綜合教學模式在急診科臨床教學中的實踐與成效*

崔柳君 徐 敏 徐 萌

（山東省濟南市中醫醫院，山東 濟南 250000）

研究生的規范化培訓（規培）是決定醫學生畢業后能否勝任臨床工作的重要階段。而作為綜合性強、可跨多學科的急診科對學生的培養更是責無旁貸，如何才能調動學生的學習積極性、培養自主學習能力、提高專業技能、增強專業認同感是臨床教學的重點。傳統的臨床教學模式不能讓學生身體力行的真正操作，從而使學生理論與實際不能相結合，導致學生學習目標不明確、學習動力不足、態度消極、專業興趣不濃厚、學業生涯規劃不明確的情況出現。因此需要打破傳統模式，探索新型教學方法以解決學生在規培期間職業認同感不足的問題。本研究將情景式教學模式、以案例為基礎的教學模式（CBL）、以問題為基礎的教學模式（PBL）以及循證醫學教學模式（EBM）相結合，并最終通過思維導圖總結要點、難點為臨床教學模式，與傳統的教學模式相比較，綜合教學模式的實踐與探索取得了較為滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

根據《中醫住院醫師規范化培訓標準》要求，以中醫臨床教學目標為導向，選取2018年1月至2019年6月于濟南市中醫醫院急診科進行規培的碩士研究生共62人為研究對象，分為實驗組與對照組，單月入科組為實驗組共31人，雙月入科組為對照組共31人，制定相同的教學目標，均由同一位高年資副主任醫師進行講授。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗組 急診科教研組成員以臨床真實發生的治療成功的病例為基礎提前設計好模擬演練場景及內容，由我科年輕醫師扮演患者及家屬，規培醫師扮演醫師，本科室高年資護士配合醫囑執行，高年資副主任醫師對“病情進展”進行引導。每周一進行模擬教學，待模擬教學結束后，教師針對每一位規培生的表現進行點評，并提出問題，給學生一定時間進行資料收集，每周四對模擬教學中提出的問題進行討論，針對場景中的疾病制定最佳治療方案，討論后由一名學生代表進行總結，最后由帶教老師帶領學生一起通過制作思維導圖的形式進行知識整合。共計4個學時，疾病病例選取本院急診科常見疾病，包括猝死、慢性阻塞性肺病急性發作、腦梗死、慢性心力衰竭急性發作。

1.2.2 對照組 以傳統的臨床床旁帶教學習為主，由高年資副主任醫師進行教學查房，在教學查房時，針對急診科常見疾病、突發狀況進行理論知識的講解、歸納，并對學生進行提問，且對學生提問的問題進行解答。

1.3 教學評價

1.3.1 出科考核 在急診科規培結束后，進行出科考核，考核分為理論考核與臨床技能考核。理論考核為筆試閉卷考核，臨床技能考核包括體格檢查、心肺復蘇、氣管插管，同一位高年資副主任醫師對學生的臨床技能進行評分。理論考核與臨床技能考核均為百分制。

1.3.2 調查問卷 學生在出科前填寫調查問卷，問卷內容包括對新知識的掌握程度、學習興趣、臨床分析能力、解決問題能力、團隊合作能力、自主學習能力、醫患溝通能力，每個評價內容有滿意、一般、不滿意3個選項，計算每個評價內容的滿意人數與總人數的比值，可得出每個評價內容的滿意率。調查表共發放62份，回收62份。

1.4 統計學處理

應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（）表示，先行正態性檢驗，兩組均數的比較采用t檢驗。計數資料、組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組學生的理論考試成績和臨床技能考核成績比較，實驗組明顯高于對照組（P＜0.05），見表1。兩組學生對教學方法滿意度調查顯示，實驗組學生對綜合教學模式的滿意度在各個評價內容上均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組學生出科成績比較（分，±s）

表1 兩組學生出科成績比較（分，±s）

與對照組比較，△P＜0.05。下同

技能成績80.19±1.47△76.71±1.37組別實驗組對照組n 31 31理論成績84.35±2.97△82.71±2.71

表2 兩組學生對教學模式在多個評價內容滿意度比較［n（%）］

3 討論

急診科是醫院的重要窗口科室之一，救治范圍包括內、外、婦、兒等多種相關疾病，涉及知識涵蓋基礎醫學、內科學、外科學、婦科學、兒科學、影像學等。作為教學醫院的急診科醫生，在對臨床患者進行診療工作的同時，還承擔著醫學院校實習生、規培生的臨床教學工作。傳統的臨床教學模式以授課、教學查房等方式為主，學生在臨床診療活動中的參與度不高，導致帶教老師不能掌握學生真實水平，學生也缺乏自主學習積極性，畢業后走向臨床仍不能快速正確地處理突發事件，因此亟待打破傳統的教學模式，探索新的教學方式以提高學生的學習能力、調動積極性、增強臨床突發事件的應變能力等。本研究將近年來新興的多種教學模式融合在一起進行臨床教學工作，與傳統的教學模式相比，在學生理論成績和臨床技能操作上均有較大提高，且學生對綜合教學模式的滿意度較高。

情景式教學模式是將學生安排在模擬的工作情境中，通過角色扮演進行仿真模擬演習，具有仿真性、針對性、可重復性的優點［1］，被認為是一個提高團隊合作、進行有效溝通以及及時發現潛在不良事件發生的有效的方法［2］，該方法以生動的情景激發學生的學習興趣，從而加深學生對理論知識的理解與掌握。目前有研究表明，情景模擬教學在急救技能培訓中具有重要作用，可以鞏固理論知識，提高實踐技能和臨床思維能力，增加學生的學習氛圍，改被動為主動，提高教學質量［3］。但是在臨床教學采用情景式教學模式時，當注意情景設計的邏輯性與“劇情”的連貫性，避免產生誤導學生的不良后果。

CBL教學模式是以“臨床病例為先導，以問題為基礎”的教學方法［4］。在醫學教學中，書本上僅僅通過典型癥狀對疾病進行描述，然而臨床工作中往往會遇到疾病的不典型癥狀，從而增加診斷的困難性。通過CBL教學模式有利于學生急診科臨床診療思維結構的形成，可加深對急診科常見疾病的認識。但是這種教學模式不能提高突發情況下的緊急處理能力，仍需要其他教學模式進行彌補。

PBL教學模式是增強知識記憶、提高學習興趣、強化技能的一種非常有效的教學方法［5］。它強調把學習設置到復雜的、有意義的問題情境中，通過學習者解決真實性問題來獲得隱含于問題背后的科學知識，培養解決問題的技能及自主學習的能力。通過該方法，學生在學習過程中面對的是一些令人興奮和具有挑戰性的問題，這是傳統教學方法所不能達到的［6］。Ishtiaq Ali Khan等在沙特阿拉伯Northern Border大學醫學院針對PBL教學法進行了8個月的研究，該學院60名教授中的44名參加了該研究，其中22名教授認為PBL學習法優于傳統的LBL學習法；在對學生的調查中表明，學生們對PBL學習法也很感興趣［7］。目前國內醫學教育也逐漸開始認識到這種教學方法的優勢性，在西醫的醫學免疫學、神經病學、病理生理學和中醫的內經選讀、方劑學、經絡腧穴學的課堂上［8-10］，采用PBL教學法后均取得良好收效。相關Meta分析也說明，在急診醫學教學中，PBL教學法有助于提高急診教學主、客觀成績，值得在急診教學中推廣［11］。但在當前臨床教學上依然多采取傳統的床旁帶教方式培養學生，學生不能參與到臨床治療過程中，對疾病的診斷、治療及突發情況的處理僅停留在書本理論上，實習過程中無法親身體會，因此很難將理論與實際相結合，畢業后走上臨床崗位難以獨立處理問題。

EBM教學模式為近年來新興的教學模式，是以處理臨床問題為出發點，找出問題，尋找證據，并對證據進行分析和評估，強調的是現有的最佳的科學研究數據。在帶教過程中，老師的任務是指導學生如何正確地使用檢索工具、檢索方法，以及如何對檢索出的文獻證據的真實可靠性進行評價，并根據檢索結果結合患者的病情制定治療方案，從而解決臨床實際問題。相關研究表明，經過循證醫學模式教學的學生在知識掌握程度及教學效果評價均優于對照組［12-14］。

思維導圖最早由英國“記憶之父”Tony Buzan提出，其以發散與收攏雙重思維模式，利用圖形、線條、文字以及多媒體手段，有效利用人左右腦的機能，對知識進行梳理，構建完整的邏輯體系，突出知識的主題及層次，充分發揮大腦潛能，深入挖掘人的記憶和創造潛能，實現真正的全腦思考，是一種科學高效的思維及學習工具，在醫學教育領域已被廣泛應用［13］。

綜合教學模式在臨床帶教過程中，可相互補充，取長補短，使學生能夠親自參與到患者的臨床救治過程中，既可調動學生學習的積極性，增強其自主學習能力，培養學生應急反應、獨立思考的能力，還可將所學知識融會貫通，使理論與實踐相結合，最終達到為臨床培養優秀畢業生的目的。