關節鏡輔助下經皮撬撥復位固定脛骨平臺骨折SchatzkerⅠ~Ⅲ型的臨床研究

劉小聰 王添花 程遠駿

[摘要] 目的 探討關節鏡輔助下經皮撬撥復位固定脛骨平臺骨折（Schatzker I～Ⅲ型）的臨床療效。 方法 選擇2018年10月～2020年1月我院收治的40例脛骨平臺骨折（Schatzker I～Ⅲ型）患者為研究對象，隨機分為治療組（n=20）和對照組（n=20）;其中對照組予以傳統切開撬撥復位固定術治療，治療組予以關節鏡輔助下經皮撬撥復位固定治療;觀察比較兩組的手術相關指標、術后VAS疼痛評分、術后并發癥發生情況及膝關節功能優良率。 結果 （1）治療組手術時間、切口長度及術后住院時間明顯短于對照組（P<0.05），術中出血量明顯少于對照組（P<0.05）。（2）術后12 h，治療組VAS評分明顯低于對照組（P<0.05）。（3）治療組術后并發癥總發生率為15.00%，明顯低于對照組的35.00%（P<0.05）。（4）治療組膝關節功能優良率為95.00%，明顯高于對照組的80.00%（P<0.05）。 結論關節鏡輔助下經皮撬撥復位固定脛骨平臺骨折療效確切，創傷小，痛苦小，恢復快，并發癥發生率低，更有利于膝關節功能恢復。

[關鍵詞] 關節鏡;撬撥復位固定;脛骨平臺骨折;VAS疼痛評分

[中圖分類號] R687.3 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）31-0081-03

[Abstract] Objective To explore the clinical efficacy of arthroscopic-assisted percutaneous prying reduction and fixation of tibial plateau fracture（TPF）（Schatzker Ⅰ-Ⅲ type）. Methods From October 2018 to January 2020， a total of 40 patients with TPF（Schatzker Ⅰ-Ⅲ type） admitted to and treated in our hospital were selected as the subjects of research and randomly divided into two groups： the treatment group（n=20） and the control group（n=20）. Between them， the control group was treated with traditional incision prying reduction and fixation， while the treatment group was treated with arthroscopic-assisted percutaneous prying reduction and fixation. The operation-related indexes， the postoperative VAS scores， the occurrence of postoperative complications and excellent and good rate of knee joint function of the two groups were observed and compared. Results i. The operation duration， incision length and postoperative hospitalization time of the treatment group were significantly shorter than those of the control group（P<0.05）， and the intraoperative blood loss was significantly less than that of the control group（P<0.05）. ii. 12 h after operation， the VAS scores of the treatment group were significantly lower than those of the control group（P<0.05）. iii. The total incidence of postoperative complications of the treatment group was 15.00%， which was significantly lower than the 35.00% of the control group（P<0.05）. iv. The excellent and good rate of knee joint function of the treatment group was 95.00%， which was significantly higher than the 80.00% of the control group（P<0.05）. Conclusion Arthroscopic-assisted percutaneous prying reduction and fixation of TPF have definite efficacy. The therapy incurs less trauma and pain， but brings quick recovery and low incidence of complications. It is more conducive to the recovery of knee joint function.

[Key words] Arthroscopic; Prying reduction and fixation; Tibial plateau fracture; VAS scores

脛骨平臺骨折為臨床上常見關節內骨折，如果關節面對位不良，未恰當處理合并傷，很容易出現膝關節不穩定，引起創傷性膝關節炎。傳統切開復位內固定對患者創傷大，并發癥發生率高，恢復慢[1]。隨著醫學技術的不斷發展，治療方法也在不斷完善與更新[2]。關節鏡作為一種微創療法，可以在鏡下復位固定，已經成為了一種重要的低能量脛骨平臺骨折治療方法[3]。臨床發現，通過關節鏡下經皮撬撥復位固定特別適用于脛骨平臺Schatzker Ⅰ～Ⅲ型骨折，具有剝離軟組織少、不需要損傷冠狀韌帶、術后痛苦小等優勢，本研究通過采用關節鏡輔助下經皮撬撥復位固定脛骨平臺骨折，以期為脛骨平臺骨折的復位固定提供參考依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年10月～2020年1月我院收治的40例脛骨平臺骨折（SchatzkerⅠ～Ⅲ型）患者作為研究對象，隨機分為治療組（n=20）和對照組（n=20）。治療組中男13例，女7例;年齡22～59歲，平均（40.65±6.73）歲;受傷時間3 h～12 d，平均（6.32±2.65）d;受傷原因：交通傷14例，運動損傷2例，墜落傷4例;Schatzker分型：Ⅰ型11例、Ⅱ型6例、Ⅲ型3例。對照組中男12例，女8例;年齡21～59歲，平均（41.52±6.63）歲;受傷時間2 h～13 d，平均（6.15±2.74）d;受傷原因：交通傷14例，運動損傷3例，墜落傷3例;Schatzker分型：Ⅰ型10例、Ⅱ型7例、Ⅲ型3例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究已得到我院醫學倫理委員會批準，且均簽署了知情同意書。

1.2 納入與排除標準

納入標準：（1）符合《中醫病癥診斷療效標準（1995年）》中華中醫藥學會骨科分會制定的脛骨平臺骨折標準者[4];（2）Schatzker分型Ⅰ～Ⅲ者;（3）閉合性脛骨平臺骨折，且無血管神經損傷須切開探查者。排除標準[5]：（1）脛骨平臺沒有移位骨折者;（2）Schatzker分型Ⅳ～Ⅵ型者;（3）骨折、骨折伴有神經血管損傷須手術探查及修復者;（4）精神行為異常不能配合者。

1.3 方法

對照組：持續硬膜外麻醉下仰臥位，在患側大腿根部上止血帶，驅血后維持壓力79.8 kPa，在脛骨近端作前外側或前內側倒L形或縱形切口，于半月板下將關節囊打開，然后掀開半月板、關節囊，將脛骨平臺骨折端暴露出來。直視下通過擠壓、牽引、撬撥等方式復位脛骨平臺骨折。采用克氏針臨時固定，C 型臂X線機透視確定骨折對位、對線滿意后，取自體髂骨植入到骨缺損區，植骨量約2 g，使用解剖鋼板或松質骨拉力螺釘固定。

治療組：持續硬膜外麻醉下仰臥位，在患側大腿根部上止血帶，驅血后維持壓力79.8 kPa。關節鏡前外側、前內側入路，先將血腫沖洗干凈，對關節面骨折情況進行評估。縫合、成型或切除處理損傷的半月板;在關節鏡監視下進行手術操作。對Ⅰ型骨折單純劈裂沒有移位或輕度移位者，采用手法擠壓復位，使用解剖鋼板或松質骨拉力螺釘固定，逐漸加壓直到復位滿意，注意勿使拉力螺釘進入到關節腔。適當加壓螺釘，不僅要使關節面平整，同時還要預防骨折塊碎裂，采用1～3枚松質骨拉力螺釘固定。對Ⅱ型塌陷及Ⅲ型劈裂伴塌陷的脛骨平臺骨折，采用撬撥復位，在關節鏡監視下進行。通過關節鏡定位塌陷骨塊，于塌陷平臺下方3.0～4.0 cm皮質處橫行鑿一扁孔，使用寬度0.8 cm的骨膜起子或骨鑿插入到塌陷骨折下方，用力將骨塊頂起，用探針調整復位情況，直到脛骨平臺關節面平整，將骨塊下方的骨缺損撬起，使用自體髂骨或同種異體骨植骨，C型臂X線機透視確認骨折復位良好后用解剖鋼板或松質骨拉力螺釘固定。

1.4 觀察指標及評價標準

觀察記錄兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、術后住院時間，術后12 h VAS疼痛評分（總分為10分，0分：無痛;3分及以下：輕微疼痛，能忍受;4～6分：疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分：疼痛強烈，難以忍受，影響食欲、睡眠）[6]。觀察術后并發癥發生情況及膝關節功能優良率[Lysholm評分標準[6]，總分100分，≥90分為優，75～89分為良，60～74分為可，<59分為差;優良率=（優+良）例數/總例數×100%]。

1.5 統計學方法

采用SPSS16.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較

治療組手術時間、切口長度及術后住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），術中出血量明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組VAS疼痛評分比較

術后12 h，治療組VAS評分為（4.13±1.05）分，對照組VAS評分為（5.88±0.25）分，治療組VAS評分明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。

2.3 兩組術后并發癥發生情況比較

治療組術區腫脹2例，創口出血1例，并發癥總發生率為15.00%（3/20）;對照組術區腫脹4例，創口出血2例，創口感染1例，并發癥總發生率為35.00%（7/20）;治療組術后并發癥總發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組膝關節功能優良率比較

治療組Lysholm評分優12例、良7例、可1例、差0例，優良率為95.00%（19/20）;對照組Lysholm評分優10例、良6例、可3例、差1例，優良率為80.00%（16/20）;治療組優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

脛骨平臺骨折后會出現不同程度的關節面移位、壓縮、塌陷，若沒有得到正確處理，則會對膝關節的對合、運動、穩定造成影響[5]。治療的目的在于恢復關節面的解剖及關節的穩定性，不然容易發生早期創傷性關節炎，對臨床療效及患者生存質量造成影響[6-7]。因脛骨平臺骨折往往是粉碎性骨折，且多存在有多種軟組織損傷，因此復位固定較為困難，故選擇合適的手術方式尤為重要[8]。作為膝關節內骨折的常見類型，脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%，其治療原則是獲得一個穩定的、對線和運動良好以及無痛的膝關節，最大限度地減少創傷后骨關節炎的發生。

傳統保守方法不能早期功能鍛煉。如果傳統切開復位內固定，則對患者創傷大，很難對關節腔內合并損傷同時處理，術后膝關節功能的恢復也較慢，且容易引起骨折解剖復位程度與關節功能恢復不一致。隨著手術技術的發展，治療理念也有所轉變，除注重骨折的治療外，也注意關節韌帶、半月板等組織的保護和治療。關節鏡作為一種微創技術在脛骨平臺骨折中應用具有明顯的優點，膝關節鏡技術近年來在臨床上得到了廣泛應用，關節鏡引導下小切口復位內固定術，與現代微創手術治療原則相符，優點如下[9]：通過關節鏡可以提供良好關節內視野，可在直視下觀察、處理各結構損傷，減少了肉眼視野限制出現的漏診，可通過關節鏡直接觀察骨折處，保證關節面平整[10-11]，還可運用探針等器械幫助骨塊復位，將嵌入的骨碎片、軟組織等清除;同時還可對交叉韌帶、側副韌帶、半月板損傷進行處理[12-13];關節鏡下可見到螺釘是否進入到關節腔，可對螺釘進行方向指導;通過關節鏡進行沖洗，可將凝血塊、骨碎片等徹底清理干凈，且無菌環境好，沒有再空氣重暴露損傷組織，感染率更低;且創傷小，對血運干擾小，組織愈合力更強，術后恢復更快[14]。關節鏡下經皮撬撥復位固定特別適用于脛骨平臺SchatzkerⅠ～Ⅲ型骨折，剝離的軟組織少，不需要將損傷冠狀韌帶、關節囊切開，術后痛苦小，可以早起進行功能鍛煉，術后恢復快[15]。

本研究通過采用關節鏡輔助下經皮撬撥復位固定脛骨平臺骨折（SchatzkerⅠ～Ⅲ型），結果顯示，治療組在手術時間、術中出血量、切口長度、術后住院時間及切口疼痛方面均明顯優于對照組（P<0.05），治療組術后并發癥總發生率明顯低于對照組，膝關節功能優良率明顯高于對照組（P<0.05）。從本研究結果可以看出，關節鏡輔助下經皮撬撥復位固定脛骨平臺骨折具有明顯的優勢，既可全面檢查關節腔內結構損傷情況，又能做到切口小、骨膜剝離少、對血供影響小;同時，關節內韌帶、半月板等軟組織的治療和保護得以兼顧，術后可早期進行膝關節功能鍛煉，有利于膝關節功能恢復。

綜上所述，關節鏡輔助下經皮撬撥復位固定脛骨平臺骨折療效確切，創傷小，痛苦小，恢復快，并發癥發生率低，更有利于膝關節功能恢復。

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（收稿日期：2020-07-06）