基于“興陽化氣”探討麻黃用于小兒遺尿的證治

牛明月 謝望楚 王曉凱 童意 賈德賢

小兒遺尿癥是指3歲以上小兒不能從睡眠中醒來而反復發生無意識排尿行為，每周超過一定次數，持續至少3個月，中醫學又稱“遺溺”，西醫學稱為“兒童單癥狀性夜遺尿”。《中醫兒科臨床診療指南·小兒遺尿癥》[1]將其辨證分為四個證型：下元虛寒證、肺脾氣虛證、脾腎兩虛證以及心腎不交證。

麻黃味辛、微苦，性溫，歸肺、膀胱經，功能發汗散寒，宣肺平喘，利水消腫[2]。麻黃可“利水”，使肌膚之水濕通過毛竅外散，并通調水道，下輸膀胱以助利尿之力[3]，然而其卻被配伍應用于小兒遺尿癥，臨床效果顯著[4-6]。其究竟是如何實現的，機理如何呢？筆者在中國知識資源總庫(CNKI)和萬方數據庫、中文科技期刊數據庫(維普網)檢索建庫至2019年11月公開發表的所有含有麻黃治療小兒遺尿癥的期刊類文獻，總結出108則麻黃復方治療小兒遺尿的內服處方醫案，從配伍、炮制、劑量方面總結分析討論了麻黃用于小兒遺尿的證治特點。

1 氣化失常、清陽不升是小兒遺尿的主要病機

108則醫案主要包括5個證型：肺脾氣虛型27則，下元虛寒型25則，脾腎兩虛型12則，心腎不交型9則，肺熱郁結型19則，不明證型醫案6則，其中肺熱郁結證型《中醫兒科臨床診療指南》并未涉及。各證型小兒遺尿的病機可以概括為：肺脾氣虛型為脾虛不運，肺失治節，三焦氣化不利，膀胱失約；下元虛寒型為腎陽不足，下元虛寒，膀胱失于溫煦，氣化失司，膀胱失約；脾腎兩虛型為脾虛水液運化失調，腎中精氣不足，封藏不固，氣化不利，膀胱失約；心腎不交型為水火不濟，心神不明，腎志不強，氣化失司，膀胱失約；肺熱郁結型為邪熱遏肺，肺氣郁閉，既不能散精于腦，也不能下肅肺氣以助膀胱的氣化、開合，使腦竅昏蒙，導致膀胱失約，現代研究認為，小兒遺尿的發生主要為神經系統控制能力低下，睡眠覺醒反應障礙所致[7]。不難看出，針對小兒遺尿，傳統意義上人們更多強調臟腑虛弱、膀胱失約，但又不能以此解釋肺熱郁結導致小兒遺尿，筆者認為不能很好解釋小兒平日活動如常，眠中遺尿的問題。也許小兒遺尿“病”不在虛，在于氣化失常。

《素問·宣明五氣篇》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”即膀胱失約是導致遺尿的直接原因。而膀胱對尿液的貯存排出有賴于肺、脾、腎、三焦的密切配合?！澳I者水藏，主津液?！蹦I與膀胱相表里，具有調節全身水液代謝的功能，與膀胱共同完成尿液的生成、貯存和排泄。《素問·經脈別論篇》：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行?！逼⒅鬟\化水液，為水液上行下達之樞紐。肺為水上之源，通過其肅降作用向下輸布津液，將濁液下輸膀胱?！叭拐?，決瀆之官，水道出焉。”三焦通調水道，總司人體氣化，是水液代謝的通道，參與整個水液代謝?？傊梭w水液代謝的過程，以肺、脾、腎功能活動為主，任何一臟功能失調，皆可引起水液輸布排泄障礙，從而導致三焦通道運行不暢，氣化失常。

就小兒遺尿而言，其表現為小兒在睡眠中反復發生無意識排尿行為，從中醫角度講為“神明失用”，而神明又與心和腦密切相關。《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉?！薄鹅`樞·邪客》：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也?！薄端貑枴っ}要精微論》：“頭者，精明之府，頭傾視深，精神將奪矣?！薄侗静菥V目》：“腦為元神之府。”因此心腦功能可影響神明的調控。筆者認為“氣化失常”可引發心腦功能異常，進而導致“神明失用”。

《素問·靈蘭秘典論篇》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”膀胱司水源匯聚，津液蓄藏，有貯存尿液與排泄小便的生理功能，得三焦與腎陽氣化則內布水精，以潤養頭部與周身，外達水液，為汗與小便[8]。三焦與腎陽通過氣化作用將膀胱中儲藏的津液，一部分通過腎陽與三焦相火屬性蒸騰為水精之氣(清陽)，一部分與濁物結合轉化為尿液(濁陰)。所謂“清陽出上竅”，即人體飲食所化之精微，其清陽上升布散于五官九竅。若三焦與腎陽氣化失常，清陽濁陰無以區分，皆隨小便排出。而清陽排出體外不能升于上竅，頭部不得清陽之氣濡養，則腦竅昏蒙，神明失用，難以清醒。同時三焦是氣血津液升降出入的道路，氣化失常則道路不暢，水液輸布排泄異常，更易內生痰濕性質病理產物以蒙閉心竅，導致神明失用?？傊z尿的病機為三焦與腎陽氣化失常導致清陽不升，心竅被蒙，神明失用，因此小兒過于沉睡，有尿意時不能從睡眠中感知及時醒來排尿，而發為遺尿。

2 興陽化氣、溫腎開竅是治療小兒遺尿的關鍵

三焦與腎陽氣化失常，以致清陽不升，心竅被蒙，神明失用，而發遺尿，其關鍵一在“氣化”，一在“神明”。

《黃帝內經》云：“陽化氣，陰成形。”張景岳釋其曰：“陽動而散，故化氣?！奔搓栔鲃佣ⅲ纱龠M萬物的氣化。因此三焦與腎陽氣化失常治應疏通振奮陽氣以化氣，而腎中之陽為一身陽氣之根，三焦氣化需依賴腎陽溫煦蒸化方能正常進行，清陽濁陰亦需腎陽氣化以升清降濁，故適當溫補腎陽可促進人體的氣化?！短绞セ莘健吩唬骸胺蜻z尿者，此由膀胱虛冷，不能制約于水故也。”可知腎陽在控制排尿中有重要作用。因此興陽溫腎化氣是促使氣化正常的關鍵。而肺熱郁結證本就陽熱偏盛，故一般情況不注重溫補腎陽，而更注重宣達肺氣以疏通陽氣進而促進氣化。

神明失用治應升發振奮清陽，醒神開竅，此中開竅為心竅與腦竅。張錫純《醫學衷中參西錄》言：“人之神明，原在心與腦兩處，神明之功用，原心與腦相輔相成……元神在腦，識神在心，心腦息息相通，其神明自湛然長醒”。即神明之體藏于腦，神明之用出于心。人欲用其神明，需要心竅與腦竅貫通。因此興陽開竅醒神是神明得用的關鍵。現代醫家臨床治療小兒遺尿也不乏從心腦神明論治者。中國當代著名兒科學家王伯岳先生認為，通腦醒神是治療小兒遺尿的根本治法之一[9]。國家級名老中醫黃建業教授認為“治心亦為治療遺尿之大法”[10]。任獻青博士認為，遺尿關乎心腦，治必調其神，應在補腎的基礎上加以醒腦調神之品以開心竅出神明[11]。丁櫻教授認為，小兒遺尿以下元虧虛為本，痰濁蒙竅為標，治療應重視固本開竅，用藥應注重溫陽補腎止遺、滌痰開竅醒神[12]。現代醫學表明，心主血脈為腦主元神提供物質基礎，并支配腦神產生和完成感覺、意識、思維等活動；腦主元神為識神產生的基礎并協助心協調、控制人的精神、意識、思維及臟腑的功能活動[13]。

3 麻黃、石菖蒲配伍用于各型小兒遺尿

在108則醫案各證型的處方中，麻黃配伍石菖蒲應用于各個證型的小兒遺尿癥，常用劑量比例為3∶5，且五個證型中除肺熱郁結證外皆有使用溫補腎陽藥，麻黃配伍在各證型中出現頻率大于30%的藥物如表1所示。

《神農本草經疏》曰：“麻黃稟天地清陽剛烈之氣?！薄侗静菝审堋吩黄洌骸皻馕毒惚?，輕清而浮，升也，陽也?！薄侗静莩缭吩唬骸爸猜辄S之地，冬不積雪，能從至陰而達陽氣于上?！闭f明麻黃性溫，具有溫散、溫化、溫通的功用，能把人體的陽氣，特別是腎中之陽發至臟腑以通行血脈[14]。有研究表明麻黃之利水并非增加尿量，而是借解表以疏通陽氣，促進三焦氣化功能[15]，故馬獻圖等[16]治療清陽不升引起的頭暈、困倦、嗜睡等癥狀，應用麻黃效果顯著。從用藥部位來看，麻黃的藥用部位為節與節之間的莖部，呈細長的圓柱形，外形筆直，其形中空，具有中空而直的特點。盧之頤言其：“表黃里赤，中虛象離”。中空則體輕，筆直而上下交通，浮散輕飄，向上可達肺衛，向下可至膀胱，可連接體內水液代謝的重要通道，這一通道正是三焦[14]。由此可知，麻黃具有興陽化氣的功效，既可升發清陽，又可促進三焦氣化，疏理三焦。

石菖蒲味辛、苦，性溫，其性芳香走竄，有開竅豁痰、醒神益智、化濕的功效。《神農本草經》曰其能“開心孔，補五臟，通九竅，明耳目，出聲音”，《證類本草》言其“止小便利……久服輕身，聰耳目，不忘，不迷惑，延年，益心智，高志不老”，《神農本草經疏》曰“菖蒲君，正稟孟夏六陽之氣，而合金之辛味以生者也……陽氣開發，外充百骸”，可見石菖蒲既可化痰濕，醒神志，開心竅，通九竅，使心腦神明貫通，還可輔助麻黃升發陽氣。

麻黃配伍石菖蒲，一主攻興陽化氣，一主攻醒神開竅，共奏興陽化氣開竅之功；石菖蒲根部入藥，主要入里，麻黃莖部入藥，主要走表，二者相配，互引藥效至己所不達之處，使興陽化氣開竅之力兼顧表里，藥效更顯。而前文已述麻黃能宣達腎陽，卻不能溫補腎陽，因此在麻黃與石菖蒲的基礎上適當輔以溫補腎陽藥以助三焦與腎陽氣化，使氣化之力更強，麻黃與石菖蒲的藥效得到更好的發揮。而肺熱郁結證陽熱偏盛，故一般不再配以溫補腎陽藥，多配以宣肺清肺藥以疏通陽氣?，F代醫學亦有研究證實麻黃中的麻黃堿可透過血腦屏障，興奮腦部中樞神經系統[17]，還可作用于膀胱和尿道的自主神經受體，增強排尿控制力[18]。石菖蒲揮發油和去油水煎液可以增加血腦屏障的通透性[19]，可促進患兒夜間覺醒[20]。

表1 麻黃治療小兒遺尿癥配伍藥物在各證型分布統計

4 生麻黃是興陽化氣的主力

在收集醫案中，有76.85%處方使用生麻黃，23.15%使用了炙麻黃。生麻黃使用劑量范圍為2～18 g，用量主要集中在5～6 g，平均使用劑量為6.39 g。且麻黃用量隨年齡增大而增加，3～5歲麻黃平均用量4.5 g，6～8歲平均用量5.32 g，8歲以上平均用量為7.7 g。

麻黃的興陽作用與其辛、溫的藥性有關，辛者能散、能行，是興陽作用的基礎，麻黃為“味之薄者”，李時珍曰“味之薄者，生升熟降”，因此生麻黃興陽作用更佳。而化氣亦是通過辛散以疏通陽氣所得，生麻黃辛散之力較之炙麻黃更強，故更能發揮其化氣之效。在藥理學方面，臨床常選用中樞興奮藥物刺激神經中樞治療小兒遺尿，常用藥物為麻黃素[7]。而麻黃興奮中樞神經系統的有效成分為生物堿[21]。麻黃經蜜炙后，生物堿類成分中，無論是麻黃堿與偽麻黃堿的含量還是麻黃總堿的含量均有所降低[22]。因此，生麻黃中興奮中樞神經系統的有效成分含量更高，所以臨床上多用生麻黃治療小兒遺尿癥。

俞景茂教授認為麻黃治療小兒遺尿癥能起到醒神、使睡眠變淺而不失眠的作用，但麻黃用量宜小，不超過6 g，常用量為2～3 g[23]。姜薪等[24]認為麻黃用量不宜過大，否則易導致亢奮、失眠等不良反應，用量一般取3～5 g。蔡希玲[25]認為麻黃用量可按患兒年齡大小酌情使用，3～5歲3 g、6～12歲6 g、12歲以上9 g。因臨床用量因人而異，故僅在此提供數據以作參考，不做結論。

5 小結

麻黃具有興陽化氣的功效，既可升發清陽，又可促進三焦與腎陽氣化，配伍石菖蒲可應用于各型小兒遺尿。其興陽化氣的功效雖未在課本與藥典中記載，卻可從其辛、溫之藥性看出，故臨床用藥不可過于拘泥書本，應多從藥性出發，方能舉一反三，取得更好的臨床療效。