基于中醫理論探索六位一體緊密型醫聯體建設思路

李 婧 柏燕軍▲ 劉龍濤 徐鳳芹

1.中國中醫科學院西苑醫院醫務處，北京 100091；2.中國中醫科學院西苑醫院人事處，北京 100091；3.中國中醫科學院西苑醫院院辦，北京 100091

20世紀80年代哈爾濱醫科大學第一醫院聯合體成立[1]，自此，我國的醫聯體逐步發展起來，各地區醫聯體建設發展更加合理，地區以及部門間結合更加緊密。充分發揮大醫院在技術上的領頭作用的同時，挖掘地區醫院特別是中小醫院在床位、設備上的潛力，通過醫聯體來帶動基層醫院全面發展。

1 我國開展醫聯體的現狀

醫聯體自誕生到如今，醫聯體的體系發展越發趨于國際化，隨之而來的是我國優質醫療資源的需求日益凸顯，急切需進行分級診療。在此背景下，醫聯體展現出了其在醫院改革中的優勢[2]。在“健康中國”的大背景下，醫聯體已經成為解決醫療資源分配、分級診療不可忽視的主要手段，在保障患者對醫療資源的需求中扮演著不可或缺的關鍵角色。在2017年我國下發的有關推進醫聯體建設的文件中，國務院指出“要進一步實施分級診療，同時要逐步完善醫聯體的建設”。2019年，國家衛生健康委員會、國家中醫藥管理局發布了《關于開展城市醫療聯合體建設試點工作的通知》。截至2018年底，全國共建設醫療體、醫共體3129個，在實踐中逐漸創建了4類常見的模式。第1種醫療集團模式、第2種縣域醫療共同體模式、第3種專科聯盟、第4種遠程醫療協作網。醫聯體的發展形式多樣，但大致可以分為緊密型和松散型兩類。

緊密型醫聯體不只限于技術合作、信息支持共享等，廣泛意義上是通過縱向或橫向醫療資源整合形成的醫療機構聯合組織，提升醫療服務體系的整體效能。醫療體實施的分級診療通道是以分級診療體系為核心、法人治理結構為基礎、醫保支付方式為紐帶、信息共享技術為平臺，做到分工明確，極大程度地滿足人民群眾的健康需求。與此同時，還能將利益、責任和發展作為共同的目標。

國內的緊密型醫聯體到現在為止已經獲得了階段性成果。但在實際過程中，還是發生了一些醫聯體“叫好不叫座”的情況，分級以及雙向兩種類型的轉診還需持續努力，醫聯體內存在“聯而不動，動而乏力”的問題[3]。（1）缺乏系統的量身定制的管理架構。目前各地在醫聯體建設以及運行模式上，需要對醫聯體之間有規范的管理協作約定，建立一個共同的積極互動、有章可循的規章制度，明確這個聯合體今后的發展目標和未來方向，尤其是涉及醫療效益方面。（2）基層接不住、資源匱乏，在醫聯體中屬于薄弱環節，容易形成接不住的問題，特別是醫療人才缺乏，隊伍的穩定性也較差[4]。（3）資源共享機制不健全。目前，多數醫聯體內部的整合重點集中在服務領域，專家到基層機構進行問診、健康知識普及等。但醫聯體內人財物管理資源并沒有真正的達成整合狀態，共享效果并不理想。

2 北京地區緊密型醫聯體建設的情況

2.1 政府指導下的行政監管欠薄弱

醫聯體應屬于政府部門的頂層設計，并非市場調節所出現的，而醫聯體內部“重業務、弱管理”的情況，讓構建的醫聯體核心單位難調動下級醫療機構，使大部分醫聯體大都停留在生產的技術指導層面[5]。

2.2 醫保支付、藥品目錄以及多點執業不協同

（1）北京地區一些松散型醫聯體中，使用總額預付的醫保支付手段，假設醫保報銷的數目使用完全，超支部分就需要醫院對其進行支付，這就很容易出現該成員之間相互推脫責任的情況。（2）醫生多點執業配套政策缺位。相關政策并未對醫生自由執業作出明確規定，無法保證分級診療服務質量。（3）此外，藥品目錄不統一，增加患者取藥難度。

2.3 上下聯動機制不完善

主要表現在各級醫療機構對疑難危重癥、常見病、多發病的定義并不明確，分級診療的制約能力不夠，導致每一個級別的醫療機構還是使用松散型醫聯體診療方式，醫療舉動區別化不顯著。與此同時，醫聯體內雙向轉診比較片面，標準欠完善，在一定程度上制約了分級診療的效果[6]。醫聯體內部大多可完成危重癥患者向上轉診，而向下轉診比例依然少。

2.4 醫聯體各成員單位之間的權責分配不明

由于權責分配不明，導致醫聯體的建設存在松散的情況。一方面，醫療機構間的財政以及行政的劃分目前尚不明確，各機構之間隸屬關系混亂，進而造成醫聯體成員在資源、利益、管理等方面產生沖突。另一方面，目前國家政策尚在試驗和完善中，因此對于醫聯體內部以及外部的財政、資源等利益的補償缺乏政策支持。

2.5 醫療數據共享平臺不健全

由于互聯網信息數據的不斷進步，醫療科技機構的數據化建設逐漸的完善，但各級醫院之間的數據系統龐大，各信息系統互不兼容，無法達到各醫院診療數據互聯互通，目前存在“信息孤島”現象，患者在轉診階段容易發現信息空檔的情況，減少了服務率[7]。醫療數據平臺缺少合理監督管理的情況下，容易發生患者數據泄露、數據體系崩潰等情況，給患者及醫院帶來不必要的損失。

2.6 基層缺乏技術支撐

醫聯體建設的主要作用之一是為了解決基層與三級醫院之間資源不平衡的問題，資源主要包括人力資源以及設備資源。當前，以人力為主的專家出診成為眾多醫聯體推廣的主要手段，而作為醫聯體建設的基建資源卻沒有實現資源整合。以北京朝陽區作為案例，該區域的區衛生中心的床位只有500張左右，每天常住人口社區床數目達到0.14張，無法滿足轉診回歸社區的需求，且醫務人員中大專及以下學歷達到了66.17%。初級職稱職工所占的比例達到了73.33%，整體醫生資源技術水平不高，造成分級診療難以發揮其作用[8]。

3 中醫辨證思維促進緊密型醫聯體建設

使用中醫整體方式，形成“管理理念一體、運營方式一體、醫科教一體、人財物為一體、績效方案一體和信息化一體”的“六位一體”管理運行模式，推進緊密型醫聯體建設。

3.1 提壺揭蓋——規范政府頂層設計

政府應推進創新緊密型醫聯體管理和運行機制，建立合理的醫聯體責任和利益平衡機制，改革醫療機構的分級管理機制，重構緊密型醫聯體服務體系，加強基層衛生人才的培養以及對全科醫生扶持的政策傾斜。靈活實施行政管理，使得各個醫療機構能夠有效進行醫療互聯，通過政策支持促進醫院之間的合作，尤其是在管理、資源、制度設定等方面給出可行的建議和支持[9]。在醫聯體中確立統一的服務、質量、數據化以及績效考核標準制度。協調各級衛生主管部門，促進醫聯體成員單位間的利益共享風險分擔、業務共創、機制轉變。

3.2 通調水道——加速政府職能的轉變

通過政策支持加強醫院之間的互聯，將醫院間業務往來進行優化，依托政策作為引領，鼓勵中青年醫師到下級醫療機構或相關醫療機構多點進行執業[10]。對于緊密型醫聯體內的院內制劑、調配、購銷應給予政策支持。同時也要強化衛生計生行政部門以及醫療機構按照法律規定對執業進行相應的監管，增加行業自律行為以及社會監督行為，確保醫療安全[11]。

3.3 因地制宜——改革醫保支付模式，引導患者合理就醫

要保障分級整療制度的落實，就必須進行醫保支付模式改革。要增強患者分級診療的意識，引導患者合理就醫。依據目前所使用的醫保總額預付體制，各地辨證實施，研究按人頭付費、病種付費標準，醫聯體打包付費以及基層醫療機構即時結算等支付手段，進而增加相關資金應用情況。打破緊醫聯體內不同醫院的醫保支付費用區別，使報銷標準得到統一，實現醫聯體綠色健康發展。

3.4 整體觀念——統籌規劃考核及激勵機制

緊密型醫聯體在我國的發展還處于摸索階段，其關鍵在于人、財、物統籌管理。增強對醫院的考測評以及激勵體制，充分掌握各成員醫院功能、規模、技術、診療能力、人才評定等情況，明確定位各醫院職責，發揮三級醫院核心引領作用，促進醫聯體內部工作的良好運轉[12]。同時還需要增加考核評價結果在實際中的運用，將這一結果作為人事任免、評優評先的主要參考變準，將績效、晉升等進行關聯起來，更改突出發揮其激勵效應。平衡利益訴求，兼顧公平以及效率，謀求各醫院收益的最大化[13]。

3.5 陰平陽秘——強化內部資源共享

為解決緊密型醫聯體內部資源發展失衡，特別是當出現醫務人員質量低、醫療設備差的情況，緊密型醫聯體的主要牽頭醫院須依據實際情況及時提供一體化的醫聯體分診通道服務，比如建設醫學影像中心、配藥中心，下派優質醫療資源、專家醫生，對基層醫院進行業務支持和指導，實現醫療資源的下沉和共享[14]。

3.6 坐守中焦——構建醫聯體信息服務大平臺

通過醫聯體信息服務平臺的建設，推動醫療資源的共享，具體而言，可以通過對診斷信息、病例等實施信息化，對患者的情況構建檔案數據庫[15]。此外，還可以通過互聯網進行醫療遠程培訓，為醫聯體的建設搭建信息平臺。通過醫聯體信息服務平臺，讓大醫院的資源和信息能夠分享到基層醫院，實現地區和部門之間的資源共建共享，打破醫療孤島，實現醫療資源和醫療服務的下沉以及共享。

綜上所述，緊密型醫聯體作為分級診療實施的重要抓手，目前建設雖已取得不錯成績，但也面臨著新的挑戰，需要有關部門統籌設計。市場機制的加入、制度的完善，才能滿足患者對醫療健康日益增長的實際需求。堅信通過協作共建、不斷創新，化繁為簡、尋求共性，真正實現醫聯體建設的“異病同治”，發揮其在基層價值的最大化。