從國家調(diào)控視角看慢性疾病管理全面實(shí)施的困境與對策分析

劉永民

湖南醫(yī)藥學(xué)院，湖南懷化 418000

健康是人民全面發(fā)展的基本要求，也是經(jīng)濟(jì)發(fā)展的基本條件，更是全面建成小康社會、基本實(shí)現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化的重要基礎(chǔ)。《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》明確提出，健康優(yōu)先，把健康擺在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略地位。目前，影響人民健康的主要問題是慢性疾病，主要包括心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、慢性腎病、口腔疾病，以及骨骼和神經(jīng)系統(tǒng)疾病等。

慢性疾病具有起病隱匿、病因復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作、難痊愈等特點(diǎn)，如果管理不規(guī)范，不但患者的生活質(zhì)量會明顯降低，而且會因嚴(yán)重的并發(fā)癥而致殘或死亡。因此，慢性疾病預(yù)防和科學(xué)規(guī)范管理尤為重要。由于慢性疾病防治與管理不足，我國慢性疾病呈現(xiàn)高患病率、高死亡率、高致殘率和低知曉率、低治療率、低控制率的特點(diǎn)。2015年中國疾病預(yù)防控制數(shù)據(jù)顯示，慢性疾病導(dǎo)致的死亡人數(shù)已占到全國總死亡人數(shù)的86.6%，導(dǎo)致疾病負(fù)擔(dān)占總疾病負(fù)擔(dān)的70%左右[1]；昆山市調(diào)查了18～69歲的8529名常住居民顯示，糖尿病知曉率、服藥率、控制率及服藥控制率數(shù)據(jù)加權(quán)后分別為41.84%（350/722）、32.17%（266/722）、16.01%（270/722） 和 32.63%（73/266）[2]；高血壓和糖尿病規(guī)范管理率為50.0%，總體癌癥5年生存率為30.9%，國家慢性疾病綜合防控示范區(qū)覆蓋率僅有9.3%[3]。近年來，有多項(xiàng)關(guān)于慢性疾病管理和家庭與社區(qū)照護(hù)的研究，如高血壓[4-5]、癌癥[6]、慢性阻塞性肺疾病（COPD）[7]、糖尿病[8-9]、眼科慢性疾病[10]、高脂血癥、慢性支氣管炎[11]等的管理，都取得了良好的效果，但這些慢性疾病管理模式都僅限于個(gè)別醫(yī)院或社區(qū)的實(shí)施，未能全面推廣與實(shí)施。

1 慢性疾病管理全面實(shí)施面臨的困境

1.1 管理方面

慢性疾病管理系統(tǒng)不完善，醫(yī)院管理與社區(qū)和家庭管理出現(xiàn)脫節(jié)，只重視住院期間的管理和出院時(shí)的健康教育，基層慢性疾病管理不規(guī)范[12]，社區(qū)與家庭的管理水平偏低[13]，使患者出院后在社區(qū)與家庭中的管理不到位或缺失，患者出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或殘疾。健康管理制度不健全，生活基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)不完善，使慢性疾病預(yù)防和早期干預(yù)措施不到位。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置不合理和高等教育專業(yè)設(shè)置不完善，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心專業(yè)人才缺乏、醫(yī)療水平偏低、服務(wù)能力有限，高學(xué)歷、高資歷的醫(yī)學(xué)專業(yè)人才大部分集中在條件優(yōu)越的省市級醫(yī)院，社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏專業(yè)技術(shù)強(qiáng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的慢性疾病管理人員，使患者不信任基層衛(wèi)生保健人員和不愿意選擇在基層衛(wèi)生院就診，導(dǎo)致鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門庭冷落而省市級醫(yī)院人滿為患，而慢性疾病防治與管理的重要關(guān)口在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和家庭，并非省市級醫(yī)院。

1.2 技術(shù)方面

綜合管理平臺和監(jiān)督管理技術(shù)的缺乏導(dǎo)致慢性疾病管理過程不均衡和碎片化，慢性疾病患者的詳細(xì)健康資料在各個(gè)醫(yī)院與社區(qū)之間不能共享和銜接，使慢性疾病管理缺乏系統(tǒng)性、高效性與準(zhǔn)確性。“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性疾病管理技術(shù)改善了高血壓與糖尿病的控制效果，但“互聯(lián)網(wǎng)+”慢性疾病管理技術(shù)在各地區(qū)發(fā)展不均衡，患者利用率較低[14]；醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理慢性疾病可運(yùn)用的信息網(wǎng)絡(luò)平臺不完善[15]；遠(yuǎn)程家庭健康監(jiān)測、醫(yī)患溝通、健康干預(yù)、患者隨訪、健康咨詢服務(wù)平臺未完全建立和普遍實(shí)施[16]；準(zhǔn)確預(yù)測慢性疾病進(jìn)展的預(yù)測模型需要探索與構(gòu)建[17]，慢性疾病老年人上門健康教育服務(wù)需求和照護(hù)者知識指導(dǎo)需求需要得到滿足[18]，系統(tǒng)化專科支持路徑和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評估系統(tǒng)需要完善[19]。

2 慢性疾病管理全面實(shí)施的對策

2.1 政策傾斜：改變醫(yī)院管理機(jī)制與醫(yī)療保險(xiǎn)制度

2.1.1 改變醫(yī)院管理機(jī)制 在國家政策與管理機(jī)制的傾斜下，改變現(xiàn)行的醫(yī)院管理機(jī)制，確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社區(qū)具備一定專業(yè)技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的慢性疾病管理人員，并通過政策調(diào)控確保高學(xué)歷、高資歷醫(yī)務(wù)人員自愿到鄉(xiāng)鎮(zhèn)或社區(qū)工作。采取市級醫(yī)院、縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院三級聯(lián)體管理制，即一個(gè)省市級醫(yī)院與其下面多個(gè)縣級醫(yī)院聯(lián)體、每個(gè)縣級醫(yī)院再與其下面多個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聯(lián)體，保證每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級醫(yī)院與省市級醫(yī)院均衡合理的聯(lián)系在一起，實(shí)行統(tǒng)一管理和協(xié)同診療。醫(yī)務(wù)人員只定科室與專業(yè)方向、不定醫(yī)院，實(shí)行三級輪崗工作制，即市、縣、鄉(xiāng)或社區(qū)三級醫(yī)院終身定期輪流換崗，以保證農(nóng)村與城市醫(yī)療資源的均衡。在績效考核上，對醫(yī)院的考評不能只評價(jià)某個(gè)醫(yī)院的情況，而是評價(jià)該三級聯(lián)體內(nèi)所有衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的總體情況，重點(diǎn)是評價(jià)該三聯(lián)體所管轄區(qū)域居民的身體健康改善情況，尤其是基層居民健康狀況。在政策上，要從醫(yī)務(wù)人員晉升職稱和薪資待遇增長方面出臺相應(yīng)制度，保證三級輪流換崗順利實(shí)施。三級聯(lián)體管理制實(shí)施后，患者就診實(shí)施基層初診、逐級轉(zhuǎn)診和協(xié)同管理的方式，患者的健康檔案和病歷資料在三級聯(lián)體內(nèi)能夠隨時(shí)查閱和有效銜接。

2.1.2 完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度 在國家政策引導(dǎo)下，完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度。目前的醫(yī)療保險(xiǎn)制度重治輕防，大部分醫(yī)療保險(xiǎn)都是針對重大疾病和重大傷害產(chǎn)生的治療費(fèi)用進(jìn)行賠償，很少關(guān)注疾病的預(yù)防和意外傷害的防范。對于目前影響人類健康最嚴(yán)重的慢性疾病來說，預(yù)防和患病后的健康管理極為重要，所以，在現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，讓投保內(nèi)容前移，針對健康意識的養(yǎng)成、疾病危險(xiǎn)因素的控制、健康行為的堅(jiān)持等設(shè)置保險(xiǎn)項(xiàng)目，如適當(dāng)運(yùn)動、合理飲食、定期體檢、控制吸煙、限制飲酒、體重控制、血脂控制、血糖控制等。個(gè)體在繳納一定的保險(xiǎn)資金后，鼓勵個(gè)體定期體檢，如果個(gè)體按規(guī)定時(shí)間定期體檢則保險(xiǎn)生效，如果個(gè)體沒有按規(guī)定時(shí)間定期體檢則保險(xiǎn)無效。也可以定期監(jiān)測某種患病因素，如運(yùn)動情況，如果個(gè)體運(yùn)動頻率和運(yùn)動強(qiáng)度在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)達(dá)到某種保險(xiǎn)設(shè)置的標(biāo)準(zhǔn)則保險(xiǎn)生效，如果沒達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)則不生效。這樣做的目的是為了增強(qiáng)個(gè)體的健康意識和強(qiáng)化健康行為，從而有效預(yù)防慢性疾病，減少不必要的醫(yī)療支出，節(jié)約醫(yī)療資源。

2.2 技術(shù)支持：建立健康檔案與信息共享平臺

2.2.1 健康檔案與信息共享平臺的基本內(nèi)容 依靠國家大數(shù)據(jù)中心，從國家層面建立全國通用的健康檔案與信息共享平臺。為每位居民建立一份電子健康檔案，電子健康檔案從出生時(shí)建立，連續(xù)收錄從出生前的孕期檢查到死亡時(shí)所有詳細(xì)的健康信息。電子健康檔案內(nèi)的信息除了個(gè)體的每次疾病診治經(jīng)過和體檢的詳細(xì)內(nèi)容外，還包括由社區(qū)和家庭醫(yī)務(wù)人員定期評估和收集錄入的生活環(huán)境、日常飲食與營養(yǎng)、睡眠與休息、活動與運(yùn)動、壓力與心理狀態(tài)等情況。電子健康檔案內(nèi)的信息對外保密，僅限于醫(yī)院、社區(qū)，還包括家庭醫(yī)生和護(hù)士在內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員使用，需在居民本人刷卡授權(quán)的情況下登陸平臺進(jìn)行健康信息的查閱和錄入，居民本人僅有查閱權(quán)，沒有信息錄入與更改權(quán)。

2.2.2 健康檔案與信息共享平臺的功能 健康檔案與信息共享平臺具有多方面的功能，一是為個(gè)體健康狀況監(jiān)測提供依據(jù)，可以預(yù)測某些疾病，醫(yī)務(wù)人員可以有針對性地提醒個(gè)體注重調(diào)節(jié)生活的某些方面，從而預(yù)防某些疾病的發(fā)生；二是為個(gè)體就診時(shí)醫(yī)務(wù)人員獲取其以往健康與疾病的詳細(xì)信息提供便利，不但減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量，也提高了信息的時(shí)效性和準(zhǔn)確性；三是為健康與疾病科研人員提供可靠數(shù)據(jù)，通過對相關(guān)數(shù)據(jù)的整理與分析，查找病因和制訂疾病防治策略；四是為國家衛(wèi)生管理部門獲取相關(guān)信息提供支持，方便衛(wèi)生管理部門對健康狀況進(jìn)行調(diào)查和分析，制定科學(xué)的衛(wèi)生管理措施。

2.3 教育改革：培養(yǎng)慢性疾病防治與管理專業(yè)人才

我國慢性疾病管理全面實(shí)施未能順利進(jìn)行的重要原因是缺乏慢性疾病管理相關(guān)專業(yè)人才。無論是省市級大醫(yī)院還是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)醫(yī)院，都嚴(yán)重缺乏慢性疾病管理相關(guān)專業(yè)人才，省市級大醫(yī)院由于醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷高、參加繼續(xù)教育機(jī)會多、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富等，擁有部分慢性疾病管理專業(yè)人員；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)醫(yī)院慢性疾病管理專業(yè)人員幾乎為零。目前，尚未發(fā)現(xiàn)國內(nèi)有開設(shè)慢性疾病防治與管理相關(guān)專業(yè)的高等院校，有院校開設(shè)有社區(qū)護(hù)理和老年護(hù)理專業(yè)，但社區(qū)護(hù)理和老年護(hù)理與慢性疾病防治和管理在專業(yè)特點(diǎn)上存在一定差別，不能完全滿足當(dāng)前慢性疾病防治與管理的需求。所以，從國家政策制定到高校專業(yè)設(shè)置，鼓勵順應(yīng)社會發(fā)展和人民健康需求而開設(shè)慢性疾病相關(guān)專業(yè)，為國家培養(yǎng)慢性疾病防治與管理的專業(yè)人才。

2.4 政府監(jiān)督：防治并重與預(yù)防為主

慢性疾病管理是一項(xiàng)艱巨的工程，需要政府部門長期進(jìn)行監(jiān)督和考核。經(jīng)濟(jì)發(fā)展最基本的要素是健康的人，慢性疾病不但使人喪失勞動能力，還會給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和照護(hù)壓力，嚴(yán)重影響經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和社會的進(jìn)步。國家應(yīng)從經(jīng)濟(jì)發(fā)展角度對政府關(guān)于慢性疾病的防治工作進(jìn)行考評，督促政府對慢性疾病進(jìn)行預(yù)防干預(yù)和制度約束，如生活基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、食品安全、吸煙控制率、健身設(shè)施覆蓋率、定期體檢依從性、慢性疾病并發(fā)癥發(fā)生率等。政府監(jiān)督的目的主要在于增強(qiáng)居民健康意識和改變傳統(tǒng)“有病才治”的觀念，使其養(yǎng)成時(shí)刻關(guān)注自身健康和處處預(yù)防疾病的習(xí)慣。

3 討論

我國慢性疾病防治管理工作起步較晚，始于20世紀(jì)五十年代，慢性疾病治療、預(yù)防、護(hù)理和管理方面并不完善。2018年南昌市疾病預(yù)防控制系統(tǒng)對10家中國疾病預(yù)防控制中心（CDC）慢性疾病預(yù)防控制能力現(xiàn)況調(diào)查顯示，只有40.0%的機(jī)構(gòu)對轄區(qū)慢性疾病的應(yīng)對情況開展定期評估，30.0%的CDC開展了身體活動、飲酒、超重或肥胖、血脂監(jiān)測[20]。國外發(fā)達(dá)國家的健康管理起步較早，各方面比較完善。美國是最早實(shí)行健康管理的國家，將健康服務(wù)的付費(fèi)和提供合二為一，提高參保人員的健康水平，平均每10個(gè)人就有7個(gè)人享有健康管理服務(wù)；英國的健康管理模式是以國家為核心的運(yùn)營機(jī)構(gòu)建立健康保障系統(tǒng)；日本通過健全的法律制度確保健康管理的順利發(fā)展[21]。

我國慢性疾病的防治與管理還沒有形成從國家到政府、再到醫(yī)院和社區(qū)統(tǒng)一、規(guī)范的管理模式。已有的各種慢性疾病管理模式都是研究者根據(jù)自己所在醫(yī)院和社區(qū)的特點(diǎn)小規(guī)模實(shí)驗(yàn)性展開的，急需由點(diǎn)到面的突破[22]，國家需要在政策、專業(yè)技術(shù)人員、服務(wù)平臺和監(jiān)督管理技等方面給予大力支持。因此，從國家層面進(jìn)行管理體制改革和制度構(gòu)建，不但有利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和全民健康水平的提升，更有利于“健康中國”奮斗目標(biāo)的順利實(shí)現(xiàn)。