從美國醫院的急救速度觀住院醫師的培養

毛敏,王莉,潘印

(1.南方醫科大學珠江醫院臨床技能中心,廣東 廣州510280;2.臺州市中心醫院/臺州學院附屬醫院科教科;3.腫瘤外科,浙江 臺州318000)

我國的住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)是培養知識全面、基礎扎實、素質較高的醫學人才隊伍,是實現大健康戰略的重要基石。從最初的分散培訓到全國統一的培訓體系探索,面臨培訓標準不一、分層分級培訓薄弱、培訓機制尚不健全等多方面挑戰。美國住院醫師培訓體系經歷了百余年發展,其培訓的方式、形式及分層分級能力考核都較為系統與成熟,在某些方面可為我國的住院醫師規范化培訓提供借鑒。

美國著名醫學學府——匹茲堡醫學中心(University of Pittsburgh Medical Center,UPMC)由長老會醫院于1893年建立,經過100 多年的發展,建成了醫學院、長老會醫院、Magee 婦女醫院、眼與耳研究所、兒童醫院為一體的綜合健康管理中心,其最具特色的專科是創傷中心和移植中心,長老會醫院以急救、創傷、重癥醫學成為賓夕法尼亞州、俄亥俄州、西弗吉尼亞州最著名的專科醫院,也是美國急救體系建立的最早期的醫院之一。

1 UPMC 的急救速度

急救系統的完整規劃和實施,包含緊急現場處理、院前急救到院內救治的整個過程。急救速度和效率影響著整體的死亡率,所以人員配備齊全、不同專業合作團隊訓練有素、硬件設施完備及分布合理、流程與綠色通道暢通無阻至關重要。以下是長老會醫院急診科常見的場景:接線處收到一位車禍致傷患者的院前急救信息,院前急救人員須15 min 后到達一樓的急診搶救室。此信息通過BB 機發送至急診大樓所有醫務人員,當次值班的搶救小組收到信息須在患者抵達前5～10 min 到達急救室,小組成員及各項設備準備就位,等待院前急救人員到達。當院前急救人員與搶救小組完成患者及院前搶救資料交接后,搶救小組成員在5 min 內分工完成問診、檢查、化驗、X 線或超聲檢查等工作并做出初步評估,整個搶救流程銜接緊密、有條不紊。若有需要行CT 或轉運等處置,可在離搶救室10 m 處的CT 室做進一步檢查,或經直達專用急救電梯送入手術室或病房。

2 美國的門診預約制度

醫療市場的需求、患者的病情嚴重程度和數量是資源利用的影響因素。病情嚴重程度和患者數量的增加,勢必需要更多的人力和財力資源以確保患者得到最佳的救治。美國的門診在醫療保險制度支持下實行預約制,基本每位有醫療保險的患者都有家庭醫師,普通疾病家庭醫師便可處理。當家庭醫師認為患者需要接受相關專科治療時,會幫助患者預約相關的專科醫師進行會診。當然,根據醫療保險的不同,很多患者也可直接預約專科醫師,但大部分患者都經過家庭醫師預約轉診,因為家庭醫師比患者更了解某家醫院專科和專科醫師的真實水平。UPMC 的絕大部分專科患者都經過轉診預約而來。美國的門診預約時間很長,某些專科可能長達1～2 個月,這是由于醫師的患者過度飽和,醫師的數量嚴重不足,很多醫師經過近七八年的行醫后不再也不能繼續接收新患者。1952年,Bailey[1],Lindley[2]和Welch[3]等對門診預約體系進行闡述,門診預約系統在有限的醫療資源下如何更好地管理,減少醫師與患者的不對等時間,并調節整個臨床需求容量。這樣的體系完全獨立于急診,避免了不是急診的患者占用急救資源,從而保證急救通道順暢,這種門診與急診分開的體制運行了幾十年,至少在美國目前的國情下仍然行之有效,確有其深層次的合理性。目前,我國門診已陸續推行預約掛號及自動化排號系統,社區醫院及區域性分級診療、轉診試點及推廣,逐步深化醫療改革,實現資源的有效利用。

3 急診住院醫師培訓與急診室

急診住院醫師培訓有嚴格的規范體系。自1970年辛辛那提大學的Bruce janiak 作為首位經過急診科住院醫師培訓的急診醫師,急診醫學的培訓體系就被提上議程。1981年成立的美國畢業后醫學教育認證委員會(Accreditation Council for Graduate Medical Education,ACGME),屬于私立非營利機構,對全美的住院醫師培訓項目進行評估和認證。1982年,急診住院醫師評審委員會(Residency Review Committee,RRC)成立,1989年,美國急診醫學專業委員會(American Board of Emergency Medicine,ABEM)成立,也是ACGME 的成員之一,急診醫學的住院醫師培訓與評估也有了規范化的體系。

急診科醫師按照RRC 審核通過的醫學中心規定的急診培訓項目進行培訓,培訓時間通常為36 個月,也有些急診住院醫師培訓項目可能在培訓前需要12個月的過渡實習期,這些培訓項目也均通過RRC 審核認定后方可招收住院醫師進行培訓,完成培訓后通過全國統一的急診科醫師資格認定考核上崗工作。所有的急癥創傷、危急重癥的處理也有相應的指南,至少有地區制訂的統一規范。這樣來看,至少一個區域內,最高診治水平的醫院如梅奧醫院與偏遠的鄉鎮醫院,急診的診斷或處理流程都是一樣的。

急診室按照創傷中心[4]分級分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(trauma center level Ⅰ,Ⅱ和Ⅲ),Ⅰ級是最高級。這些急診室是根據社區的資源和需要進行分級,而不是根據其自行選擇的指定級別。在有足夠Ⅰ級資源的地區,可能不需要設置Ⅱ級中心。同樣,當Ⅰ、Ⅱ級中心能夠為該地區的大量創傷患者提供護理時,就沒有必要設置Ⅲ級中心。Ⅱ級和Ⅲ級中心對于農村和偏遠地區的患者而言至關重要。而根據急癥嚴重指數(emergency severity index,ESI)把急診室救治患者分為1～5 級,1 級是危急,有生命危險的疾病。2 級是高風險的疾病,如胸痛或卒中。3 級是相對穩定患者,生命體征平穩,如急救中孕婦臨產。4 級是需處理但不是緊急的患者,如一般的骨折,需要進行X 線拍片。5級是輕微疾病的患者,無須動用急診資源,如發熱或感冒癥狀等。所有患者的資料和ESI 分級都會提供給接診醫師查看。急診室是搶救患者挽救生命的地方,而不是用于診斷治療“非緊急”疾病的場所,急診科的考核終極指標是搶救成功率。正是基于如此明確的目標,急診科醫師培養的主要能力是急救團隊協作能力與搶救的速度和效率,這個目標貫穿急診住院醫師培訓的始終。

4 急診住院醫師培訓制度發展

2009年,ACGME 為改進現有的醫師認證系統,開始了下一代認證系統(the next accreditation system,NAS)改革。其首要的任務就是開發各專科醫師培訓系統的評價框架——里程碑(milestones)評價體系,建立了以醫療服務能力、醫學知識、基于實踐的學習和提高、人際溝通能力、專業素質和基于系統的實踐這六大核心能力為主的住院醫師培訓的評估標準[5-6]。

一項針對住院醫師培訓導師的調查發現[7],在急診培訓中導向性課程的培訓時間為臨床導向(9.0±7.3)d,非臨床導向(13.0±8.3)d,涵蓋授課27%,臨床工作介紹23%,技能訓練16%,管理活動10%,社交9%及其他活動15%。這些導向培訓調查的目的是,輔助確定各個不同課程的項目特點、培訓時長及目標,以幫助評估學員基線并促進其達到ACGME 的急診Milestones 的評估要求。之后,急診住院醫師在各個科室輪轉,在輪轉期間學習的核心課程為腹部和胃腸道環境,心血管疾病,院前急診救治,內分泌系統,皮膚疾病,代謝紊亂和營養失調,內環境紊亂,頭、眼、耳、鼻、咽喉疾病,神經系統疾病,免疫系統疾病,傳染病,肌肉骨骼疾病,血液系統疾病,婦產科疾病,心理-行為學疾病,腎和泌尿-生殖系統疾病,呼吸系統疾病,毒理學,創傷。學員對這些課程的掌握情況可通過急診Milestones 評價體系的定期評估獲取[8]。此體系分為5 個水平(level),每個水平都有一系列指標,描述了急診住院醫師不同培養階段需要掌握的能力程度。這5 個水平分別是,level 1 為進入住院醫師培訓階段的能力要求,一般是通過第一階段職業醫師資格考試;level 2 為經過一段時間培訓但還處于低水平的能力要求,可以是住院醫師培訓項目考試或評估結果;level 3 為住院醫師培訓中期要達到的能力要求,提升培訓考核結果;level 4 為完成培訓要達到的勝任力要求,具備專科資格認證條件,成功通過所有住院醫師培訓項目考核/評估,可以結束住院醫師培訓;level 5 有更高的要求,如通過ABEM 的認證考試,或能夠滿足國家認證機構所提出的認證及維護項目的所有要求[8-10]。

隨著培訓時間的推移,學員不斷從level 1 提升至level 5,在此過程中,學員將進行圖像刺激回憶評估、記錄審查評估、模擬口語考試、客觀結構化臨床技能考試、模型模擬考試、360 度評估等多重方式的評價來確定該項指標勝任力是否已達到住院醫師培訓的要求。在最終的住院醫師資格考試前,每個水平的評價都是進入更高級別水平的基礎,如果在住院醫師輪轉期間無法達到相應水平的考核要求,則無法進入下一個水平培訓,無法完成更高水平的訓練任務,最終影響參與住院醫師資格考試,無法成為真正獨當一面的醫師。ACGME 公布的急診住院醫師規范化培訓的Milestones 評估結果,2018 至2019年度[11]各年級住院醫師(3年制)共5 417 人中,一年級末為level 2 以上的合格率為14.3%～37.1%,二年級末各項指標為level 3 以上的合格率為14.2%～26.9%,三年級中各項指標為level 3 以上合格率為14.4%～32.8%,考核的結果非常殘酷。UPMC 長老會醫院的工作開始于每天6 ∶30 的晨會,住院醫師匯報住院患者情況,然后開始一天繁重的患者管理工作,參與各種急救實戰,他們每月休息4 天,且不能因為工作影響培訓課程,因為這些課程和考核評估決定了他們能否進入下一階段的學習,這也是整個住院醫師培訓期間學員的壓力來源之一。另外一個原因是因為美國醫學院學費高昂,父母一般不提供學費資助,90%的學員依賴銀行助學貸款,住院醫師培訓期間面臨還貸的壓力,而這種壓力也是他們源源不斷的動力,督促他們努力學習達到相應級別住院醫師的崗位勝任力。

急診醫學臨床實踐通常包括對病情嚴重程度的評估、處理,專業職責的要求及其他一系列的環境和組件的培訓學習。由于急診培訓的特殊性,對于勝任力的要求提出了急救速度的問題,為了訓練在緊急情況下可以勝任這些復雜情況的處理能力,訓練危急關頭的急救速度,急診醫療體系課程中有一個特殊的課程——模擬教育。模擬教育規避了學員在沒有充分掌握技能前就在患者身上操作所帶來的風險,在模擬環境中學員得到了充分練習,再將熟悉的技能結合并應用于臨床,在降低醫療差錯、保障患者安全方面有著重要的意義。該課程為住院醫師提供教學、實踐甚至臨床原位模擬相結合的緊急醫療事件救治培訓,可使住院醫師熟悉和掌握EMS 系統的各個環節的設計和運行。在UPMC 擁有世界頂級的國際模擬醫學中心——WISER(The Peter M.Winter Institute for Simulation,Education and Research),在WISER 中心的培訓和考核是住院醫師生涯非常重要的過程,圍繞住院醫師培訓過程的六大核心勝任力,每位帶教老師所講授的急救課程都基于此,也成為許多急診住院醫師選擇UPMC 進行規范化培訓的理由之一。

如何訓練急救速度? 在WISER 有一個急救5 min的訓練課程,其主旨是關鍵的前5 min 內對危急事件做好評估和初步處理。導師設計課程之初,就著重對危急事件搶救過程中評估、流程及分工進行編寫與預演,確定符合目標主旨的運行方案,如對評估中問診要點、檢查重點的流程化及處理的步驟化,團隊合作角色分工的明確化、溝通內容的簡明性、閉環性等,從而確定課程的可實施性及有效性。學員不斷地演練相應的培訓內容,通過刻意性訓練、精熟性學習,最終達到5 min 評估和初步處理的要求。模擬課程的設計來源于臨床,在UPMC 醫院急診科,輪轉的住院醫師隨急救團隊在上午完成急救任務后,甚至下午就參加WISER 中心模擬關于上午的案例推演,在導師引導性反饋下總結經驗。次日,這些內容在急診臨床處理中即可得到應用。

住院醫師培訓體系的建立需要制度、環境及目標的有機結合,我國住培起步較晚,且中美兩國國情不同,但是提高急救成功率的目標是一致的。門診和急救制度的不同、患者數量的不同可能對疾病診治流程有一定影響,但對急診住院醫師培訓中涉及分層分級能力要求及培訓深度的區分,確是我們需要深入探討的。我們可以借助模擬醫學與臨床醫學的結合、演練與臨床實踐的結合,經驗與總結反饋的不斷反復,在住院醫師不同的階段和不同的水平進行充分的評估,制定不同年級的培訓內容及考核要求,并根據評估結果做出培訓方式和內容的改進,完善相應層次的訓練目標和計劃,逐步提高培訓層級,保證急診住院醫師培訓質量的逐步提高,最終提高整個中國醫院急救體系的運行效率。