“動留針術”治療危重癥患者合并腹腔高壓的臨床觀察*

姚 瑤 張 彥 趙 慧 李 莉 廖焦魯 樊 藝△ 王毅剛

（1.重慶市中醫院，重慶 400021；2.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

腹腔壓力（IAP）是指腹部封閉腔隙內穩定狀態下的壓力，主要由腹腔內臟器的靜水壓力產生，隨著呼吸節律和腹壁阻力而改變［1］。腹腔高壓（IAH）若持續發展，可能會發展為腹腔間隔室綜合征（ACS），導致患者出現嚴重的并發癥，甚至死亡［2］。世界腹腔間室綜合征聯合會（WSACS）在2013版最新的專家共識和診治指南中將IAH定義為持續或反復的IAP病理性升高≥12 mmHg［3］。1項包括了5個國家13個ICU的前瞻性研究報道，在ICU中IAH和ACS的發生率分別為32.1%和4.2%［4］，并且還有研究顯示危重癥患者合并IAH/ACS后病死率明顯升高，可達30%～80%［5］。重癥患者IAP升高在臨床很常見，被認為是危重癥患者繼體溫、血壓、心率、呼吸及血氧飽和度之后的第6大生命體征［6］，也是評估預后的重要指標之一，是死亡的獨立危險因素［7-8］。現將本院重癥醫學科采用中西醫結合治療危重癥患者合并IAH情況報道如下，以探討“動留針術”在治療IAH中的作用。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）納入標準：由各種原因導致腹腔高壓，且符合WSACS中IAH標準［3］；APCHEⅡ評分高于15分；年齡≥18周歲且≤70周歲；對本研究知情同意并簽署知情同意書；經醫院倫理委員會批準。2）排除標準：有壓力測量禁忌證（神經性膀胱、膀胱損傷、膀胱痙攣等）者；癲癇患者；已進行外科手術干預如開腹減壓、腹腔鏡治療者；腹腔或腹膜后巨大占位性病變（占位腫塊直徑＞10 cm）者；妊娠或哺乳期女性；針灸或電針禁忌證者；就診時已進行針灸治療者。3）分級標準：本次研究以膀胱壓來表示腹腔內壓（IAP）［9］。IAP≥10 mmHg（10 mmHg≈0.133 kPa）稱為IAH。

1.2 臨床資料 選取2019年1月至2019年12月重慶市中醫院重癥醫學科符合上述標準的患者76例，按照隨機數字表法分為治療組和對照組各38例。治療組男性20例，女性18例；年齡24～69歲，平均（58.6±8.8）歲；IAH分級［9-10］為Ⅰ級12例，Ⅱ級16例，Ⅲ級6例，Ⅳ級4例。對照組男性24例，女性14例；年齡27～70歲，平均（60.20±7.60）歲；IAH分級為Ⅰ級13例，Ⅱ級14例，Ⅲ級7例，Ⅳ級4例。兩組患者臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 1）治療組：在對照組相同治療的同時加用“動留針術”治療。選穴方案根據王毅剛治療痞證的經驗進行改進，選取雙側足三里、雙側氣街、雙側京骨、雙側大鐘、雙側陰陵泉，予以針刺（無錫佳健醫療器械股份有限公司，毫針0.30 mm×40 mm），行平補平瀉手法，得氣后留針時以TDP燈照射腹部（重慶華倫醫療器械有限公司，型號：CQJ-25），用震顫的導引法（囑患者做腹式呼吸動作，配合患者呼吸的節律，在呼氣時用手掌掌根輕壓腹部，并沿腹部做順時針的按摩運動，2～3 min后休息1～2 min，循環直至治療結束）配合針刺治療。針刺每次30 min，每日2次。2）對照組：根據WSACS2013版指南［3］，予以充分的鎮靜/鎮痛，使用神經肌肉阻滯劑（短時間），避免床頭高于30°，鼻胃管減壓，直腸減壓，胃/結腸促動力藥物，腹腔穿刺/經皮穿刺置管引流，糾正液體正平衡，臟器功能支持，必要時手術治療等。兩組患者均治療5 d。

1.4 觀察指標 觀察患者的膀胱內壓（IVP）［9］、腹腔灌注壓及APCHEⅡ評分變化情況。IVP測量：患者平臥，經尿道膀胱插管（18#Foley導管）排空膀胱尿液，注入25 mL無菌生理鹽水后夾閉導尿管，于導尿管的末端連接測壓器后打開夾閉的導尿管，可見膀胱內液沿測壓管內上升，待液面平穩后，以腋中線為零點，記錄呼氣末讀數，第1次測量后3 min在復測1次，2次取平均值［11］。腹腔灌注壓=平均動脈壓-IVP。

1.5 療效評價［12-13］顯效：IVP下降至正常范圍。有效：IVP下降幅度≥30%。無效：治療后IVP＞20 mmHg或者治療后IVP下降幅度＜30%。

1.6 統計學處理 應用SPSS23.0統計軟件。計量資料以（）表示，正態分布應用F檢驗，非正態分布應用非參數檢驗。等級資料比較應用非參數檢驗，計數資料比較應用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、IVP、IAP的比較 見表1。治療后，治療組和對照組的APACHEⅡ評分、IVP均下降，IAP升高（P＜0.05），且組間比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組臨床療效比較 見表2。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、IVP及腹腔灌注壓水平比較（±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ評分、IVP及腹腔灌注壓水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間APACHEⅡ評分（分）IVP（mmHg） 腹腔灌注壓（mmHg）治療組（n=38）對照組（n=38）治療前治療后治療前治療后20.39±2.31 12.61±1.84*△21.82±2.60 14.20±1.41*21.17±2.40 10.90±2.61*△21.46±2.35 14.62±2.51*44.38±3.70 64.89±2.60*△41.81±3.32 58.35±3.76*

表2 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

腹腔高壓以腹內壓進行性急劇升高為主要表現，常見于急性腹膜炎、急性胰腺炎、急性腸梗阻等重癥腹腔內感染性疾病，心、肺、腎等重要器官功能不全是其主要并發癥，其發病率雖較低，但病死率很高。因其與患者預后關系密切，故越來越多的重癥醫學科醫師關注危重癥患者腹腔壓力的情況。在WSACS2013版中對IAH和ACS的治療主要是以對癥支持治療為主，尚無特效的治療方式，所以往往在病情的緩解上有一定的困難。腹腔高壓以腹脹滿、腹痛為主癥，可歸屬中醫“痞證”范疇，主要病機為中焦氣機升降失調，故治療主要以“通”為法，補虛瀉實，尤其重視氣機的調治。近年來越來越多的中醫療法被運用到IAH過程中，而針灸以其操作簡便和療效明顯的優點備受關注。

“動留針術”是本文作者王毅剛主任中醫師基于傳統針灸并結合數十年臨床經驗而總結的一種針灸療法，秉承了《靈樞》及道家養生導引淵源，將古針法和道家煉養方技有效結合，緊守“神機”，承揚穴法，目前已廣泛運用于臨床多種病證，療效確切。

凡針刺入穴，“靜以久留，以氣至為故，如待所貴，不知日暮”的留針方法是“靜留針術”。留針期間，有目的地配合軀體某部的主動或被動運動的方法，則謂“動留針術”［15-16］。《靈樞·刺節真邪》云“用針之類，在于調氣”。《靈樞·終始》云“凡刺之道，氣調而止”。《靈樞·根結》云“用針之要，在于知調陰與陽。調陰與陽，精氣乃光；合形與氣，使神內藏”。均提出在針刺時要注重氣機的調理和調動。“動留針術”與“靜以久留，欲令氣至”的“靜留針術”相對，系指通過軀體組織器官主動地“運動”或“運氣”，使得臟腑、經絡氣滯部位經氣通暢復原，達到治愈疾病的目的。動留針術的根本目的是“欲令氣行”，強調調整臟腑陰陽升降出入與經脈腧穴氣血神機的順暢與流通。選穴注重經脈氣血結聚散絡，有效點配合，針刺時輔以臟腑筋肉肢節的吐納導引運動使得結聚之處氣血宣散通調，達到調節臟腑、和順氣機的效果。

本文作者王毅剛發現，治療氣機不暢類疾病如痞證、鼓脹等常常運用“動留針術”，往往能夠收獲滿意的療效，再結合自身急診及重癥醫學科的臨床工作，發現IAH常常出現在危重癥患者身上，其中醫病機和臨床表現均與“痞證”極為相似，故將“動留針術”運用在危重癥有IAH的患者，以緩解病情，防止并發癥的發生，提高的救治成功率。

在選用穴位上，主要選用雙側足三里、氣街、陰陵泉、京骨、大鐘穴。足三里為足陽明胃經五腧穴之合穴，胃之下合穴，在《馬丹陽十二穴歌》說道“能通心腹脹，善治胃中寒，腸鳴并泄瀉”。《四總穴歌》中“肚腹三里留”。古人通過總結得出針刺足三里能通調脾胃，現代研究也表明足三里穴能增加胃腸道的蠕動，促進排便。氣街之義有二：一指經氣匯聚、縱橫通行的共同道路，《靈樞·衛氣》中言“請言氣街：胸氣有街，腹氣有街，頭氣有街，脛氣有街”。《靈樞·動輸》又指出“四街者，氣之徑路也”。說明通過氣街可溝通內外、前后。二指穴名，又稱氣沖穴，屬足陽明胃經，主疏宗筋、理厥氣、調膀胱、和營血之用。復因其在氣街部位，當沖脈起始部，為經氣之要道，故針刺該穴可使腹中郁滯之氣得以通暢。陰陵泉為足太陰脾經之合穴，五行屬水，《病機十九條》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”，取本穴能引脾經濕濁之氣下行，與足三里配伍能通腑瀉濁。京骨穴是膀胱經水濕易停滯之處，針刺京骨穴能通調膀胱經之經氣。大鐘穴為腎經之絡穴，有通便瀉濁之功，又可聯絡膀胱經，故京骨配伍能表里通調。以上諸穴合用，能調理脾、胃、膀胱、腎等臟腑之氣機，使腹中濁氣能下能出，腹滿癥狀減輕。

本觀察發現，“動留針術”治療可明顯降低IAH患者的膀胱內壓，降低腹腔灌注壓及APCHEⅡ評分值，減少腹腔間隔室綜合征的出現。但本研究存在小樣本、單中心的缺陷，今后課題組將進行多中心、大樣本的隨機對照雙盲試驗來進一步驗證療效。