從醫(yī)案看趙輯庵“意法”治病的思路、方法及啟示

范曼琪 范嘉偉 方元芝 許能貴

趙輯庵(1877～1938)，名趙熙，自號遁仙，為清末民初醫(yī)家，尤善針灸，因療效顯著而聞名山西，被譽為“三晉名醫(yī)”。1912年北洋政府欲取消中醫(yī)，中醫(yī)事業(yè)備受摧殘。為使中醫(yī)不致湮滅，趙老編撰《針灸傳真》八卷，并在騎兵團長孫秉彝支持下，于1923年由山西代縣石印局出版。后續(xù)還完成了作品《夏屋山房筆記》，其中包括中醫(yī)經(jīng)典著作閱讀筆記、祖?zhèn)髅胤健⑼饪茊畏健⒏嗨幏降龋蛎駠陂g戰(zhàn)亂頻發(fā)，未及出版便毀于戰(zhàn)亂。其中關(guān)于針灸的《針灸要訣》《按摩十法》《針灸驗案》及《針灸經(jīng)穴圖表》四卷內(nèi)容經(jīng)其家人轉(zhuǎn)移得以保存，后由其長女趙玉青于1997年將四卷集為一冊命名為《針灸要訣與按摩十法》[1]并出版。筆者在研讀書中的按摩驗案時，對于其用意法治療疾病深受啟發(fā)，現(xiàn)將其治療思路、治療方法及所受啟發(fā)詳述如下。

1 趙輯庵之意法

“意法”是趙老所撰《按摩十法》中的一法，是根據(jù)《針灸大成·卷之五》中“以意通經(jīng)廣按摩”一語，結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗領(lǐng)悟而得。即醫(yī)者在治病之時，若審視病因為神志誤用而得，則在未行針刺、指針及循切法之前，先細察病人的喜怒哀樂，按照臟氣相勝之理，通過言語誘導(dǎo)等方式調(diào)理病人之神志，從而使得氣血流動通暢，即“以意通經(jīng)”之義也。其認為“意法”為治神之法，其感至靈至捷，而神氣通行如電力之速，故又曰“電行”。

趙輯庵老先生在治病過程中十分看重情志疏導(dǎo)，其將“治神篇”列為《針灸傳真治癥》的開篇，并強調(diào)治病首要是治神，正如《素問·寶命全形論篇》所說“故針有懸布天下者五……一曰治神……凡刺之真，必先治神”。而對于《內(nèi)經(jīng)》中“治神”二字，趙老將其理解為：“治”就醫(yī)者言，“神”就病者言，即是以醫(yī)者之治法，調(diào)病人之神志。趙老認為疾病可由飲食所傷、外感六邪侵襲、房勞不當(dāng)所得，亦有從神明誤用、五志失調(diào)而得，而人之神志誤用，最足以使得氣血流通失常，從而導(dǎo)致機體發(fā)病。

1.1 神志誤用直接傷及臟腑

《素問·宣明五氣篇》將人的精神活動分屬五臟而有“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志”之說[2]，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》亦有“人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐”之謂，可見情志活動由五臟精氣化生，即情志活動的產(chǎn)生以臟腑精氣為物質(zhì)基礎(chǔ)，倘若臟腑精氣受損，則情志活動也將受影響；反之，情志失調(diào)亦能損傷所主之臟。《靈樞·百病始生》言“喜怒不節(jié)則傷藏，藏傷則病起于陰也”[3]。情志不調(diào)可致病從內(nèi)生、五臟六腑受損，如《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》所言“肝……在志為怒，怒傷肝”“心……在志為喜，喜傷心”“脾……在志為思，思傷脾”“肺……在志為憂，憂傷肺”“腎……在志為恐，恐傷腎”。后世醫(yī)家對情志不調(diào)傷及臟腑亦有闡述，如陳無擇《三因極一病證方論·七氣敘論》言“神靜則寧，情動則亂，故有喜怒憂思悲恐驚七者不同，各隨其本臟所生所傷而為病”。朱丹溪也在《脈因證治·七情證》中論述了情志不攝而臟腑受損的各種癥狀表現(xiàn)。

1.2 神志誤用擾亂氣機

氣的運動稱為氣機，主要有升、降、出、入四種基本形式，氣以其運行不息而激發(fā)和調(diào)控機體的新陳代謝，推動人體的生命進程。臟腑之氣的運動變化，在情志活動產(chǎn)生中發(fā)揮著重要作用；而情志變化又會反過來影響臟腑之氣的運動，故情志致病所導(dǎo)致的基本變化亦能體現(xiàn)在氣的變化中，如《素問·舉痛論篇》云:“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下……思則氣結(jié)。”后代醫(yī)家張從正在《儒門事親·九氣感疾更相為治衍》中也論述了九氣導(dǎo)致心理疾病的具體臨床表現(xiàn)。趙老在歷觀《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于情志方面內(nèi)容論述后，認為人之神志誤用，最易使氣血運行失暢，因而喜怒哀樂不節(jié)，情志失調(diào)，則生百病，故治療情志病當(dāng)以“意法”。

2 趙輯庵運用意法治病的方式

通過閱讀趙老運用意法治病的驗案，筆者認為趙老所用意法即為情志治療法，并將其總結(jié)為情志相勝法、順情從意法、勸慰開導(dǎo)法3種。

2.1 情志相勝法

情志相勝法是根據(jù)情志的五行屬性以及五臟的分屬關(guān)系，通過五行生克制化規(guī)律來調(diào)整不良情緒所致的臟腑陰陽氣血失調(diào)的方法。心主神志，各種外界信號刺激人體后，心神會將內(nèi)臟精氣進行重新調(diào)整和分配，體內(nèi)臟腑精氣的分布狀態(tài)會隨著不同性質(zhì)的外界刺激而改變，并由此產(chǎn)生相應(yīng)的情感活動[4]。而五志分屬五臟，五志之間存在五行生克制化規(guī)律，《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》指出“怒傷肝，悲勝怒”“喜傷心，恐勝喜”“思傷脾，怒勝思”“憂傷肺，喜勝憂”“恐傷腎，思勝恐”，此即為情志相勝法的運用基礎(chǔ)。此法為醫(yī)者根據(jù)人的情志變化相互制約的理論，人為誘導(dǎo)出其“所不勝”的情志變化，用來控制、調(diào)節(jié)致病的情志，從而達到治愈疾病的目的。《醫(yī)方考·情志門》云“情志過極，非藥可愈，須以情勝”[5]。后世醫(yī)家張從正在其著作中也闡述了以情勝情之法：“悲可以治怒，以愴側(cè)苦楚之言感之……思可以治恐，以慮彼志此之言奪之”。趙老認為五臟有五志，則喜怒憂思恐，而五臟各有所勝，各有所制，深刻理解其意義，在辨證論治過程中，若審察病因為情志因素，合理運用情志相勝法來調(diào)整不良情緒所導(dǎo)致的臟腑氣血陰陽失調(diào)，便屬于“治神”的內(nèi)涵。趙老通常是在患者不知情情況下使用情志相勝法，其具體方法多樣，通過對患者病情辨證后靈活選擇使用。例如趙老治療人處于暴怒之下，氣上而血升、膽為之益張者，便會利用病人最傷心、最可悲的往事使其精氣并于肺，由怒生悲，悲極而淚下，而怒氣自消，即悲勝怒之義。而對于經(jīng)歷大傷心、大悲哀之事后，淚流不止而氣消神慘之人，便會讓其家屬向患者訴說一件大喜慶、大榮幸事，使得彼精氣并于心，由悲轉(zhuǎn)喜，氣宣而淚止，即喜勝悲之義。人體神志安然，精神內(nèi)守，則人不易患病；患病者精神狀態(tài)好否也將影響病勢的發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，情志相勝法治療核心就在于調(diào)神治神，使得氣血正常運行、臟腑功能正常發(fā)揮，機體生理回歸平和狀態(tài)。

2.2 順情從意法

順情從意法是利用欲求對情志的作用規(guī)律，順從患者意念，了解患者的身心需求并予以滿足，以化解其心理癥結(jié)的一種心理療法[6]。此法在《內(nèi)經(jīng)》及其他許多古代文獻均有論述，例如《素問·上古天真論篇》云“各從其欲，皆行所愿……任其服，樂其俗”。《素問·移精變氣論篇》云“治之極于一……閉戶塞牖，系之病者，數(shù)問其情，以從其意”。《靈樞·師傳》也指出“順者，非獨陰陽脈論氣之逆順也，百姓人民，皆欲順其志也。《圣濟總錄·治神》亦有“凡以形體之乖和，神先受之，則凡治病之術(shù)，不先致其所欲，正其所念，去其所惡，損其所恐，未有能愈者也”[7]。順情從欲法通過認真了解患者訴求，找到患者致病的根本原因，進而滿足其愿望，從而治愈其原有情志障礙，使其軀體化癥狀在精神因素影響下慢慢緩解。例如趙老治療一西關(guān)婦人王氏，因其丈夫到外地經(jīng)商，恰逢戰(zhàn)亂發(fā)生，該婦女思夫過度，脾氣郁結(jié)而得軟黃病，癥見面色發(fā)黃、身體困倦、納差三月余。趙老脈診時發(fā)現(xiàn)其脈沉而緩，兩關(guān)脈急，便用針瀉章門穴兩次，而未起效，突然領(lǐng)悟此即為世人所說的“相思病”，利用針灸、中藥治療只能暫開脾氣，病因不除不能有好效果，便想到一“治神”之法。讓其家屬以她丈夫的名義寫一封信告知此婦人他過幾天就會回家，該婦人接到信后，喜笑顏開，精神好轉(zhuǎn)，此時趙老再為其用針瀉兩章門穴、兩內(nèi)關(guān)穴，沒過幾日身體黃色漸漸消退，胃口大開。此醫(yī)案中病人因過于思念丈夫而得病，故趙老在審察病因后，采用順從病人意念、滿足病人要求的方法來化解病人的心理病因，此時再予以針刺，在神的調(diào)控下增強機體免疫功能以抵御疾病，激發(fā)自我修復(fù)能力，疾病遂得治愈。但運用此法，并非毫無原則的順從患者欲念，而是傾聽患者訴求后，綜合評估滿足患者訴求對其病情恢復(fù)的利弊、方法的可行性及安全性后，針對具體病情實施。

2.3 勸慰開導(dǎo)法

勸慰開導(dǎo)療法是在了解患者的具體病情，評估其心理狀態(tài)后，針對性采用語言交流方式進行心理疏導(dǎo)，從致病心因?qū)用婕m正其不良情緒的一種心理療法[7]。這需要醫(yī)者在治病過程中，用真誠關(guān)愛的情懷，耐心地與病人進行充分、到位的溝通與交流，向患者分析疾病的原因和戰(zhàn)勝疾病的辦法，用言語慢慢誘導(dǎo)啟發(fā)，消除其沉重的思想顧慮，使患者樹立和提高其戰(zhàn)勝疾病、爭取康復(fù)的信心。對此，《靈樞·師傳》作出論述：“人之情，莫不惡死而樂生，告之以其敗，語之以其善，導(dǎo)之以其所便，開之以其所苦”。“告”即為嚴(yán)肅地告訴患者疾病產(chǎn)生的原因、性質(zhì)和預(yù)后情況；“語”則為告訴患者，通過及時采取正確得當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施，積極樂觀地配合治療，有望戰(zhàn)勝疾病并恢復(fù)健康；“導(dǎo)”則為指導(dǎo)患者加強生活調(diào)攝，幫助其制定協(xié)同治療并促進身體康復(fù)的日常生活調(diào)養(yǎng)保健方法；“開”則為開導(dǎo)患者保持良好心態(tài)，幫助患者消除思想顧慮及心理上的創(chuàng)傷、痛苦和壓力。趙老在《按摩十法·按摩驗案》中記載了一個利用勸慰開導(dǎo)法治病的案例：趙老的家族侄子天福因腹邪誤用補法后，疾病越治越重，臥床不起而大生憂慮，進而成疑怯癥，癥見面黃肌瘦、身疲厭食，聞見較大聲響便驟然驚嚇；邀請趙老為他治病時，一直詢問治療能否有效，憂慮不已；趙老通過詳細詢問病史后，認為該患者病因膽氣虛而憂思不定，思則脾氣結(jié)，脾生化氣血功能不足而見面黃肌瘦，脾運化水谷功能不足而見身疲、厭食，進而膽氣更虛，疾病陷入惡性循環(huán)。故此病因神志誤用，當(dāng)治以壯膽氣，便告訴患者其脈絡(luò)氣色無一壞象，許諾他最多兩至三次針灸治療便可治愈，告訴患者不必害怕、憂慮。經(jīng)過這樣的言語開導(dǎo)，使得患者膽氣壯而憂思消，進而脾氣得開而恢復(fù)正常的生化及運化功能，僅用此法，患者治愈后未再發(fā)。由此可見，審察病因病機后，醫(yī)者適當(dāng)?shù)膭裎块_導(dǎo)，可增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，調(diào)動了患者機體強大的自我調(diào)控能力，有時不用一針一藥便治愈患者。趙老數(shù)十載臨床經(jīng)驗的積累，認為在診療過程中，除了針灸、推拿等外治法及藥物內(nèi)服之外，疏解患者致病心結(jié)能起到事半功倍之效。因而趙老在臨證治療時，十分重視患者情志疏導(dǎo)調(diào)節(jié)，使其心結(jié)得解，所用治法才可效若桴鼓，這與丹溪診治時重視患者的心理疏導(dǎo)有異曲同工之妙。朱丹溪的朋友載良在《丹溪心法·丹溪翁傳》中載丹溪臨證時，“以醫(yī)來見者，未嘗不以葆精毓神開其心……凡關(guān)于倫理者，尤諄諄教誨，使人奮迅感慨激厲之不暇”[8]。

3 趙輯庵運用意法治病的啟示

意法是趙老根據(jù)《針灸大成·卷之五》中“以意通經(jīng)廣按摩”一語，結(jié)合日常生活實踐及多年臨床經(jīng)驗而領(lǐng)悟得來的治神之法。其認為意者，以意通經(jīng)，調(diào)和五志是也。情志太過致病，或直接傷及臟腑，導(dǎo)致臟腑氣血陰陽失調(diào)；或擾亂氣機，氣機不暢進而導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)。故以意法治療神志誤用為病時，便是通過調(diào)和精神情志，使得氣機得暢，平衡臟腑氣血而治愈疾病。趙老在《針灸傳真·治神篇》便指出：“蓋人之精神氣血，互相為用，氣為神之使，神為氣之帥，神之所注，氣即至也”。并列舉了習(xí)拳藝之人的例子，當(dāng)他想用手打人時，便握拳而氣注于手，想用腳來踢人時，便抬起腳而氣注于足，可見意念，即是人的精神活動對于機體氣血運行的影響十分明顯。古人認為，氣不能自行，需有神來引領(lǐng)，故有“神氣”之說。《素問·針解篇》也指出：“必正其神，欲瞻病人目，制其神，令氣易行也”。此亦是趙老所說以意通經(jīng)之義。趙老在一生診治過程中，十分重視調(diào)和患者情志，運用意法治病的驗案不勝其數(shù)。其認為患者情志已定，再予以針刺、推拿或藥物治療，便能取得和之者若響，隨之者若影的治療效果。通過總結(jié)趙老重視“意法治神”的臨床經(jīng)驗，筆者得出以下啟示。

3.1 醫(yī)者意也，醫(yī)者應(yīng)知曉患者心中所言，從意治病

意在《說文解字》中為“志也。從心察言而知意也。從心從音”[9]。《靈樞·本神》曰“心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思……”。可見，意從心，人的精神、情志、思考、智慧都在意的功能范圍內(nèi)，而醫(yī)者意也，醫(yī)學(xué)行為的實際內(nèi)涵中始終包括精神、情緒、思慮等心理活動。《后漢書·方技列傳》中言“醫(yī)之為言意也。腠理至微，隨氣用巧，針石之間，毫芒即乖”[10]。故欲為上醫(yī)，需耐心聆聽患者癥狀傾訴，適當(dāng)引導(dǎo)，病情相關(guān)不可錯過；仔細觀察患者病候表現(xiàn)，皮毛腠理均不可忽略。察言觀色，從病人的表情、言語、動作中知曉患者心中意圖，從“意”出發(fā)而治病。趙老先生臨證時，必周察患者癥狀根本，周全考慮各種致病因素，若為精神不攝、情志不暢致病，則在用藥之前先用意，以“意法”去除根本病因，然后用藥而見速效。筆者認為，醫(yī)之為言意也，所以醫(yī)者臨證時，既要傾聽病人有聲之言了解表面軀體癥狀，也要細聽患者心中無聲之言曉得內(nèi)在精神、心理障礙；治療時，以醫(yī)者嚴(yán)謹之言告知患者疾病的原因、發(fā)展趨勢及轉(zhuǎn)歸情況，使得患者了解疾病，有心理情緒因素者，需用針對性言語解開患者心結(jié)，并用激勵之言鼓舞患者以積極樂觀的態(tài)度面對疾病。故醫(yī)者先知曉患者致病之意，再以意運量，臨機應(yīng)變，辨證論治，辨因論治，治病時意、針、藥結(jié)合，才可以更快速、更徹底地治愈病人，此亦為趙老先生“意法”治病的根本內(nèi)涵。

3.2 醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變，辨證論治應(yīng)強調(diào)社會心理因素

伴隨現(xiàn)代化社會出現(xiàn)的快節(jié)奏生活方式及高效率的生產(chǎn)方式，使人們的心理負荷不斷加大，身心處于高應(yīng)激狀態(tài)，因而，這種以軀體癥狀為主，且在疾病發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后和預(yù)防方面與心理、社會、環(huán)境等因素密切相關(guān)的“心身疾病”日益增多。當(dāng)前醫(yī)療模式正由單純生物模式轉(zhuǎn)向生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，同時心身醫(yī)學(xué)越來越得以重視及發(fā)展，推動醫(yī)者診療思維的改變：從綜合、整體觀點尋找疾病的原因，而非單純依賴生物學(xué)證據(jù)，突出了心理、社會、環(huán)境等因素對人的健康的影響。現(xiàn)如今大部分臨床醫(yī)師，一方面固守傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式的思維方式，一方面由于病人數(shù)量較多，問診時間有限，導(dǎo)致其在診療過程中只注意生物致病因素，將理化儀器的分析結(jié)果作為首位診斷依據(jù)，而忽略患者軀體癥狀背后所掩蓋的情緒心理障礙，治療時僅針對軀體癥狀，將治愈定義為實驗室檢查指標(biāo)的正常，這往往使患者錯失正確診斷和有效治療的機會。故《素問·著至教論篇》對醫(yī)者有以下要求：“……而道上知天文，下知地理，中知人事，可以長久”。所謂“中知人事”，《素問·疏五過論篇》便有具體內(nèi)容指出：“凡未診病者，必問嘗貴后賤……暴樂暴苦，始樂后苦……封君敗傷，及欲候王……離絕菀結(jié)，憂恐喜怒……皆受術(shù)不通，人事不明也”。同時還強調(diào)了診斷過程中忽略社會、心理因素導(dǎo)致的治病過失，認為“凡此五者，皆受術(shù)不通，人事不明也”。故臨床醫(yī)生在診治過程中，要認識到人的生命活動不可避免地受到周圍環(huán)境包括自然環(huán)境和社會環(huán)境的影響，在了解病人的喜怒哀樂、地位變遷、生活條件等人事情況后，結(jié)合疾病本身制定更完善的治療方案，才是新醫(yī)學(xué)模式下的辨證論治內(nèi)涵。

3.3 治病當(dāng)形神共治，且以“治神”為先

神為形之主，統(tǒng)領(lǐng)人體一切生命活動，人體臟腑功能的正常發(fā)揮、氣血的正常運行以及相互之間的協(xié)調(diào)平衡，均離不開神的統(tǒng)帥和主宰。此即《素問·靈蘭秘典論篇》所謂“主明則下安……主不明十二官危”，一項關(guān)于女大學(xué)生的實驗研究表明，負性情緒可使得分泌型免疫球蛋白A下降而減弱機體免疫功能[11]，可見負性精神心理意識不僅可以導(dǎo)致疾病，也是導(dǎo)致衰老虛弱的終極原因[12]。形為神之舍，人的思維敏捷、心情安和、心理健康均離不開形的支持和充養(yǎng)。《靈樞·平人絕谷》:“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居”。人體內(nèi)氣血調(diào)暢，臟腑之氣平和，功能得以正常發(fā)揮，才能使人之神明不受擾動。故神形相互為用，正常人體神安而形養(yǎng)，兩者協(xié)調(diào)平衡，患病時則神擾而形傷，故臨床治病時需形神共治。《靈樞·九針十二原》曰“粗守形，上守神”，“粗”與“上”不僅反映了治療技術(shù)的高低，更反映了治療疾病時不同的診療思路及治療層面。粗工只著眼于皮肉筋骨臟腑等形體出現(xiàn)的不適癥狀而“對癥下藥”，局限于治療“人的病”；上工則透過形體的各種不適窺察神機的異常，注重形體與神的統(tǒng)一，整體地調(diào)和“病的人”。《內(nèi)經(jīng)》十分注重調(diào)神、治神，書中條文論述處處可見，并同時論述到某些疾病治療效果不佳與不良精神活動之間的關(guān)系。如《素問·湯液醪醴論篇》曰“帝曰：形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也。帝曰：何謂神不使？岐伯曰：針石，道也。精神不進，志意不治，故病不可愈。今精壞神去，榮衛(wèi)不可復(fù)收。何者？嗜欲無窮，而憂患不止，精氣弛壞，榮泣衛(wèi)除，故神去之而病不愈也”。可見“神不使、神去”是疾病療效欠佳、預(yù)后差的根本原因。這告誡后世學(xué)者，治病之時，僅看到有形的臟腑組織損傷所出現(xiàn)的各種現(xiàn)象是不足的，患者形體的局部病變與全身的精、氣、神密切相關(guān)，故醫(yī)者更應(yīng)著眼于整個機體神的得失，通過調(diào)整患者的精、氣、神，將患者的心神力量轉(zhuǎn)化為其生理效應(yīng)，從而調(diào)動患者的主動祛病能力及自我修護能力，為治愈形體病變提供良好的基礎(chǔ)，這才是超越守形之粗，達到形神同治的精神內(nèi)涵。而醫(yī)者想要審察患者機體神的得失，就必須如《備急千金要方·大醫(yī)精誠》所言“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無欲無求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦”，即需要擁有一顆“感同身受的心”，寧心靜氣，專心致志，認真仔細傾聽患者的訴求，在知曉患者形體病痛的基礎(chǔ)上，充分了解患者的精神心理狀態(tài)，進而全面把握疾病的發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，最后達到神治和順而形治安泰的治療目標(biāo)。