基于“形寒飲冷則傷肺”及“伏風”理論辨治脆性哮喘*

王海媚 江 璇 葉 焰

（1.廣州中醫藥大學附屬廣州中醫醫院，廣東 廣州 510405；2.肇慶醫學高等專科學校，廣東肇慶 526020）

“形寒飲冷則傷肺”出自《靈樞·邪氣臟腑病形篇》。“形寒”意為外感六淫中的寒邪，即受了寒，“飲冷”指飲食生冷，主要強調內寒，二者合而傷及肺臟。筆者認為，形寒之寒應包括“風寒、風飲、風濕”三者合而犯表，如在脆性哮喘疾病中主要表現在發作期；飲冷包括三焦焦膜蘊藏已久之“寒、飲、濕”3種病理因素，貫穿于本病的發作期及緩解期，是頑哮纏綿難愈的關鍵病理因素。此外，肺絡之“伏風”是導致急性發作的橋梁，故表現出發病迅速而兇猛，亦為難愈關鍵因素之一。故脆性哮喘在治療上當分期而治，急性期以透表散寒、除濕化飲、搜刮伏風為治法，可有效地縮短病程；緩解期以溫肺化飲、健脾祛濕、搜風通絡為法，同時結合精灸激發及補充體內被郁遏已久之陽氣，可減少發作頻率及再發嚴重程度［1］。

1 脆性哮喘目前中西醫的認識及治療難點

脆性哮喘作為典型支氣管哮喘中的重癥類型，在現代醫學中即使使用了大量的吸入糖皮質激素，甚至全身激素及聯合多種β受體激動劑，均不能有效地控制癥狀［2］。反復發作的喘息、氣急、胸悶等癥狀增加了住院率及死亡率，為患者造成嚴重經濟負擔及生活質量嚴重下降。脆性哮喘在中醫學屬“頑哮”“虛哮”等范疇。現有學者郭釗明等［3］對其病因病機作出了簡要歸納，認為風邪、痰瘀互結、陽虛寒盛是其主要病機，三者可并存而致病，并從胃、肝、大腸進行論治，同時強調了調護法在脆性哮喘中的重要作用。但是目前中醫在該病的辨治多偏于辨病論治，偏離了中醫認識疾病的基本原則，故中醫治療效果仍不理想，相關案例報道更是少之又少。

2 “形寒飲冷則傷肺”及“伏風”理論對辨治脆性哮喘的啟發

2.1 病位病因病機

2.1.1 形寒飲冷則傷肺 《靈樞·邪氣臟腑病形》曰“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行”。《靈樞·百病始生篇》亦提到“重寒傷肺”。肺位居五臟六腑之上之表，素有“華蓋”之稱，當首當其沖而受邪。全國名老中醫姚梅齡老先生認為脆性哮喘的根本病機在于“寒動其水、寒動其飲、寒動其濕、寒聚其濕”，受了寒就會停飲、停濕，寒把人體賴以生存的最基本的溫度帶走，是疾病的根源。《素問·咳論篇》指出“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺，則肺寒，肺寒則外內合邪”。筆者認為，除了飲食生冷傷及脾胃而及肺，目前現代醫學對脆性哮喘的常規治療，如大劑量的全身激素及各種注射制劑，是導致體內聚寒、聚飲、聚濕的重要原因，日久為本病的纏綿難愈埋下了頑固之根。根據黃元御的《四圣心源》中六氣從化思想：內傷者，病于人氣之偏，外感者，因天地之氣偏，而人氣感之。外界的寒飲濕三淫之邪與體內的寒飲濕等病理因素同氣相求，天人同氣而病，與姚老提出的“寒”動“水、飲、濕”的思想相呼應。足太陰以濕土主令，手太陰金從母化氣而為濕，故手足太陰二經在寒與濕二天氣中為易感地帶。因而，本病在發作期中以太陰表寒濕為主要發病誘因病機。

至于寒飲濕三者的病位，筆者認為三焦焦膜是主要病所。而對于脆性哮喘，上焦焦膜為寒飲濕犯肺的主要陣地。《黃帝內經》中對六腑三焦的解釋是“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。可見三焦是水液代謝的重要通道，氣化的場所。姚荷生老先生認為三焦焦膜是一個有形的臟器，遍布胸腔、腹腔的一大網膜［4-5］。因它的主要功能是行水，故病理變化絕大多數為水飲泛濫。上焦病變多來自心肺，在疾病初期胸中清陽之氣為寒飲濕所郁遏，后期則形成有形之水飲、寒濕諸邪流布于胸脅，多見咳嗽喘息不得臥、痰涎難出、胸脅脹滿、或咳嗽胸脅引痛，甚則上引缺盆、或渴或不渴、或惡心干嘔，寒甚則背寒肢冷，證似懸飲。以上諸癥屬水飲、寒濕搏聚于胸脅。若水飲外溢泛膚、風邪致病，則出現面目通身腫脹，按之沒指；若傷及心陽，則出現昏脫之危候。

2.1.2 伏風 伏邪學說起源于《黃帝內經》所載“冬傷于寒，春必病溫”。晉代王叔和首次引出“伏氣”一名，到了明代吳又可在《瘟疫論》中方提出“伏邪”這一概念。伏邪具有動態時空、隱匿性、自我積聚、潛證導向等四大特征［6］。動態時空是指病邪伏藏于體內的位置常常隨著時空的改變而動態變化，或滯留于絡脈、或于經絡、或于焦膜；而隱匿性則說明病邪難以為醫者所發現。自我積聚，即病邪潛伏體內，鮮見自愈，反而隨著時間的推移，邪氣逐漸積攢、正氣逐漸耗損，最后被誘因一觸即發。潛證導向是指病邪未發之時，醫者無法根據相應癥狀而進行辨證論治，病邪無機可尋。隨著病邪在體內的蓄積，機體正氣逐漸耗損，形成本虛標實的病理性質，因而病情更是纏綿難愈，一旦疾病暴發，后果不堪設想。“伏風”是伏邪中的一種類型，同樣具有以上4種特征。與內風所不同的是，伏風由飲邪和濕邪產生，或內痰濕郁扼風邪于內，或外風循虛而入，如伺肺絡空虛而居；而后者由內而生，來源及屬性均異同。臨床上，蘊含伏風哮喘之體，只要受到外界氣候的一絲影響，馬上發作致喘，且來勢兇險。故筆者認為，脆性哮喘纏綿難愈、反復發作、遇感即發的特點皆因伏風所引。正所謂“正氣存內，邪不可干”，伏風需在邪風強弱及宿體素虛的雙重條件下方可作祟。哮喘急性發作時氣道痙攣是主要病理變化，這與中醫所謂之“風盛則攣急”相一致，伏風的潛藏之地主要在肺絡，其貫穿疾病全程亦是脆性哮喘的病根之源。廣東省名老中醫邱志楠教授團隊［7］經臨床實驗對比，發現以伏風理論指導咳嗽變異性哮喘治療，對比常規西藥治療組可明顯提高肺功能，外周血嗜酸性粒細胞計數及細胞免疫功能IgE下降明顯，臨床總有效率更高，說明在伏風理論的指導下中醫治療可顯著改善氣道高反應性，具有明顯的優勢。

綜上所述，脆性哮喘的發作誘因主要由風寒濕三邪與肺絡伏風二者所牽動，宿體三焦焦膜之“寒、飲、濕”三者相互搏結，肺絡伏風貫穿本病全程。

2.2 治法治則

2.2.1 急性期 根據伏風的四大特性，筆者認為在脆性哮喘的辨治上，應根據發作時機中疾病的根本顯露之時而制定精準的治法治則。基于上述病因病機，故本病在法治則上應分期辨治。在以風寒、風飲、風濕三者相搏犯表，并與肺絡伏風相牽為病機的發作期中，應治以透表、發表、逐飲、搜風為法，此透表應包括透寒、透濕。當出現上述病因病機中“懸飲”類癥，或挾寒，非十棗湯不能攻逐水飲以破結。當出現心悸甚、大汗淋漓、氣急欲脫、脈疾而浮弦大，當急投苓桂術甘湯合真武湯急固其心肺腎之氣；若有痰黃、煩躁面赤、脈滑急數之挾熱征象，當予瀉白散及葶藶大棗瀉肺湯；若水飲泛膚、按之沒指、身重或體痛、脈浮，此乃水飲浸泛三焦焦膜之外應組織肌腠，當以防己茯苓湯透皮內肌腠之水飲；若在風水泛表的基礎上兼有惡風惡寒、身疼腰痛、肢體屈伸不利、脈浮緊之風水寒閉郁營衛征象，當易小青龍湯透表發汗，濕重則合麻杏薏甘湯，寒重則合杏仁湯（《傷寒六書》引《類證活人書》卷十七）；若在風水泛膚的基礎上兼有惡風汗出、微熱、口渴、脈浮兼數之風水表熱征象，應易越婢湯。以上各證治法均有開通體表津液水道的作用。搜風法當以蟲類藥為佳，如蜈蚣、全蝎、地龍、壁虎、僵蠶、蟬蛻、烏梢蛇之屬。

2.2.2 緩解期 當表風解除，機體進入緩解期，里寒飲濕及伏風仍存、但正氣虛損顯露，治以溫肺化飲、健脾祛濕、搜風通絡為主，腎虛甚者當兼補腎納氣，方如射干麻黃湯、蘇子降氣湯；腎虛較著者，可合用右歸丸。同時緩解期，筆者結合臨床，若在中藥內治的基礎上，結合精灸的溫經、散寒、化飲的作用，可減少脆性哮喘患者的復發率及嚴重程度。在穴位上，運用董氏奇穴的特定穴——立極針法組穴。立極針法是董氏奇穴在中國大陸的首位嫡傳弟子左常波老師，在傳統針灸療法、參悟董氏奇穴的基礎上創立［8］。這套針法由兩個穴位組成：一個是火串穴，在十二正經中相當于三焦經的經穴支溝穴，五行屬火，此火為先天之陽火真火，能調動先天命門之火而散布全身（三焦），是生命的動力之源。其在前臂背側腕背橫紋上3寸，可直刺0.5～1寸；另一個是火連穴，在十二正經中相當于脾經的原穴太白穴，五行屬土，此土為后天之陰土真土，可運化精微而營養周身，是生命的延續。其在第一跖骨小頭后下方凹陷處，可直刺0.5～0.8寸。在方位上，脾（巳）與三焦（亥）相沖（巳亥沖），且火能生土，陽火生陰土，二者既相生亦相沖，合而激發先后天之氣更強烈，使陽氣敷布和精微物質運化更放大。火連者，火斂也，屬陰土而又伏火之妙（猶如四逆湯中炙甘草之妙用），正所謂“壯火食氣、少火生氣”，其激發陽氣的作用更持久而溫和。火串屬少陽經在上為陽，火連屬太陰經在下為陰，二穴四針同用則有上下陰陽交濟之協同作用，從而發揮一加一大于二的作用。臨床研究上，立極針法主要用于陽氣的虧虛或者需激發陽氣的辨證中［9-11］。故在進入緩解期的脆性哮喘患者中運用立極針法補充及激發經久耗損之陽氣、驅逐體內久寒之氣是臨床可取之舉，可有效較少疾病再發率及嚴重程度。

3 病案舉隅

患某，女性，51歲。2019年7月18日首診。主訴：反復發作性咳喘氣急10余年，加重1 d。病史：10余年前患者因咳嗽咯痰住院治療，診斷為“肺炎”，經抗感染等治療后出院，后出現間斷咳嗽、喘息氣急，當地醫院完善相關檢查診斷為“支氣管哮喘”，10余年來間斷使用沙丁胺醇、規律使用布地奈德福莫特羅粉吸入劑等吸入糖皮質激素、孟魯司特鈉片、茶堿緩釋片、氨溴索片等穩定癥狀，但仍每遇天氣轉涼或不慎受冷即出現喘息加重而需住院治療（約每個季度住院1次），多次復查肺功能均未見明顯改善。3年前開始逐漸加用口服甲潑尼龍片維持癥狀，病情仍時有發作。1 d前天氣驟變轉涼，患者出現再發加重，遂由家屬陪同下至我科，刻下癥見：患者精神稍疲倦，微惡寒，無發熱，難以平臥，言語不成句，周身浮腫、顏面為主，喘息氣急，胸悶咳嗽，痰稀量不多，全身體痛，心悸汗出，不欲飲，納呆，小便少，大便常。既往過敏性鼻炎病史20余年。查體：全身浮腫貌，以眼瞼、面部為主，端坐位，言語不成句。雙下肺布滿哮鳴音。舌淡稍暗，苔白，脈疾而浮弦大。西醫診斷：脆性哮喘。中醫診斷：哮病（風水寒閉郁營衛、心肺腎陽氣欲脫）。治法：透表散寒、回陽固脫，兼搜風通絡。治療方案：急投苓桂術甘湯和真武湯，加烏梢蛇、地龍、橘絡等搜風通絡之品。內服5劑后2019年7月25日復診，患者全身浮腫、喘息氣急等癥狀明顯改善，夜間可平臥，病情趨于平穩。故更用蘇子降氣湯加減，結合立極針法鞏固穩定治療。針刺治療：選取安靜、避風之處，患者取仰臥位，選取立極針法組穴：火串，相當于支溝穴，在腕背橫紋上3寸，陽池與肘尖的連線上，尺骨和橈骨的正中間；火連，相當于太白穴，在第1跖骨小頭后緣，赤白肉際凹陷處。選用本院提供的80∶1黃金級艾絨（40 kg艾草中提取0.5 kg艾絨），揉成底面直徑2 mm、高3 mm大小的艾炷，充分暴露艾灸部位。艾灸順序：右火連——左火串——右火串——左火連。用棉簽醮取少量萬花油涂于施灸穴位上做標記，將艾炷放置于標記上，用燒著的線香將艾炷點燃，待施灸部位皮膚潮紅，或者患者有灼熱感，迅速取走艾炷，每穴可施灸5～7狀。療程30 d，每3天施灸1次，共10次。經中醫內外合治3個月，期間患者未再發作，且逐漸減用口服糖皮質激素及抗生素，只維持ICS/LABA聯合制劑。后隨訪3個月，遇冷癥狀加重不顯著，堅持間斷于本科隨診。

4 結 語

脆性哮喘雖然在臨床上比較少見，但是呼吸疾病醫者治療最為困難的一種類型，盡管現代醫學發展迅速而先進，通過哮喘分類及基因分型等讓患者在一定程度上獲益，但仍不能解決部分患者產生激素抵抗/依賴、藥物的毒副作用等問題［12-15］。中醫中藥在脆性哮喘的辨證中扮演重要角色，可協助西醫有效地改善患者的生命質量、減輕臨床癥狀［16］。筆者基于《黃帝內經》中“形寒飲冷則傷肺”的觀點，結合“伏風”理論，提出寒飲濕交結于三焦焦膜、肺絡深藏伏風的病因病機觀點，在治法上主張以透表散寒、除濕化飲、搜刮伏風為則，在疾病的緩解期以溫肺化飲、健脾祛濕、搜風通絡的治法上聯合精灸溫經、散寒、化飲的作用，可減少疾病的發作率、提高生命質量，操作簡單，望為廣大臨床醫者提供新的治療思路。