脾主運化理論的演變

王啟航 陳萌

中醫藏象理論認為，脾有三大功能：脾主運化、脾統血、脾主升清，其中又以運化功能為核心，其內涵為：脾具有把飲食物化為精微，并將精微傳輸至全身的生理功能，即脾主管人體對飲食物的消化吸收[1]。而實際上，在中醫理論的奠基著作《黃帝內經》之中并無“脾主運化”之語。脾主運化的理論發展大致經歷了四個階段：(1)秦漢：脾者裨也，脾助胃氣。(2)漢唐：脾主消磨，磨而消之。(3)宋元：脾主運化，重脾輕胃。(4)明清：脾主運化，胃納脾運。隨著時代發展，脾功能逐步擴大并整合了消化系統的部分功能，脾與胃腸道的關系發生改變，脾之解剖學基礎也變得模糊不清。這些變化不僅反映了整個藏象理論的遷延，也深刻影響了臨床治法。

1 脾者裨也——秦漢

秦漢是中華文明的源頭，它不僅在物質文明和疆土領域上為后世打下了堅實的基礎，在精神文明方面也是如此。諸子百家經歷了相互抵制和爭辯再到相互吸收融合至秦漢終于形成了以“實用理性”為特征的系統論宇宙圖式，而中醫理論正是這種系統論的最高成就和典型形態[2]。它具有如下特點：(1)形氣相合，即不脫離物質探討功能。(2)系統論，即不拋開聯系談作用。以脾主運化理論為例，這一時期的運化理論，概括而言，即以胃為主導，以脾胃為核心的整個消化系統承擔人體對飲食物的消化和吸收功能。

《黃帝內經》中對此有豐富的論述，筆者概括為四個層面：(1)整個消化系統(脾與胃腸道)共同負責飲食物的消化和吸收，如在《素問·六節藏象論篇》中脾與“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱”共稱“倉廩之本”。《素問·經脈別論篇》則描述了飲入胃后臟腑配合將精氣散布全身的過程：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”(2)脾胃關系密切，共同構成消化系統的核心，在生理解剖上“脾與胃以膜相連”(《素問·太陰陽明論篇》)；在生理功能上“脾主為胃行其津液”(《素問·厥論篇》)，故脾胃共同主管飲食的消化吸收，如《素問·靈蘭秘典論篇》之言“脾胃者，倉糜之官，五味出焉”。(3)整個消化系統又以胃主導，故胃又稱“水谷之海，六府之大源也”(《素問·五藏別論篇》)。后世又有“胃家”一說，以胃代指整個胃腸道，如《傷寒論》中“陽明病，胃家實是也”說的是整個胃腸系統的實證；“胃中有燥屎五六枚”說的燥屎在腸道。(4)雖然消化吸收功能由系統承擔，但是落實到臨床仍然要回到具體的臟器之上探討治療。如《素問·太陰陽明論篇》之言：“太陰陽明為表里，脾胃脈也。生病而異者何也？岐伯對曰：陰陽異位，更逆更從，或從內或從外，所從不同，故病異名也。”雖然脾胃關系密切但是由于其功能不同發病各異，治療上也應區分清楚，此謂脾胃分治思想。

《難經》明確提出了脾助胃消化吸收飲食的解剖學基礎，如《難經》之言：“脾重二斤三兩，扁廣三寸，長五寸，有散膏半斤”。脾和散膏分別對應現代解剖學之脾臟和胰腺。現代醫學認為脾臟是一個富于血供的實質性臟器，脾的組織中有許多稱為“血竇”的結構，平時一部分血液滯留在血竇中，當人體失血時血竇收縮，將這部分血液釋放到外周以補充血容量，此為“脾裹血”。而胰腺則是消化系統的重要組成部分，但其無法獨立承擔消化功能，且與胃的關系極為密切。胰腺同時具有內外分泌功能，其外分泌液為各種消化酶，進入胃腸道中，發揮消化飲食的作用，為各個臟器提供能量，此即“溫五臟”之義也。其內分泌液則影響血糖濃度并進一步影響糖原的合成，即影響飲食物的吸收并影響人的食欲，此即“脾氣通于口，口和則知谷味矣。”

《釋名》之言“脾裨也，在胃下，脾助胃氣，主化水谷”[3]很好地概括了這一時期的運化理論。該書雖然成書于西漢，但其原為探求事物名源所著，且去古不遠，由此可見，“脾”字誕生之初，就是形容消化系統中一個輔助胃消化飲食的臟器[4]。綜上所述，筆者將這一階段的“脾主運化”理論特點概括為重胃輕脾。

2 脾主消磨——漢唐

漢末至唐，是中國的亂世，歷經三國、兩晉、南北朝之地方武裝割據，加之氣候變遷冷期來臨，瘟疫橫行，這種時代條件決定了此階段的中醫學重實踐而輕理論，方劑數量大為豐富，而較少有闡發理論的醫家著述，如《傷寒論》《肘后方》等著作均能反映這一特點。而此階段卻出現了脾功能的一大演進——脾主消磨。

脾主消磨理論最早見于《金匱要略》“脾傷不磨”[5]，它并非創見而是對原有理論的提煉和形象化，即將脾助腸胃消化飲食的功能形象化為“磨而消之”，這可能源于農業生產工具的發展(以水為動力的石磨即產生于晉)[6]。這一階段脾主消磨的理論特點仍然是重胃輕脾，生理狀態下脾要依附于胃發揮其消磨水谷的作用，病理狀態下脾胃相互影響。如《金匱要略·黃疸病》中，仲景認為黃疸病的核心病機是脾家濕熱波及血分(“脾色必黃，瘀熱以行”)，但是治療上兼顧胃家，如茵陳蒿湯及梔子大黃湯中用大黃和梔子。同時認為陽明病也可誘發黃疸如：“陽明病，脈遲者，食難用飽，飽則發煩頭眩，小便必難，此欲作谷疸。”張仲景提出的這一理論對學界影響巨大，至宋以前，后學多依此說。如隋朝《諸病源候論》：“胃為水谷之海，脾氣磨而消之。”[7]其后唐代之《外臺秘要》也有相同論述：“胃為水谷之海，主受盛飲食者也，脾氣磨而消之則能食。”[8]同時代的《千金翼方》載言“風入脾則脾不磨，腸鳴脅滿”[9]論述了外邪傷脾引起脾主磨的功能異常進而導致的消化不良。

而此時并非只有一種聲音，晉代王叔和提出了“脾主水谷”一說，且論述了脾虛可導致水谷不化，在其著作《脈經》之中有如下論述：“脾主水谷，其氣微弱，水谷不化，下痢不息。”[10]這種說法在其時并未受到重視，但確為現代脾主運化理論的萌芽。叔和是太醫令，醫權貴多，其時士族權貴階層多好“玄學”與“清談”，與當時的醫林風氣相去甚遠，這或許是叔和之說未受接納的原因之一。

3 脾主運化——宋元

宋是中醫理論的“爆發期”，大量現行的理論是首見于宋朝，諸如現代中醫所言之“理法方藥”的診治層次，完整的病因病機學說等都是在宋朝建立完備的。這恐怕與大量士族階層進入醫學行業以及宋朝理學的興盛有著密切的關系[11]，這直接導致了中醫藏象理論內核的演進，從重解剖重實踐到重功能重思辨，而從“脾主消磨”到“脾主運化”的演變就能反映這種變化。

宋代嚴用和的《嚴世濟生方》在現存的文獻中最早明確出現“脾主運化”的文字，其內涵也與現行的脾主運化的內涵基本相同：“蓋胃受水谷，脾主運化，生血生氣，以充四體者也。”[12]與脾主消磨對脾助胃消化飲食的具象化不同，脾主運化似乎脫離了解剖實體，它是飲食物在人體的消化過程中經歷的消化系統的功能之總和，是行而上之道，與之相對的胃家成為了單純的裝食物的“口袋”失去了消化吸收功能，是形而下之器。換言之，脾主運化整合替代了胃、大腸、小腸的消化吸收功能。故筆者將宋以后的脾主運化理論特點概括為重脾輕胃，以脾統胃。

不同于晉代叔和之言的反響平平，嚴用和的這一理論在學術界生根發芽，并影響了金元時期的脾胃理論。如張從正用“布化”來描述脾對胃中的飲食所化之精微輸布的作用，“布”與“運”同義，與脾主運化十分接近，他在《儒門事親》中寫到“食入胃，則脾為布化氣味，榮養五臟百骸”[13]。飲食物進入胃中，其后的消化與吸收功能皆屬于脾之布化；朱丹溪亦是對脾主運化的功能論述比較明確的一位醫家，其言：“脾土之陰受傷，轉運之官失職，胃雖受谷，不運化，故陽自升，陰自降，而成天地不交之痞。”[14]論述了脾運失司所致的痞證。

但也有醫家仍遵舊說，如張元素說：“脾者，土也，諫議之官，主意與智，消磨五谷”[15]。再如羅天益仍然強調胃在飲食消化吸收過程中的主要作用，認為脾只是輔助胃來消化水谷，其言“今寒濕之氣，內客于脾，故不能裨助胃氣，腐熟水谷”[16]論述了寒濕傷脾后脾不能助胃氣消化飲食。特別值得注意的是，李東垣作為重視脾胃理論的醫家，在其著作《脾胃論》中仍未言及脾主運化，對脾胃消化功能的認識還是強調脾為胃“磨”谷，胃中化生的精微可轉輸于脾，其言：“夫脾者，行胃津液，磨胃中之谷，主五味也”；又言：“蓋胃為水谷之海，飲食入胃，而精氣先輸脾歸肺”[17]。故筆者認為這一階段雖然出現了脾主運化的理論體系和重脾輕胃的理論傾向，但是脾主消磨仍然是宋金元時期的中醫的主流認識。

4 脾運胃納——明清

明代情況再一次發生了改變，對外貿易的繁榮促進了中西方科技文化的交流，1580年利瑪竇來華，拉開了歐洲醫學傳入中國的序幕。對于十六世紀末的明代醫家來說，他們可以接觸到大量的歐洲醫學知識，如《性學粗述》《泰西水法》中介紹的希波克拉底的四元素論，再如《主制群征》《泰西人身說概》帶來的傳承自古羅馬的西方解剖學[18]。值得注意的是，這些知識不同于現代醫學，它大量沿用古希臘、古羅馬的認知，偏重書面理論和哲學思辨，仍然處于傳統醫學的階段。因此不同于近代西醫傳入后對中醫造成的巨大沖擊，彼時的歐洲醫學僅僅是拓寬了明代醫家的視野，并使醫家著作呈現出理論的系統化趨勢。以王肯堂為例，作為利瑪竇的好友，王肯堂的著作中吸納了諸多西洋解剖學與外科法，但是他的本體論仍然是純中國式的，并且較之前人，更為系統[19]。

這種時代條件使明代成為中醫理論演變的又一個重要時期，其特征正是哲學思辨大量融入醫學，中醫理論系統化，其代表人物是張景岳。張景岳對陰陽五行作出完備的哲學描述，并以之詮釋了《黃帝內經》，提出了完整的以五行配五臟為生理系統核心的藏象理論體系和完備的臟腑辨證方法，其深刻影響延續至今。對于脾藏象，在其著作《類經》及《景岳全書》中對其運化功能進行了詳細的論述，并明確提出了脾運胃納的消化吸收模式，如“脾主運化，胃司受納”[20]，再如“胃司受納，脾司運化，一納一運，化生精氣”[21]，脾主運化至此成為了學界的主流。清代御醫黃元御、龔庭賢等人皆從此說，由于重視五行，重視中道，而脾之五行屬土正居五行之中，這又進一步導致了脾功能的擴大。新中國興辦中醫學高等教育，四版教材劃定了脾的三大功能，并以脾主運化為功能之核心[22]，往后的教材都依此說，而脾主消磨似乎無人再提。

5 結語

從脾主運化的演進過程上看，總體趨勢是脾消化功能的擴大，從“脾助胃”到“以脾統胃”。這種演進帶來了兩個層面的影響：其一是治療上，脾胃混治成為了主流，消化不良者，統以健脾胃之法治之，然用藥上是以辛甘溫為主，其治在脾。筆者認為治胃之法與治脾之法應當予以區分，即脾胃分治，脾主升而胃主降，其性不同，治中焦當各從脾胃之性。再如從《內經》之言“味過于苦，脾氣不濡，胃氣乃厚”，可見治胃不用辛溫而當用苦味藥。《神農本草經》之言“芩連厚腸胃”即為以苦味藥治胃之法。其實脾胃分治思想歷代名醫皆有示范，如仲景之旋覆代赭湯治心下痞硬噫氣不除，旋覆花軟堅降胃氣，代赭石重墜兼去胃中污穢，正是治胃之法。更有半夏瀉心湯治心下痞，半夏、黃芩、黃連健胃，而半夏、干姜健脾，是治胃之法而兼顧護脾運。再如東垣《脾胃論》中的補脾胃瀉陰火升陽湯，以辛甘化陽之藥補脾，并佐用芩連石膏以治胃，是治脾之法而兼顧胃之通降。此二者皆是脾胃同調之法但側重不同，且脾胃用藥各有法度，絕非脾胃混治。故葉天士總結仲景與東垣之心法：“納食主胃，運化主脾，脾宜升則健，胃宜降則和。太陰濕土，得陽始運，陽明燥土，得陰自安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤也。仲景急下存津，其治在胃，東垣大升陽氣，其治在脾。”[23]此思想應當予以挖掘。其二是對藏象理論本身的影響。何為中醫藏象？這一問題從西醫進入中國后一直持續引發討論。筆者認為，脫離解剖談功能是違背中醫形氣相合的基本思想的，故藏象理論必有其解剖學的臟器基礎。實際上大部分中醫學者也持有相同觀點，因為中醫的藏象功能本就與生理臟器功能息息相關，唯獨“脾”，現代認為其為免疫器官，而中醫卻把它看成消化系統。通過梳理“脾主運化”理論的演進，應該不難發現最初脾消化吸收飲食的功能是有其物質基礎的，即“脾主磨”的解剖學基礎在胰腺，而胰為脾之副臟，常以脾代稱，而脾的其他功能則由脾之本臟承擔，脾主升與脾統血的功能皆與免疫系統相關，尤以脾統血與脾本臟之免疫功能關系最為密切，故《內經》有“脾生血”“血生脾”之說，《難經》有“脾裹血”之說。從具有生理基礎的脾主磨到消化吸收功能總和的脾主運化，這種變化反映了整個中醫藏象理論的演進方向，從重實踐到重理論，從重解剖到重思辨，原本建立在臟腑、五體、經絡基礎上的中醫變成建立在陰陽五行基礎上的中醫。筆者不禁思索，脫離了實踐的理論是否能有效地指導臨床？哲學思辨下的中醫理論是否還能保持其自身的活力？