與情緒關系密切，郁怒日久導致肝郁不舒，木郁化火，火性炎上，上擾清竅，發為眩暈。張三錫認為眩暈多與虛火有關，其在《醫學六要》[10]云“眩暈悉數虛火”，劉完素[11]則認為風火相搏發為眩暈，其言：“所謂風氣甚而頭目眩暈者，由風木旺，必是金衰，不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化；陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉。”

基于因火致眩，在治療上劉完素對風火內生的眩暈以清火祛風消痰為主，搜風丸為代表方劑，藥用人參、薄荷、茯苓、大黃、膽南星、半夏、藿香、滑石、黃芩、干姜等。從火論治梅尼埃的代表方為小柴胡湯，諸多臨床報道顯示小柴胡湯治療梅尼埃療效可靠，蘭志紅等[12]采取中西醫結合治療，即用中藥小柴胡湯加減和西醫綜合治療，在眩暈控制及聽力改善上，中西醫結合治療組均優于單純西藥對照組。劉渡舟臨床上善用疏泄少陽，清瀉風火法來治療眩暈，常用小柴胡湯并且劉老特別重視少陽風火上旋和陽虛水飲上逆在眩暈中的作用[13]。劉子旺等[14]學者采用小柴胡湯、澤瀉湯加仙鶴草治療梅尼埃病患者，并以西藥眩暈停作對照組，結果顯示中醫治療療效滿意。

3 以濕論眩

痰、飲、濕三者雖在形態上有所差異，但俱為津液代謝失常的產物，痰、飲、濕實質上并不能完全分開，痰為飲之積，飲為痰之漸，而痰飲所生皆由于濕。朱丹溪[15]言“屬痰者居多，蓋無痰不能作眩也。雖有內風者，亦必有痰”，提出了“無痰不作眩”之說，巢元方[3]34在《諸病源候論》中云“痰水集聚，在于胸腑，遇冷熱之氣相搏，屆時不消，故令人心腹痞滿，氣息不安，頭眩目暗”，《傷寒論》中也有多處條文指出眩暈與痰飲水濕有密切聯系，并且提供了相應的方劑治療，如“傷寒，若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，……茯苓桂枝白術甘草湯主之”，《金匱要略》述“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”“假令瘦人臍下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之”，諸多論述表明眩暈與痰濕相關。濕是水液代謝失調的產物，而正常的水液平衡主要是由肺、脾、腎、三焦、膀胱之氣化來共同完成，其中脾是根本[16]。如《金匱要略》云“陽明病，脈遲，食難用飽，飽則微煩頭眩”，又云“谷疸之為病，寒熱不食，食即頭眩”。脾胃為濕熱所滯，無力運化，勉強進食，濕熱加重，上蒸頭面，引發眩暈，李東垣[17]更是重視脾胃在眩暈癥中的作用，其言：“脾胃一傷，五亂互作，其始病遍身壯熱，頭痛目眩，肢體沉重。”

治療上多以健脾祛濕為主，賀文[18]對梅尼埃病患者采用中藥分期治療，發作期以健脾祛濕、化痰通竅為主；緩解期以滋補肝腎、活血通絡治本為主，療效滿意。夏夢幻[19]通過對照實驗，得出澤瀉湯聯合敏使朗可顯著改善梅尼埃病急性期眩暈、耳鳴、耳悶的癥狀，且療效優于單用敏使朗。王昱等[20]將痰濁中阻型梅尼埃病患者隨機分為兩組，中藥組采用澤瀉湯、溫膽湯加仙鶴草水煎服，對照組采用鹽酸倍他司汀注射液肌肉注射，結果顯示中藥組優于對照組，可見辨證論治的中藥在梅尼埃病的治療中是優于單純西藥治療的。陳文洲[21]通過對照試驗，得出四物湯合五苓散加減用于眩暈癥的治療總有效率較高，明顯降低患者的眩暈殘障指數。

4 以寒論眩

寒為陰邪，易耗氣傷陽，有外寒所致眩暈，亦有內生寒濕所致眩暈。《傷寒論》言“太陽病，先下而不愈，因復發汗以此表里俱虛，其人因致冒”，外感風寒，發汗不當，損耗陽氣，表里俱虛，此時寒邪趁虛而入，引發眩暈。《丹溪心法》[22]云：“眩者，言其黑暈轉旋，其狀目閉眼暗，身轉耳聾，如立舟船之上，起則欲倒，蓋虛極乘寒得之，亦不可一途而取軌也。”這也是因寒而成眩。《金匱要略》述“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴……，此為肺中冷，必眩……”，此眩即為肺中虛寒，致使陽氣無以升發而致。《素問》言“心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿，頭痛善悲，時眩仆”，中焦內寒生，心陽不振，血運失常，腦無所養，引發眩暈。清代劉默[23]在前者對眩暈認識的基礎上補充了眩暈發作的因素“無風寒、暴怒則不觸發”。

嚴用和[24]基于因寒致眩，治療上嚴用和用附子、山茱萸、山藥三味藥組成的三五七散治療因陽虛風寒而致的頭痛目眩，并言“若果有風寒所傷頭眩者，但用辛溫辛熱之劑解散可也”。鄭偉等[25]用真武湯和澤瀉湯進行了對照實驗，服用真武湯的治療組療效明顯高于純西藥組。國醫大師李士懋提出寒凝經脈型的眩暈應具備痙脈、疼痛、惡寒三個特點，對于寒邪凝閉型眩暈采用發汗法來進行治療，且療效可靠[26]。筆者認為因上焦陽虛所致的眩暈可用甘草干姜湯,心脾陽虛的則可用苓桂術甘湯[1]。

5 以燥論眩

燥為熱邪，易傷津耗氣，導致氣陰兩虛，陰虛動風，發為眩暈。亦有陽明燥結而致的眩暈，如《傷寒論》中言“病人小便不利，大便乍難乍易，時有微熱，喘冒不能臥者，有燥屎也，宜大承氣湯”，中焦燥結阻滯，腑氣不通，熱氣上蒸，熏于腦竅，發為眩暈。李相平[27]對薛生白的眩暈醫案進行統計，其中陰虛動風有7例，薛生白在治療該眩暈證型時多采用滋陰息風法，常用藥物為阿膠、茯神、天冬、柏子仁。王鵬[28]言王孟英認為眩暈患者總屬陰虛體質，故而遣方用藥應以甘寒養陰之劑為主。劉完素[11]在《素問玄機原病式》言：“頭目眩暈者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火……兩動相搏，則為之旋轉。”燥邪傷肺，金衰而不能制木，發為眩暈。

基于因燥致眩，治療上魏文浩[29]曾用麥門冬湯加減治療眩暈，20劑后患者諸癥均除，效果明顯。湯水泉[30]對眩暈患者進行對照實驗，采用常規方法治療對照組患者，滋陰法治療觀察組患者，結果顯示滋陰法治療眩暈效果顯著，是一種有效的眩暈治療方式。趙永平[31]曾用麥門冬湯加減治療頭暈，9劑后痊愈。余立杉[32]用大承氣湯治療梅尼埃，用藥后患者大便每瀉下一次，眩暈程度亦減輕一分，當日病去十之八九。吳鞠通使用“甘草、麥冬、牡蠣、生地、鱉甲、阿膠、白芍、胡麻仁，以及專翕大生膏”治療患者“頭目眩冒，暮有微熱……身如柳葉”，此案即為陰虛動風，發為眩暈[27]。

6 總結

梅尼埃病屬于中醫耳眩暈范疇，本文通文獻整理，從五氣立論，結合古代醫籍及現代研究總結梅尼埃病的辨證論治規律，以擴展臨床辨證思路。通過綜述研究發現，梅尼埃病的發病與風、火、寒、濕、燥等五氣均有關，其中與風、火、痰濕的關系更為密切，在臟腑上與肝膽脾胃的關系較為密切。基于《傷寒論》六經辨證辨治梅尼埃病，有著堅實的理論基礎，取得了良好的臨床療效，為梅尼埃的治療提供了新思路。在現代中西醫共存的醫療環境中，中醫、西醫各有優勢，西醫在疾病的診斷上更加細化，不足之處是治療乏術。中醫從整體上認知疾病，在治療上立足于辨證論治，越來越顯示出其獨特的優勢。中醫所論“眩暈”囊括西醫學中所有以眩暈為主訴的中樞及周圍性眩暈。為適應中醫現代化的要求，迫切需要對每一種西醫疾病的中醫規范治療進行具體的研究。中醫治療梅尼埃病具有顯著的優勢，但臨床療效還有待進一步提高，對梅尼埃病的辨證規律研究不足，制約了中醫學的發展。因此，在今后的科研研究中，應掌握六經辨證規律，深入挖掘經典經方，加強臨床觀察及實驗研究，進一步深入探討梅尼埃病的辨證論治規律，讓中醫學重現光芒。