激痛點治療肌筋膜疼痛綜合征中醫(yī)臨床研究進展*

王祖慶 李 艷

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院天山分院，上海 200051；2.上海中醫(yī)藥大學，上海 201203）

肌筋膜疼痛綜合征（MPS）是臨床常見的一種軟組織疼痛，多見于骨骼肌，以激痛點為主要臨床特征，按壓時可產(chǎn)生局限性及牽涉性疼痛。現(xiàn)代研究已經(jīng)從電生理學及細胞分子水平領(lǐng)域證實，肌筋膜激痛點受勞損、濕熱等被活化，引起肌纖維持續(xù)性收縮造成的肌肉疼痛被稱為“MPS”［1］，激痛點的刺激活化是引起MPS的重要原因［2］。因此，激痛點的滅活被認為是本病治療的核心。臨床上針對軟組織損傷疼痛以激痛點作為靶點進行干預(yù)，臨床療效往往立竿見影。中醫(yī)在本病治療中因療效確切、安全、無毒副作用等優(yōu)勢而被廣泛應(yīng)用。本文將通過對激痛點定義、MPS中醫(yī)治療原則、激痛點中醫(yī)治療技術(shù)與方法臨床應(yīng)用情況總結(jié)如下。

1 激痛點的定義

激痛點是肌筋膜激痛點的簡稱，也叫激發(fā)點、觸發(fā)點或扳機點，主要存在于骨骼肌中，可被觸摸到，具有高度敏感性且按壓后能引起遠端牽涉痛［3-4］。激痛點是1942年由美國醫(yī)生Janet Travell提出，激痛點常位于肌腹中央、肌肉肌腱交界處、以及肌肉附著于骨骼處。根據(jù)其形成部位的不同，可區(qū)分為肌筋膜性、肌腱性、皮膚性、韌帶性或骨膜性激痛點等。目前，臨床公認的激痛點的臨床表現(xiàn)為壓痛、牽涉痛、緊張帶結(jié)節(jié)、抽搐反應(yīng)和自發(fā)電位［5］。

2 中醫(yī)治療原則

MPS屬中醫(yī)學“痹證”“經(jīng)筋病”范疇。《素問·痹論》指出“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。MPS的發(fā)生與肌肉筋膜長期受到寒冷、潮濕的侵襲有密切關(guān)聯(lián)［6］。《靈樞·經(jīng)筋》說“經(jīng)筋之病，寒則反折筋急”。寒和瘀是其主要的病理特點，以“痛則不通，通則不痛”為病理基礎(chǔ)，治則當溫經(jīng)散寒、活血祛瘀、疏經(jīng)通絡(luò)止痛。《靈樞·經(jīng)筋》提出經(jīng)筋病的治療原則為“燔針劫刺”“以痛為腧”，即選擇壓痛點、硬結(jié)、條索狀結(jié)節(jié)進行針刺，可促進局部血液循環(huán)，加快神經(jīng)肌肉的恢復(fù)。

3 激痛點中醫(yī)干預(yù)技術(shù)與方法

MPS臨床治療手段十分豐富。針刺、艾灸、推拿、針刀、拔罐、刺絡(luò)放血及中藥治療等，也有幾種方法疊加的綜合干預(yù)治療，臨床療效肯定，且安全、無毒副作用，在臨床上有廣闊的應(yīng)用前景和推廣價值。

3.1 針刺療法

研究表明，針刺激痛點可使針刺效果直達病所，使局部痙攣的軟組織放松，改善局部血液循環(huán)，達到調(diào)暢氣血、通則不痛的目的［7-9］。綜觀激痛點針刺療法相關(guān)文獻，其操作缺少統(tǒng)一的標準，因此也衍生出眾多的針刺療法。

3.1.1 毫針刺法 1）合谷刺。《靈樞·官針》云“合谷刺，左右雞足，針于分肉之間，以取肌痹，此脾之應(yīng)也”，是指在患部肌肉針刺，斜刺進針后，退回淺部又分別向左右斜刺，形如雞爪分叉。該法刺激量較強，主要用于治療肌肉痹證等疾患。相對于傳統(tǒng)針刺來說，彌補了傳統(tǒng)一針一穴，針刺刺激量少的不足，加強了刺激量，提高了針刺效應(yīng)。王泉巔采用激痛點合谷刺透穴針配合手法治35例臀中肌筋膜炎患者，對治療前、后視覺模擬量表（VAS）評分。結(jié)果治療后疼痛VAS評分比較，差異顯著，總有效率100%［10］。2）齊刺。《靈樞·官針篇》言“齊刺者，直入一，旁入二，以治寒氣小深者。或曰三刺，三刺者，治痹氣小深者也”。指治療痹證，寒邪稽留范圍較小而又較深的針刺方法。其法當病處直下一針，左右兩旁各下一針，三針齊下，故名齊刺，或三刺。齊刺能夠起到加強受刺穴位的刺激量，而且擴大了受刺部位的作用面積，使治療范圍得到擴展，增強了通絡(luò)止痛的作用［11］。盛鵬杰等以“消灶”理念為切入點，對激痛點以齊刺纏提針法治療肌筋膜粘連性疾病。結(jié)果齊刺治療多種肌筋膜粘連性疾病療效顯著，而齊刺纏提針法在松解肌肉、筋膜粘連方面療效更優(yōu)［12］。3）恢刺。《靈樞·官針》言“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”。本法將針直刺在筋肉痙攣或結(jié)節(jié)的旁側(cè)，行或前或后提插針法，以調(diào)暢氣血、舒筋通絡(luò)止痛。冷文采用恢刺激痛點治療腰肌筋膜綜合征，以患者腰背部最敏感筋結(jié)處即激痛點，行十二刺法之恢刺法，至局部出現(xiàn)強烈的酸脹感和放射感時守氣留針，每次留針15～30 min，激痛點諸針出針后輔以閃罐，并使其瀉血2～5 mL，每日1次，10次為1療程，療程間隔2～7 d。結(jié)果臨床痊愈率78%，總有效率為100%［13］。4）圍刺。圍刺法，又稱圍剿刺法、圍針法、包圍法，是一種在病變部位周圍進行包圍式針刺以提高療效的刺法。本法針刺時既能一針多穴透刺，也可以一穴多針治療以提高刺激量，具有阻止病邪外泄，促成局部氣血旺盛，溝通經(jīng)絡(luò)間聯(lián)系，起到活血化瘀，通絡(luò)止痛的作用。本法是《靈樞·官針》中記載的半刺、毛刺、揚刺法的發(fā)展。操作時以激痛點為中心或在邊緣皮區(qū)刺入，針尖可呈15～45°斜向中心，每針距離宜依據(jù)癥情，按局部肌肉及周圍神經(jīng)走向前后左右相隔0.5～3 cm進針；進針深度以針體可以貫穿激痛點結(jié)節(jié)為度。陳增等采用圍刺肌筋膜激痛點治療腰部MPS 56例，經(jīng)過1個療程治療后，治療組總有效率達到82.24%，與對照組比較差異有顯著性意義［14］。5）傍針刺。《靈樞·官針》曰“傍針刺者，直刺、傍刺各一，以治留痹久居者也”。這種刺法多應(yīng)用在壓痛比較明顯，而且固定不移、久久不愈的痹證，能夠使較大面積僵硬的肌筋膜松軟，疼痛緩解。王恩樂等采用傍針刺加拔罐治療腰背肌筋膜炎療效顯著，主穴取腰背部壓痛點或激痛點；配穴取委中，陽陵泉，太沖。操作時針尖朝向壓痛點，針刺得氣后，采用提插捻轉(zhuǎn)瀉法，以患者有強烈的酸脹感或局部肌肉跳動為度，然后再在穴位旁開1寸處以同型號的毫針斜刺一針，針尖方向朝向直刺的針，同樣施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，針刺深度與第一根針相同，局部出現(xiàn)酸脹感后留針30 min，起針后痛點局部以閃火法拔火罐［15］。本法可有效消散局部瘀滯的氣血，使經(jīng)絡(luò)通暢，即起到止痛、促進病變局部肌筋膜修復(fù)的目的。

3.1.2 浮針療法 浮針療法是基于傳統(tǒng)針灸學發(fā)展起來的一種特殊療法，它與《黃帝內(nèi)經(jīng)》的阿是穴理論、內(nèi)經(jīng)刺法和皮部理論聯(lián)系密切。浮針療法通過使用一次性浮針，在激痛點皮下淺筋膜層進行掃散疏松結(jié)締組織，以減除病痛的目的［16］，具有療效快、操作方便、適應(yīng)證廣、經(jīng)濟安全、無副作用等優(yōu)點，尤其適用于肌肉及軟組織損傷引起的疼痛［17］。鄭泉國等將3 251例腰背MPS患者隨機分為浮針組和針灸組，浮針1 753例，針灸組1 498例。經(jīng)過3個療程治療后進行療效比較，結(jié)果大樣本臨床觀察顯示浮針治療腰背MPS具有良好的短期療效，是一種安全有效的方法，但中長期療效欠佳［18］。

3.1.3 火針療法 火針，古稱燔針、焠刺。《靈樞·官針》曰“焠刺者，刺燔針則取痹也”。火針因其有針有熱，故集中了針刺、艾灸的雙重優(yōu)勢，既可借火助陽以補虛，又可開門祛邪以瀉實。現(xiàn)代醫(yī)學認為，火針一方面激活自身免疫系統(tǒng)，刺激吞噬細胞集聚，提高機體自我修復(fù)能力；另一方面，溫熱作用促使局部血液循環(huán)加快，增強炎性組織的吸收，促進病灶組織的功能恢復(fù)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，改良的火針技術(shù)也在不斷出現(xiàn)。毫火針是在火針與毫針的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是火針功能的延伸，具有刺激量小，便于留針，一針三通（“溫通”“微通”“強通”）等特點，燒針時熱力可通過針體傳達到體內(nèi)，可以激發(fā)人體陽氣，促進氣血運行，疏通經(jīng)絡(luò)，達到“通則不痛”目的。謝建謀等將80例頸背肌筋膜炎患者按隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組，每組各40例，對照組采用常規(guī)針刺法，治療組采用毫火針治療法，采用VAS、健康狀況調(diào)查問卷（SF-36）作為觀察指標，評估臨床療效。結(jié)果：治療后兩組患者VAS和SF-36均優(yōu)于治療前，且治療組明顯優(yōu)于對照組［19］。

綜觀目前文獻，臨床上針刺激痛點從針刺起效的影響因素來說，針具選擇上多采用略粗的針灸針，直徑0.35～0.40 mm，便于操作針刺手法；針刺的角度一般以斜刺為主或平刺，對于肌肉豐厚部位的激痛點也可直刺；針刺的深度以貫穿激痛點結(jié)節(jié)為準；因激痛點通常為多個或有一定范圍，臨床上多采用復(fù)式針刺手法，或在主要針刺手法的同時附加輔助手法增強療效，留針時間多為30 min，每日1次或隔日1次，10次為1個療程。

3.2 針刀療法

針刀是70年代由骨傷科醫(yī)生朱漢章發(fā)明，發(fā)揮了針灸針與手術(shù)刀的雙重作用，它將中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論與西醫(yī)組織病理學和解剖學相結(jié)合而形成新的學科-針刀醫(yī)學。針刀療法具有剝離粘連、減壓松解、疏通氣血、解痙止痛的作用，是以動態(tài)平衡失調(diào)、電生理環(huán)路等理論為基礎(chǔ)［20］，通過針刀手法將粘連組織或結(jié)節(jié)切斷，同時將病變局部的瘀血和代謝產(chǎn)物排除，瘀去新生，病灶局部組織得到新生氣血濡養(yǎng)，加速修復(fù)，恢復(fù)機體的動態(tài)平衡。與毫針相比，針刀刺激量更大，疏經(jīng)通絡(luò)作用的效果更明顯。尉澤民設(shè)觀察組和對照組分別予激痛點針刀治療和常規(guī)電針治療腰臀MPS，治療后均常規(guī)拔罐，結(jié)果表明針刀治療能明顯改善患者臨床體征和提高日常生活動作幅度且在即時療效、近期療效、遠期療效均優(yōu)于電針組［21］。

3.3 刺絡(luò)放血療法

刺絡(luò)放血療法即用三棱針在怒張的淺表靜脈血管刺出血的一種方法，也叫放血療法。因常用的針具為三棱針，也有稱為三棱針法。中醫(yī)的放血療法最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如“刺絡(luò)者，刺小絡(luò)之血脈也”“菀陳則除之，出惡血也”。放血療法操作方法通常有點刺法、叢刺法、散刺法、挑刺法。李觀慶等采取激痛點刺絡(luò)放血治療腰背MPS。在定位好的激痛點進行快速深層挑刺，遇到硬結(jié)處進行剝離松解，挑刺完成后在挑刺位置行拔罐放血治療，起罐后使用碘伏消毒2次。5 d治療1次，10 d為1個療程。對照組總有效率為62.50%，治療組為93.75%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。說明激痛點刺絡(luò)放血治療腰背MPS療效肯定［22］。

3.4 灸 法

灸法是借助艾條燃燒時產(chǎn)生的熱力發(fā)揮作用，因療效確切，安全、無痛等獨特優(yōu)勢而被患者接受度較高。臨床上常用方法包括雀啄灸、溫和灸、懸灸、熱敏灸等諸多療法，馬堯等采用雀啄灸激痛點治療肌筋膜疼痛綜合征，明確激痛點后，用純艾條采用雀啄灸法，每次艾灸30 min，每日1次，10次為1療程。結(jié)果雀啄灸組愈顯率為80.0%，優(yōu)于針刺組的40.0%［23］。王列等采用溫和灸激痛點治療肩背部MPS。找準激痛點，分別在每個激痛點上施行溫和灸，每日1次，10次為1療程。結(jié)果：溫和灸組愈顯率80.0%，優(yōu)于針刺組愈顯率40.0%［24］。

3.5 推拿療法

推拿療法在軟組織疼痛性疾病中應(yīng)用廣泛，MPS的推拿手法各家不一，多以一指禪推法和拇指點法以及手掌按法和法、拿捏法為主［25］。操作時應(yīng)注意對病變筋膜肌肉實施推、撥、拿等手法時，要做到輕緩表淺，應(yīng)注意避免用力過大，推拿動作不宜過猛，以免加重水腫。張海翠對項背肌筋膜炎患者60例運用推拿手法治療，治療3個療程，結(jié)果治愈51例，好轉(zhuǎn)8例，未愈1例，總有效率98.33%［26］。莫蕎等將60例斜方肌MPS患者隨機分成兩組，每組30例。治療組采用激痛點動伸推拿法治療，對照組采用傳統(tǒng)推拿法治療。治療2個療程并隨訪6周，結(jié)果治療結(jié)束時，兩組患者VAS評分均較治療前明顯降低，但組間比較無統(tǒng)計學差異。6周隨訪時，治療組總有效率為93.33%，對照組為73.33%［27］。

3.6 中藥熱敷療法

熱敷療法是中醫(yī)外治法的一種，本法結(jié)合多種藥物成分及酒精等強烈的揮發(fā)性物質(zhì)作用于人體，藥力可透入局部，起到溫經(jīng)通絡(luò)，行氣活血的功效。治療藥物主要包括當歸、三七、紅花等活血化瘀止痛，配合牛膝、杜仲、骨碎補等補益肝腎，強筋健骨。目前研究已經(jīng)證實熱敷可以使局部溫度升高，增加毛細血管通透性，還能減輕肌肉痙攣，促進炎癥反應(yīng)介質(zhì)的吸收，且促進藥物直接作用于病變局部使其顯效快速，從而緩解疼痛［8，28］。楊一玲等采用中藥熱敷激痛點治療急性腰背MPS 30例，將浸泡有中藥的熱敷袋置于激痛點處，放置20 min，治療過程中應(yīng)密切觀察患者局部皮膚顏色變化，以防燙傷。每日1次，10次為1療程。結(jié)果熱敷組總有效率100%，優(yōu)于常規(guī)治療［29］。

3.7 中藥注射療法

藥物注射療法發(fā)揮了針刺和藥物的雙重治療作用，臨床上受到不少醫(yī)生的青睞。目前臨床上使用的注射藥物主要包括局麻藥、糖皮質(zhì)激素、肉毒素、臭氧、中藥注射液如復(fù)方當歸注射液、維生素B12等藥物注射治療。在國內(nèi)使用較多的常為混合維生素B12、中藥注射液等的復(fù)合液［30-32］。李莉等將80例頸肩肌筋膜炎患者隨機分為藥物注射組和針刺組，每組40例。兩組均取疼痛部位的激痛點，藥物注射組采用10%葡萄糖液12 mL、復(fù)方當歸注射液6 mL、維生素B12注射液1 mL、2%鹽酸利多卡因注射液0.5 mL配制混合液進行激痛點注射，每次2～3個部位；針刺組采用毫針斜刺激痛點治療，每次留針30 min，兩組均2日治療1次，5次為1療程。兩組治療1個療程后評價療效。結(jié)果藥物注射組總有效率97.50%，優(yōu)于針刺組的87.50%［33］。

3.8 埋線療法

穴位埋線是將醫(yī)用羊腸線埋在腧穴皮下組織肌層而產(chǎn)生一系列治療效應(yīng)的治療方法。它是在中醫(yī)針灸理論指導(dǎo)下的一種復(fù)合性治療方法，操作過程包括了針刺、割治、埋針療法等多種方法，其機制是多種刺激同時發(fā)揮作用［34］。首先，埋線針的刺入具有針刺的作用，可刺激經(jīng)絡(luò)、穴位，以達到通經(jīng)脈，調(diào)氣血，達到“通則不痛”的效果；其次，埋入人體的羊腸線對穴位具有相對持久刺激作用，加強針刺效應(yīng)；最后羊腸線的吸收過程，引發(fā)局部變態(tài)反應(yīng)，延長針刺效應(yīng)持續(xù)時間［35］。王玉琦等采用激痛點埋線治療頸肩MPS患者72例，隨機分為觀察組和對照組各36例。觀察組找到激痛點后，在此刺入，同時推進針芯使高分子ppdo線埋入激痛點區(qū)域內(nèi)，同時選取頸夾脊、天宗、肩井等穴位。每7天埋線1次，以7 d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。對照組患者給予針灸治療，針刺主穴相同，每周治療3次，連續(xù)治療3周。結(jié)果觀察組臨床治療總有效率為97%，對照組為72%，觀察組臨床治療總有效率明顯高于對照組［36］。雖然埋線療法療效果肯定，但其操作過程要注意嚴格消毒，避免感染。近年來，埋線療法的不良反應(yīng)也常見報端［37］。隨著醫(yī)藥衛(wèi)生技術(shù)的發(fā)展，針具、埋入線的材質(zhì)及操作方法上不斷進行改進，使該治療方法越來越傾向于痛苦小，效果佳。如劉碧原等采用微型美容埋線針透穴埋線治療頸肩肌筋膜炎，結(jié)果治療組顯效率優(yōu)于對照組［37］。

3.9 中醫(yī)綜合療法

臨床上很多研究者報道采用激痛點聯(lián)合多種療法綜合治療MPS，能更好地提高療效，縮短療程，降低復(fù)發(fā)率。李文嫻等采用針灸結(jié)合激痛點刺絡(luò)放血治療腰背肌筋膜炎，結(jié)果觀察組治療總有效率為91.67%，與對照組相比，差異具有統(tǒng)計學意義。隨訪6個月內(nèi)，觀察組復(fù)發(fā)率為11.63%，對照組復(fù)發(fā)率為31.25%，差異具有統(tǒng)計學意義［38］。吳戀等針刺聯(lián)合激痛點火針療法治療腰背肌筋膜炎30例，結(jié)果總有效率治療組為93.33%，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義［39］。黃坤彬采用穴位敷貼結(jié)合針刺治療背MPS，結(jié)果治療組總有效率為90%，對照組總有效率為83.33%，兩組差異具有統(tǒng)計學意義［40］。

4 結(jié) 語

MPS將激痛點作為靶點進行干預(yù)，不論是單純的中醫(yī)治療方法或是幾種方法疊加的綜合干預(yù)中醫(yī)藥療法均取得肯定的療效，但縱觀目前文獻，缺乏高質(zhì)量的雙盲、隨機、對照臨床研究，大多臨床研究樣本量較小，缺乏優(yōu)效性研究，簡單療法與綜合療法療效優(yōu)劣如何，主次輕重難以區(qū)分；另外因基礎(chǔ)研究的不足，對于本病的發(fā)病機制尚不明確，缺乏統(tǒng)一的診斷標準和療效判定標準，導(dǎo)致本病治療手段也多種多樣，形成“百花齊放”的局面，臨床醫(yī)生多根據(jù)自己的經(jīng)驗及學科選擇治療方法，地域不同、專業(yè)不同，醫(yī)師采取的治療方法也有所不同。如中醫(yī)醫(yī)師多用針灸，西醫(yī)醫(yī)生慣用理療等。因此，對于激痛點的研究應(yīng)致力于高質(zhì)量的臨床試驗，向規(guī)范化、精準化的診療目標努力。