醫(yī)聯(lián)體模式應用于慢性傷口管理的研究進展

董 敏 黃素群 殷學利* 李 敏

（1.四川中醫(yī)藥高等?？茖W校護理學院 四川綿陽 621000；2.重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院急救部 重慶 400010）

慢性傷口（chronic wounds）是指由于各種因素的影響，超過1個月仍未愈合或無愈合傾向的傷口，包括血管性潰瘍、糖尿病足潰瘍、壓力性潰瘍、慢性感染傷口等[1]。近年來，由于我國老齡人群預期壽命的增加，導致我國慢性傷口的發(fā)病率也呈逐年上升的趨勢[2]。慢性傷口的治療、護理和康復，需要醫(yī)院、社區(qū)、家庭的多方努力。然而，我國傷口治療相關優(yōu)質(zhì)資源大多分布在省、市級綜合性醫(yī)院，基層醫(yī)院缺乏專業(yè)的傷口處理人員、有效的新型敷料、規(guī)范化的傷口護理新理念等，使基層醫(yī)院和社區(qū)家庭中存在著的大量慢性傷口患者難以得到有效的、規(guī)范的專業(yè)性治療和護理[3-4]。面對醫(yī)療資源的不均衡，醫(yī)聯(lián)體已成為國內(nèi)外醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的大方向和必然選擇[5]。近年來，已有不少學者做了相關研究和探索。現(xiàn)將基于醫(yī)聯(lián)體模式進行慢性傷口管理的研究進展綜述如下。

自從那夜過后，甲洛洛總是找一些借口，給米九一些打碎的罐頭，裝東西的口袋和盒子。米九很奇怪，這甲洛洛怎么突然對我這么好了，但從此，他對甲洛洛特別客氣，特別恭敬。甲洛洛也特別開心，覺得自己和米九就是同一類人，既然是同一類人，就不可能干這偷盜的勾當，剩下的就只有登子了。

一、醫(yī)聯(lián)體的概念

醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱醫(yī)聯(lián)體），是指不同級別、類別的醫(yī)療機構(gòu)間通過縱向或橫向資源優(yōu)化整合，形成醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合組織，達到集預防保健、衛(wèi)生服務、醫(yī)療救治全程服務一體化[6]。主要包括醫(yī)療集團、醫(yī)療共同體、?？坡?lián)盟和遠程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)4種組織形式[7]。建設醫(yī)聯(lián)體，能讓優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉基層，全面提升基層服務能力與整體服務效能。醫(yī)聯(lián)體是實現(xiàn)合理分配醫(yī)療資源，構(gòu)建“小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復回社區(qū)”的分級診療的有效途徑，也是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新[8]。

二、基于醫(yī)聯(lián)體進行慢性傷口管理的必要性

慢性傷口病程長、住院時間久、花費大。目前，為緩解我國大、中型醫(yī)院住院壓力，對一些病情穩(wěn)定但需要長期換藥的慢性傷口患者，建議其出院并定期到基層醫(yī)院換藥[9]。加之，由于受距離、醫(yī)保報銷比例的影響，居住在農(nóng)村的患者更愿意選擇基層醫(yī)院。研究顯示[10]，年齡越大、病程越長、自理能力越低的患者選擇基層醫(yī)院的比例越高。但是，基層醫(yī)院醫(yī)療技術力量較薄弱，無法為患者提供全面、高質(zhì)量的專科護理，使慢性傷口患者的持續(xù)性診療受到了很大限制[11]。傳統(tǒng)的慢性傷口管理模式，是以三級醫(yī)院為主體，患者病情好轉(zhuǎn)后回到家庭。由于醫(yī)院延續(xù)管理有限、社區(qū)管理缺失、家庭及自我管理不足，使醫(yī)院和社區(qū)、家庭之間管理脫節(jié)，患者出院后無法得到連續(xù)、有效的管理，導致傷口創(chuàng)面恢復不理想，甚至影響機體功能[12]，使患者反復入院，嚴重影響患者生活質(zhì)量，且增加了家庭和社會的醫(yī)療負擔。因此，探索一種行之有效的管理模式對慢性傷口進行高效管理顯得十分必要。

三、醫(yī)聯(lián)體應用于慢性傷口管理的研究進展

隨著醫(yī)聯(lián)體的提出及政策支持，越來越多的學者進行了不同形式的探索實踐，讓醫(yī)聯(lián)體的目的和意義逐漸初顯，利用大型綜合醫(yī)院的技術優(yōu)勢和龍頭地位帶動基層能力提升，以形成功能互補的服務模式[13]。朱禮霞[14]率先嘗試把醫(yī)聯(lián)體模式用于壓瘡的延伸護理服務，在調(diào)查社區(qū)壓瘡發(fā)生率和社區(qū)護士壓瘡護理能力的基礎上，成立延續(xù)護理小組，通過培訓社區(qū)人員和會診機制實施延伸服務。王肖紅[15]將醫(yī)聯(lián)體應用于農(nóng)村居家壓瘡高危人群的護理，通過衛(wèi)生站護士實施護理，鎮(zhèn)衛(wèi)生院護士統(tǒng)籌信息，區(qū)級醫(yī)院專科護士施行技術培訓及指導的醫(yī)療體網(wǎng)格團隊護理模式，利用微信群等實施上下聯(lián)動溝通，提升了患者及照顧者對壓瘡護理相關知識的知曉率及護理行為改變。封海霞[16]通過建立壓瘡管理團隊和公共平臺進行醫(yī)聯(lián)體集團醫(yī)院壓瘡管理。李飛[17]和趙紅[18]利用互聯(lián)網(wǎng)構(gòu)建了醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動的慢性傷口照護網(wǎng)絡平臺，都取得了一定成果，但醫(yī)聯(lián)體模式應用于慢性傷口管理尚處于探索階段，基層醫(yī)院尚缺少傷口治療師、交流會診平臺不完善、如何保證同質(zhì)化管理、?？谱o士的績效獎勵和知識更新等問題，有待進一步深入思考和研究。

國家廉政總署實行全國各廉政分署的垂直領導，任命各廉政分署的負責人;各廉政分署依法行使調(diào)查權和非刑罰處罰權。國家財政保障反腐敗機構(gòu)的經(jīng)費。反腐敗調(diào)查實行地域管轄和總局指定管轄結(jié)合的原則。國家各廉政分署有權直接調(diào)查全國各地發(fā)生的一切腐敗違法犯罪案件。反腐敗調(diào)查不受被調(diào)查對象職務級別高低的限制。

四、思考和展望

目前，針對醫(yī)聯(lián)體的研究基本停留在頂層設計階段，常出現(xiàn)“貌合神離”的現(xiàn)象，以致醫(yī)聯(lián)體建設形式大于內(nèi)涵[19]。在實踐環(huán)節(jié)也存在不少問題，主要表現(xiàn)在：與基層醫(yī)療機構(gòu)協(xié)作的具體要求、方式和內(nèi)容不明確，基層醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源緊缺和社區(qū)首診制剛性不足，上下合作流于表面及缺乏協(xié)同性，信息化建設滯后等[20]。針對這些問題，今后可多措并舉。首先得把目光聚焦到慢性傷口同質(zhì)化管理方面，努力確保除了設備的因素之外，醫(yī)務人員所擁有的臨床診療、護理技能基本一致，并不存在明顯差異[21]。其次，要根據(jù)學科發(fā)展需求和科室實際情況開展專項合作[22]。最后，要充分利用互聯(lián)網(wǎng)遠程協(xié)作服務平臺，通過遠程協(xié)作有效促進慢性傷口高效管理[22]。