穩定型心絞痛的方證對應治療研究進展*

劉 佳 李 杰 張書萌 張夢雪 于子璇 江雨潔 陳伶利（湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208）

穩定型心絞痛又稱勞力性心絞痛、普通型心絞痛，多發于40歲以上中老年人，表現為胸骨及其鄰近壓榨、悶脹性疼痛，往往不超過15 min，多因勞力或情緒激動誘發，休息或含服硝酸甘油可緩解［1］。隨著我國逐漸進入老年化社會及生活水平的提高、生活節奏的加快和生活環境的惡化，其發病率不斷攀升，目前已嚴重影響到我國人民的生命健康和生活質量［2］。目前西醫對此病的主要治療方式有擴冠、降脂、抗血小板聚集等，使用的藥物較為單一［1］。中醫學將此病歸屬為“胸痹”“心痛”等范疇，《靈樞·五邪》指出“邪在心，則病心痛”。《圣濟總錄·胸痹門》記載“胸痹者，胸痹痛之類也……胸脊兩乳間刺痛，甚則引背胛”，繼漢代張仲景首次將其病因病機歸納為“陽微陰弦”，其后醫家對此病的認識越來越深入，治療方法也越來越豐富，皆取得了良好的療效。本文從方證對應方面對本病目前的中醫藥治療進展進行初步梳理概括。

1 病因病機

病因主要包括兩大方面，一是外感，一是內傷。外感多因寒邪入侵，而內傷可分為飲食失調、情志勞倦及年老體虛三大原因。本病的基本病機為“陽微陰弦”，即胸陽不振，陰寒凝結，乃本虛標實之證。本虛有氣、血、陰、陽虧虛；標實有寒凝、氣滯、血瘀、痰濁。皆可相兼為病，如氣虛血瘀、血虛寒凝、痰濁瘀阻等［3］。

2 辨證分型

胸痹病位在心，涉及肝、脾、腎等多個臟腑。病因病機也較為繁雜，故其分型也較為繁多。張明雪教授等［4］通過量表學方法將本病分為4個階段：早期為氣滯心胸、氣陰兩虛，發作期為心陽不振、氣滯痰阻、瘀血陽微、寒凝心脈，緩解期為心肺氣虛、肝脾不調、心腎陽虛，恢復期為陽虛氣滯、氣陰兩虛、心氣不足；毛靜遠教授等［5］通過總結6 155例冠心病病例得出8大主要證型：氣虛血瘀、心血瘀阻、痰阻心脈、氣滯血瘀、痰瘀交阻、氣陰兩虛、寒凝心脈及心陽不振。王階教授等［6］基于證素，采用多種統計學算法確立了6大主要證候，分別為氣虛血瘀、氣陰兩虛、痰瘀互阻、氣滯血瘀、痰阻熱蘊、陽虛寒凝。2019年《冠心病穩定型心絞痛中醫診療指南》則將本病分為心血瘀阻、氣滯血瘀、痰濁痹阻、寒凝心脈、氣虛血瘀、氣陰兩虛、心腎陰虛、心腎陽虛八大證型［7］。

3 方證對應之中藥治療

近10年以來，我國中醫藥發展得到了國家政府的大力支持，各專家根據臨床療效及研究實驗總結了不少治法方藥，也創制了大量具有良好效果的中成藥，但由于對證型的劃分并不統一，導致文獻搜索、分類較為困難，故以下僅對近年來研究較多、證型劃分明確的4個中醫證型［8］的中藥湯劑及中成藥治療進行歸納。

3.1 氣虛血瘀 一項隨機雙盲安慰劑對照試驗［9］結果表明，參芍片可明顯減少穩定型心絞痛患者的心絞痛發作次數，提高患者的生存質量。牛國民等［10］觀察補氣活血煎聯合西藥對比單用西藥治療，發現治療組療效優于對照組，且治療組調節血脂代謝、降低患者C反應蛋白（CRP）水平、白細胞介素-6（IL-6）水平及高密度脂蛋白水平均優于對照組。李忠志等［11］將60例穩定型心絞痛患者隨機分為兩組，治療組使用益氣活血方聯合西藥，對照組單用西藥，發現治療組在改善患者心絞痛發作情況、血液流變學指標、心電圖及中醫證候體征等方面均優于對照組。潘力弢等［12］設計消心痛與宣痹通絡湯治療氣虛血瘀型穩定型心絞痛的隨機對照試驗，結果顯示宣痹通絡湯可能通過保護超氧化物歧化酶（SOD）活性、抑制丙二醛（MDA）的產生，從而有效減少穩定型心絞痛的發作，其單藥治療與聯合應用消心痛療效相當。李秀珍等［13］納入了4個地區13家醫療機構共1 008例患者，通過真實世界研究表明，養心氏片可改善氣虛血瘀證穩定型心絞痛患者的心絞痛癥狀及異常心電圖。一項隨機、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床試驗［14］結果顯示，心靈丸能顯著增加平板運動試驗總運動時間，提高心絞痛癥狀評分總有效率、硝酸甘油停減率，降低中醫癥狀積分、心絞痛發作頻率及持續時間，且安全性良好。范文惠等［15］采用參蛭通心膠囊配合常規療法對比單用常規療法治療氣虛血瘀型穩定型心絞痛，發現觀察組心絞痛、心電圖和中醫癥狀方面的總有效率均高于對照組，且觀察組總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL-C）、三酰甘油（TAG）、炎性因子及血管內皮、血小板功能指標均低于對照組。郭震兵等［16］通過觀察補陽還五湯加味配合西藥對比西藥常規治療，發現補陽還五湯加味對穩定型心絞痛具有良好療效，可顯著改善患者的生活質量。

3.2 氣滯血瘀 葉建芳等［17］應用調氣化瘀湯配合常規西藥治療穩定型心絞痛，對照組為西藥常規治療，經過臨床觀察，發現治療組療效及心電圖有效率均優于對照組。馬民凱等［18］經60例臨床觀察后得出結論，桃紅化瘀湯是治療氣滯血瘀證之心絞痛的有效方劑。張婷婷等［19］通過隨機對照試驗發現丹桂三香湯可顯著改善穩定型心絞痛氣滯血瘀證患者的臨床癥狀和心電圖指標，其機制可能與丹桂三香湯對患者氧化應激反應的調節有關。一項多中心、大樣本、雙盲的隨機對照臨床研究［20］通過觀察心絞痛緩解率、運動試驗等多個指標得出結論，銀丹心腦通軟膠囊治療氣滯血瘀型穩定型心絞痛安全有效。另一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗［21］顯示冠心丹參滴丸可有效地降低氣滯血瘀型慢性穩定型心絞痛患者血瘀證計分及血清可溶性細胞間黏附分子-1（sICAM-1）、可溶性血管細胞黏附分子-1（sVCAM-1）水平。許穎智等［22］對比辨病論治與辨證論治治療穩定型心絞痛，結果顯示辨證論治組的復方丹參滴丸較辨病論治組的活血保心丸能更好地減輕心絞痛癥狀，改善生存質量。柴露露等［23］基于網絡藥理學研究得出冠心寧片可通過多靶點、多通路保護血管內皮、抗炎、抗氧化應激，從而減輕氣滯血瘀證之心絞痛患者的癥狀。

3.3 痰瘀互結 李卓明［24］以同仁牛黃清心丸治療痰瘀互結穩定型心絞痛為對照，發現西黃丸在心絞痛療效和硝酸甘油停減率療效等方面與同仁牛黃清心丸相當，且無明顯副作用。邱倩等［25］通過觀察祛痰化瘀中藥辨證加減配合西藥對比中藥安慰劑配合西藥治療，發現治療組心電圖變化、西雅圖心絞痛量表療效評定均優于對照組。一項隨機、雙盲、安慰劑對照試驗［26］結果顯示，和血通脈顆粒聯合西藥治療痰瘀互結穩定型心絞痛有效，這種療效無性別和年齡差異。李雙娣等［27］采用正膽湯加減配合西藥對比丹蔞片配合西藥治療，治療組有效率83.87%，明顯高于對照組的71.88%。李崢等［28］設計多中心、盲法、隨機、平行對照臨床試驗，以西雅圖心絞痛量表作為評價指標，發現蔞香丹通心顆粒可提高患者生活質量，改善其活動耐量和滿意程度。張淼等［29］采用中藥復方（絞股藍、白術、法半夏、石菖蒲、黃芪、茯苓、郁金、川芎、陳皮、焦山楂、丹參）聯合西藥對比單用西藥治療穩定型心絞痛痰瘀互結證患者，結果顯示中藥復方可通過抑制炎癥反應、保護血管內皮功能治療心絞痛。

3.4 氣陰兩虛 氣陰兩虛的穩定型心絞痛患者易夾痰、夾瘀，目前研究其兼夾痰瘀的文獻較多。陳瑩等［30］采用全真一氣湯合并失笑散配合西藥治療對比常規西藥治療氣陰兩虛穩定型心絞痛，結果治療組中醫證候療效、硝酸甘油停減率及臨床療效均優于對照組。通脈養心丸主治氣陰兩虛型心絞痛，龐穩泰等［31］納入9個RCT，基于Meta分析得出結論：通脈養心丸治療穩定型心絞痛時，在心絞痛減輕、心電圖改善率、中醫證候療效等方面均有良好的有效性，并無明顯不良反應。

4 討 論

縱觀近10年來中醫藥治療穩定型心絞痛發展進程，中醫藥的臨床療效值得肯定。同時，也有不少問題亟待解決。其一，近10年以來的文獻，多對某單一證型的治療進行研究，但目前對證型的劃分并不明確，有將穩定型心絞痛分6種證型的，也有分8種證型、12種證型的等等，這直接導致了穩定型心絞痛的治療缺乏規范化。雖然學術界對證型的分類爭議較大，但對于穩定型心絞痛的證素，其分類明確，所以建議以證素為基本點對中醫藥療效進行觀察，如氣虛血瘀類的病例觀察，可分為氣虛、血瘀，分別研究對應方藥，合以治之，驗證其療效，如此一來，臨床上治療也可以根據具體情況，處以不同證素所對應的方藥聯合加減，有利于中醫藥治療的規范化。

其二，穩定型心絞痛病程長，其中醫證型可隨病程進展及治療發生明顯變化，如實證虛證的轉換、證型兼夾與組合的改變等。而當前的臨床研究，多為單一證型，忽視了治療過程中證型的變化，這直接影響了文獻的實際臨床指導意義。因此，筆者建議在今后的研究中，強調中醫證型，貼合臨床實際。在干預過程中進行動態評價和調整，將穩定型心絞痛中醫病程特征及動態干預方案及時進行總結發布。

其三，目前的研究文獻，多為小范圍的RCT設計，大規模、多中心、硬終點的高質量臨床研究較為缺乏，且研究設計的治療組多為某某中藥湯劑或中成藥配合西藥治療，這在某種程度上還是限制了中醫藥的發展。穩定型心絞痛作為冠心病中最初始、最常見的一種疾病，在單用中藥或者中成藥治療方面是能夠取得良好的療效的。應重視中醫藥干預的真實療效，排除西藥的干擾，充分發揮中醫藥“簡、效、便、廉”的臨床特色，才能不斷提高，使穩定型心絞痛的中醫藥治療再上一個新的臺階。