中醫藥論治多囊卵巢綜合征研究進展

李春瑤，趙粉琴

(甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

多囊卵巢綜合征[1](Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS) 為目前臨床常見的生殖內分泌疾病，患者常以高雄激素血癥導致的一系列臨床及實驗室表現為主，癥狀有閉經、不孕、肥胖、多毛等，且不同患者表現具有高度的異質性。其發病率逐年升高，育齡期女性約為5%～10%[2]，在不孕癥患者中高達50%～70%[3]，近幾年，緣于我國二胎政策開放，人民生育要求有所提高，又加之女性承擔著來自家庭和社會的多方壓力，精神較為緊張，長久月經不調和不孕給患者本人及家屬造成了極大的心理壓力及負擔。近年來，專家學者對PCOS做了多方位、比較廣泛全面的探求，但其病因病機尚未完全明確，西醫認為本病發病多與環境因素、遺傳因素、精神心理因素等相關，治療以激素調整月經周期為主，首選口服短效避孕藥和孕激素后半周期療法，余下治療方法還有改善胰島素抵抗、手術治療等。但因長期使用激素副作用較重且有誘發血栓等風險，再加之患者對單純西醫治療無法全然接受，限制了其在臨床上的廣泛應用[4]。中國傳統醫學對PCOS詳細病名未做明確記述，但據其臨床癥狀可歸類為“月經后期”“月經過少”“閉經”“不孕”等，運用中醫學理論探究PCOS 的病因病機、治療，優勢顯著。本文對PCOS中醫病因病機、辨證論治及其他情況等作簡要綜述，以期為本病進一步研究奠定相關基礎。

1 病因病機

1.1 從腎立論

腎主藏精為人體先天之本，《素問·逆調論》曰：“腎主生殖”，高度概括腎與生長發育機能密切相關。《黃帝內經》指出：“女子七歲，腎氣盛……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子”，說明只有腎氣充沛，女子才有正常的月經、生育能力；《醫學正傳·婦人科》記述：“腎水既乏，則經血日益干涸”；《傅青主女科》總結道：“經本于腎”“經水出諸腎”。天癸由腎產生，女子天癸充沛[5]，則月經如時而下，這都依賴于腎精、腎氣協同充盛。腎之陰陽為氣血之本，血又為月經的物質基礎，腎陽為人體陽氣根本，腎陽虧虛則溫煦胞宮沖任能力減退，胞宮虛寒則卵子排出受阻；腎陰為人體陰液之基礎，腎陰不足可致精血不生，卵子無法適時成熟，最終沖任無以充盈；腎主水，主升清降濁，如若腎氣虛則化氣行水功能失常，清氣升、濁氣降均會受到影響，造成水濕內停，最終積聚成瘀成痰等，胞宮阻滯，日久則發為本病。卵子屬“生殖之精”，故腎精能否正常滋長決定著卵子發育成熟情況。如若腎精虧虛，則天癸滋養不足，日漸衰竭；若腎氣不足，沖任不通，則月事漸斷。總之，若腎為病，則沖任不固，精氣藏瀉失宜，最終導致生殖機能紊亂。

1.2 從脾虛濕盛立論

脾為人體后天之本，氣血生化之源，同時也是生痰之源，屬土居中央以灌四旁，患者既往脾虛，則后天水谷精微運化失常，或者出現肝氣克于脾土等其他情況，后天之精難以滋養、濡潤天癸，水濕停滯于胞宮胞絡，濕邪黏膩，積聚而成痰涎，此時若患者腎臟虧虛，則更容易產生痰濕，在肌膚則痰濕過溢，使PCOS患者出現肥胖體型，痰涎阻礙胞宮后，導致卵子排出受阻[6]。有研究表明[7],婦女排卵障礙的主要病機是“痰壅胞宮”。古代文獻對脾虛濕盛導致月經不調也有大量記載，《婦科切要》曰：“其肥白婦人，經閉不通者，必是濕痰與脂膜壅塞之故也。”《竹林女科證治》曰：“形肥經少，此痰凝經隧也”，說明痰濕壅滯阻塞胞宮，使沖任受阻，而后導致患者出現月經后期甚或閉經。而痰濕過盛會導致不孕的理論則由朱丹溪最先提出，他在《丹溪心法》中寫道：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經水不調，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”正所謂：“不孕之故傷任沖，痰飲脂膜病子宮。”

1.3 從肝立論

女子以肝為先天，以血為本[8]。“肝腎同源”，肝藏血，腎藏精，若患者既往肝陰不足，再添腎陰虧虛，則陰血更無以化生。“肝郁”是PCOS發病的一個重要機理，其一，育齡期女性長期處于抑郁、焦慮狀態，情志不暢，日久必損及肝臟，肝失疏泄，致肝木乘脾土，脾失健運，發為痰涎，阻塞胞宮。其二，若患者肝郁而化熱，煎熬陰血，胞脈失養滿溢不能；其三，肝氣郁結致氣滯血瘀，胞脈受到阻塞，精血不能下達，血海不得按時充盈或滿溢不足。以上，均會導致月經過少、月經后期，甚而閉經、不孕等。

1.4 從病理產物—痰瘀立論

濕邪重著黏膩，為生痰之源，痰濕既是病理產物，同時也是致病因素，痰濕日久則會導致腎肝脾三臟功能均見失調，產生瘀積，氣血流通發生障礙，造成PCOS或使原病情加重，如此惡性循環[9]。研究表明[10]，痰瘀互結是多囊卵巢綜合征重要的致病因素。女子胞為奇恒之腑，“藏而不瀉”，但濁液瘀血等惡物不可藏之于內，一旦瘀血阻滯胞宮，會導致其功能失常，月經及生育機能均見失常。正所謂“氣通血活，何患不除。”

綜上，PCOS總病機為脾腎陽虛，痰瘀為標，在臟腑主要歸責于腎、肝、脾三臟。臟腑功能失調，氣血津液運行發生障礙，致使痰瘀內生、阻滯胞絡，均會導致PCOS的發生或病情加重，同時，沖任不暢也會導致PCOS的發生。

2 辨證論治

2.1 中藥治療

2.1.1 序貫療法

從上世紀80 年代開始，國醫大師夏桂成教授通過系列文獻，詳細報道并闡述了調理月經的周期觀[11-12]，此后逐步形成并不斷完善發展成為了中藥序貫調周法。王瑞霞等[13]對治療組患者在行經期使用活血藥，使月經通暢；經后期使用補腎滋陰藥，在經后胞宮空虛之時添補益之功；經間期陰陽轉換之時使用補腎活血藥物；最后在經前期使用溫腎助陽藥物，促進胞宮滿溢，對患者月經情況臨床改善顯著。孫玉英[14]團隊針對PCOS高雄激素血癥患者，將其中33例納入觀察組，服用中藥，卵泡期采用“滋陰方”(菟絲子、白芍、當歸等)；經前期使用“補陽方”(淫羊藿、補骨脂、巴戟天等)，經3個月治療以后，觀察組血清性激素水平及中醫癥候評分情況均低于對照組(P<0.01)；觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.01)。說明滋陰補陽方序貫療法聯合西藥可以降低PCOS高雄激素血癥患者血清性激素水平并且改善其臨床癥狀，療效明顯優于單純使用西藥。

2.1.2 補腎疏肝理氣

黃文芳團隊[15]對疏肝法治療肝郁型PCOS進行Meta分析。得出結論：在肝郁型PCOS中應用疏肝法，療效肯定，體現在提高其排卵率、妊娠率等。魏玲團隊[16]將觀察組患者在對照組基礎上加服補腎疏肝活血湯(三棱、川楝子、淫羊藿、柴胡等)，經治療，觀察組患者總有效率、妊娠率，均明顯高于對照組 (P<0.05)；同時，觀察組不良反應發生率明顯低于對照組 (P<0.05)；觀察組的LH、T值均明顯低于對照組(P<0.05)。表明補腎疏肝活血方藥可以有效改善PCOS患者內分泌激素水平，并提高妊娠率。

2.1.3 健脾祛濕化痰

PCOS患者胰島素抵抗程度、脂代謝障礙與脾虛產生的痰濕內阻密切相關[17]。李瀟等[18]將對照組43例非肥胖型PCOS患者，予以達英-35聯合健脾祛濕補腎法(藥用：當歸、半夏、黃芩、桑白皮等)，治療后結果顯示：治療組總有效率較對照組差異有統計學意義(P<0.05)；治療組各階段抑制素、抗苗勒管激素水平均低于對照組 (P<0.05)，且治療第3個月時治療組患者排卵率高于對照組，雙側卵巢體積均小于對照組 (P<0.05)。說明，用健脾祛濕補腎中藥治療非肥胖型PCOS患者，可使其卵巢功能恢復，促進優勢卵泡發育，提高排卵率，不會增加用藥不良反應。高海俠團隊[19]對于肥胖痰濕型PCOS患者，給予觀察組健脾祛痰中藥(多囊導痰加減方，蒼術、陳皮、茯苓、法半夏等)聯合健康指導與對照組采用的常規西醫治療相對比。經治療，觀察組血清性激素水平、BMI值、胰島素敏感指數等均明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組治療總有效率較對照組差異有統計學意義 (P<0.05)。這說明：若在肥胖痰濕型PCOS患者中使用健脾祛痰中藥聯合健康指導的方法，可有效改善其臨床癥狀及體征，降低BMI值，對肥胖改善明顯，同時降低血清性激素水平，改善卵巢功能。

2.1.4 益腎活血化瘀

氣血充盛調和是女子月經正常來潮的前提條件，若患者氣滯血瘀，周身氣血運行不暢，月經自然不能如期而下，從而導致不孕。丁永芬等[20]將腎虛血瘀型PCOS患者作為觀察對象，在對照組常規治療的基礎上對觀察組給予補腎活血方(巴戟天、淫羊藿、丹參等)，治療6個月后，觀察組激素水平中FSH、LH、T明顯下降(P<0.05)，觀察組治療總有效率、妊娠率、基礎體溫雙相率等較對照組差異有統計學意義(P<0.05)。說明補腎活血湯劑對PCOS的治療效果確切。呂蓓麗等[21]將149例腎虛血瘀型及腎虛痰濕型PCOS伴先兆流產患者作為觀察對象，分3組分別予以黃體酮注射液、補腎活血化痰方(桑寄生、黨參、杜仲、當歸等)、補腎活血化痰方聯合黃體酮注射液治療，至患者孕12周停止治療。得出結論：補腎活血化痰方加黃體酮注射液組、補腎活血化痰方組保胎作用均優于單純使用黃體酮注射液。這說明補腎活血化痰中藥可以降低患者自然流產率，提高患者繼續妊娠率、活產率，并且可以幫助患者改善臨床癥狀，從而改變妊娠結局。同時，白蕊等[22]的研究表明,補腎活血、解毒化濁中藥可以改善肥胖型PCOS患者性激素水平及胰島素抵抗程度，這其中的機制可能是通過升高該型PCOS患者血清酪酪肽、胰高血糖素樣肽-1、胰高血糖素樣肽-2水平。

2.2 中西醫結合治療

張艷紅[23]等將PCOS不孕患者分成觀察組和對照組各41例，觀察組加服蒼附益坤湯(香附、當歸、蒼術等)并配伍針刺治療，得出結論，觀察組總有效率、妊娠率、子宮內膜厚度，均高于對照組(P<0.05)。說明對PCOS不孕癥患者來說中西醫結合療效優于單純使用西藥。黃麗玲[24]將PCOS不孕患者作為觀察對象，觀察組在對照組基礎上加服暖宮孕子膠囊、婦科千金膠囊。治療后觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。表明中西醫結合論治PCOS合并不孕癥效果肯定。

2.3 針灸治療

莊俊會[25]的研究顯示，針灸聯合活血祛痰膏方(桃仁、山楂、牡丹皮、萊菔子、雞內金等)，可以降低PCOS患者DENND1A和STMN1基因水平，改善患者性激素水平及中醫癥候評分情況，療效明確。徐素君等[26]對觀察組PCOS患者采用針灸聯合抑亢湯(制大黃、紫草、柴胡、龍膽草等)，經治療，觀察組一般情況、月經情況評分等較對照組差異有統計學意義(P<0.05)、觀察組患者E2水平高于對照組，卵巢體積、LH、T水平等低于對照組(P<0.05)，觀察組月經恢復情況、排卵率、妊娠率較對照組差異有統計學意義。表明針灸聯合抑亢湯治療PCOS患者，對其臨床癥狀、卵巢儲備功能、子宮情況均有所改善，且能提高其妊娠率，與單純使用抑亢湯相比，療效肯定。

3 小結

多囊卵巢綜合征因其多發性、難治性及長久不良影響已引起臨床廣泛關注，中醫雖無PCOS相應病名，但其可以通過辨證論治解決患者臨床癥狀，同時大量中醫臨床學者通過研究已經證實中醫中藥在治療PCOS過程中的有效性及安全性[27]。但本病治療過程中，中醫藥的具體作用機理、相關信號轉導路徑尚不十分明確，如何利用現代科學技術研究中藥作用機理仍需要進一步做大量的工作。與此同時，采用中醫藥療法，對本病來說治療周期較長，患者容易流失，相伴隨的中醫藥療法多依據醫家個人經驗，缺乏循證醫學理論證據支持，尚未形成規范化的統一治療方案，這就在一定程度上限制了中醫藥治療本病的發展。

所以，在對PCOS患者施治時，我們應盡可能做到早期、有序、規范、全程使用中藥，同時注意中西醫相互配合，在此過程中突出中醫優勢，發揮中醫藥在辨證論治、個體化施治等方面的積極作用。