《傷寒論》誤下致煩證治探討?

遲顯蘇，潘文超，王詩源，董振飛，宋曉賓，馬 柯

(山東中醫藥大學，濟南 250355)

《傷寒論》是第一部體現中醫理法方藥學術體系、理論與臨床緊密結合的經典著作。《傷寒論》全文398條條文中，涉及到煩的條文有64條，其中誤用下法致煩18條。通過細細梳理這18條條文，張仲景不僅對誤下致煩有深刻的認識，并且辨治思路也非常清晰，遠超后世醫家認為的“誤下傷陰”或“誤下傷陽”范疇。《傷寒論》中既述誤下致實煩證，也述誤下致虛煩證，既有誤下致熱煩證，也有誤下致寒熱錯雜之煩證，既有熱或水邪引起煩，也有陽虛或胃虛引起煩，亦有夾水夾燥屎，《傷寒論》中誤下致煩具有靈活的辨治體系，對后世醫家產生了深遠的影響。

1 煩與誤下的概念

1.1 煩的概念

煩為患者的一種情感體驗，病人自我感覺心中忐忑不安，心神不寧[1]。煩字最早記載于《黃帝內經》。《素問·刺腰痛篇》曰：“熱甚生煩。”宋金時期著名的醫學家成無己也有論述：“傷寒煩躁……煩陽也，躁陰也。煩為熱之輕者，躁為熱之甚。[2]”張仲景對煩有詳細的描述，如虛煩不得眠、煩熱、心煩、煩躁、微煩、心煩不得安、舌上干燥而煩、心中懊憹而煩、煩不解、煩驚、郁郁微煩、渴而口燥煩、短氣躁煩、晝日煩躁不得眠等。

1.2 誤下的概念

下法的理論源于《黃帝內經》：“其下者引而竭之”“中滿者瀉之于內”，下法為因勢利導排出有形實邪之法[3]。誤下是指應下而下之太過或不足，或不當下而下之，或當以寒下祛邪而溫下之，應以溫下祛邪而寒下之，或當緩下祛邪而急下之，或該急下祛邪而緩下之[4]。誤下可影響機體氣機的升降、正氣的虛實、邪正的相爭，不同的體質、病情誤下所產生煩的證治也有所不同。

2 誤下致煩的證治

2.1 誤下致熱煩

2.1.1 誤下后熱擾胸膈致煩，清散郁熱除煩 第76條：“……發汗吐下后，虛煩不得眠，若劇者，必反復顛倒，心中懊憹，梔子豉湯主之。”第77條：“發汗若下之，而煩熱胸中窒者，梔子豉湯主之。”第221條：“……若下之，則胃中空虛，客氣動膈，心中懊憹，舌上苔者，梔子豉湯主之。”第79條：“傷寒下后，心煩、腹滿、臥起不安者，梔子厚樸湯主之。”此4條皆是誤下后表熱內陷、熱擾胸膈致煩。梔子苦寒，輕清上行，清透心肺之熱以除煩，淡豆豉解表除煩，二藥合用清中有透，消散胸膈郁熱除煩。第79條誤下致煩兼腹滿者，故去淡豆豉加枳實、厚樸行氣除腹滿。

2.1.2 誤下后少陽郁熱致煩，和解少陽除煩 第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”此條為太陽病誤下，邪氣入里，結聚于少陽，少陽樞機不利，氣郁化熱入血擾神而致煩。用小柴胡湯和解少陽除煩；用龍骨、牡蠣、鉛丹鎮驚安神除煩；茯苓寧心安神除煩；桂枝辛溫走表，溫通經脈祛瘀血；大黃苦寒走里祛瘀血、泄血分之熱[5]。第147條：“傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝干姜湯主之。”本條文為發汗誤下后邪熱內陷少陽，樞機不利致胸脅滿、往來寒熱、心煩等，還當有“太陰脾寒下利”表現。故用柴胡與黃芩相配清瀉少陽膽熱，疏利少陽樞機除煩；干姜、桂枝溫中散寒以止利，天花粉清熱生津止渴治口渴，牡蠣以軟堅散結針對微結[6]。

2.1.3 誤下后熱盛津傷致煩，清熱生津除煩 第168條：“傷寒若吐、若下后，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上干燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。”本條是指誤吐誤下后虛其里，邪熱入內，熱盛于里。里熱蒸騰于外則表里俱熱，熱盛傷津液，舌上干燥，大渴而生煩。方中重用石膏辛甘大寒，善清解陽明氣分大熱而除煩；配伍知母苦寒質潤，輔助石膏清肺胃之熱，又滋陰潤燥，救已傷之陰津以除煩；粳米和炙甘草益胃生津，再加人參益胃氣、生津止渴，4藥合用清熱生津除煩。

以上7條文是誤下后熱邪內陷于里而致熱煩。因熱的部位不同而選用不同治法和方藥，如熱擾上焦胸膈而煩者，用梔子和淡豆豉清散郁熱除煩；熱結半表半里之少陽、樞機不利而煩者，用柴胡與黃芩相伍和解少陽除煩；熱盛于里(中焦)兼津傷而煩者，用石膏、知母、甘草、粳米和人參清熱生津除煩。以上是熱壅于中上二焦而致煩，當清泄二焦熱邪而除煩。

2.2 誤下致實煩

2.2.1 誤下后表里同病致煩，解表攻里除煩 第103條：“太陽病，過經十余日，反二三下之……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”本條誤下后，半表半里之邪不解且入里成實，即表里同病，少陽陽明合病而致郁郁微煩。柴胡、黃芩合用和解少陽除煩，大黃、枳實、白芍合用內瀉熱結除煩，半夏、生姜降逆以止嘔，諸藥合用解表攻里除煩。

2.2.2 誤下后熱結便秘致煩，蕩滌實熱除煩 第238條：“陽明病，下之，心中懊憹而煩，胃中有燥屎者，可攻。腹微滿，初頭革更，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承氣湯。”第241條：“大下后，六七日不大便，煩不解，腹滿痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也，宜大承氣湯。”第250條：“太陽病，若吐、若下、若發汗后，微煩，小便數，大便因革更者，與小承氣湯和之愈。”以上3條均為大下后熱與燥屎相結于胃腸，腑氣不通上擾心神致煩。可根據熱結便秘程度的輕重，選用小承氣湯或大承氣湯，用苦寒大黃蕩滌實熱以除煩。熱結重者，大黃、芒硝、枳實、厚樸合用峻下熱結；熱結輕者，大黃、枳實、厚樸合用輕下熱結。

2.2.3 誤下后水熱互結致煩，瀉熱逐水除煩 第134條：“……醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心下因革更，則為結胸，大陷胸湯主之。”本條是指太陽病誤用下法，下虛其里，邪氣趁胃虛動于膈，水熱互結于胸膈而躁煩，心中懊憹，故用甘遂善攻逐水飲，瀉熱破結；大黃、芒硝蕩滌腸胃實熱，潤燥軟堅，諸藥合用瀉熱逐水除煩。

2.2.4 誤下后水飲內停致煩，化氣利水除煩 第156條：“本以下之，故心下痞，與瀉心湯。痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。”本條是誤下后水飲內停，膀胱氣化不利，故小便不利；水蓄不化，氣不化津，津不上承于口則渴而口燥煩。重用澤瀉配伍豬苓、茯苓利水滲濕，白術健脾以利水，桂枝溫陽化氣以利水，諸藥合用達到利水滲濕、溫陽化氣作用，水去渴止煩除。

以上6條文是誤下后邪入里成實煩證，因實煩的部位和邪結成實的不同而選用不同治法和方藥。表里同病，邪在半表半里且入里成實煩者，柴胡、黃芩和大黃、白芍、枳實同用以解表攻里除煩；熱結便秘之實煩者，用大黃蕩滌實熱以除煩；熱結重者，大黃、芒硝、枳實、厚樸合用峻下熱結；熱結輕者，大黃、枳實、厚樸合用輕下熱結；水熱互結于胸膈之實煩者，甘遂、大黃、芒硝合用瀉熱逐水除煩；水飲內停之煩者，澤瀉、豬苓、茯苓、白術、桂枝合用溫陽化氣利水除煩。總之實煩之證或從大便，或從小便，使實邪有去路而除煩。

2.3 誤下致虛煩

2.3.1 誤下后陽衰陰盛致煩，回陽救逆除煩 第61條：“下之后，復發汗，晝日煩躁不得眠，夜而安靜……干姜附子湯主之。”第69條：“發汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。”以上2條文均是誤下陽衰陰盛致煩躁，是陰證的虛煩。第61條是誤下后陰寒內盛、精氣欲脫而煩躁，脈沉微。故用生附子回陽救逆散寒以治下，干姜回陽散寒以溫上，2藥合用頓服量大，徹上徹下治陰寒盛以回陽救逆除煩。第69條是誤下陽虛陰盛，胃虛津液虛而致煩躁、脈微、惡寒下利者，用四逆湯回陽救逆，人參益胃氣生津，茯苓寧心安神除煩，諸藥合用回陽救逆生津除煩。

2.3.2 誤下后虛陽外越致煩，助陽鎮潛除煩 第118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”火逆指《傷寒論》116條中的“腰以下必重而痹，名火逆也……脈浮”[7]。病在外治療應解表，而誤用下法和燒針，下之真陰重傷，因燒針使人煩躁不安，虛陽外越而煩躁，用桂枝補益心陽，龍骨、牡蠣重鎮收澀，潛斂心神以治煩[8]，甘草溫補心氣，諸藥合用以助陽鎮潛除煩。

以上3條文是誤下傷陽傷陰成虛煩證，針對陽虛兼證的不同和虛陽外越所致的不同虛煩而選用不同治法和方藥。誤下后陽虛陰盛用附子、干姜回陽救逆除煩；陽虛兼精氣欲脫之虛煩，當附子、干姜合用頓服量大，徹上徹下回陽救逆除煩；陽虛兼胃虛津液虛之虛煩，用附子、干姜配伍甘草、人參、茯苓，以回陽救逆生津除煩。誤下后傷陰，邪未盡、虛陽外越之虛煩，當桂枝、龍骨、牡蠣、甘草合用，以助陽鎮潛除煩。

2.4 誤下致寒熱錯雜之煩

2.4.1 誤下后上熱下寒致煩，清上溫中除煩 第80條：“傷寒，醫以丸藥大下之，身熱不去，微煩者，梔子干姜湯主之。”本證是由誤用丸藥巴豆劑大下之后，表邪不解，余熱留擾胸膈，煩熱仍在，同時傷中，脾陽虛生寒而現下利，誤下后上有熱下有寒，寒熱錯雜致微煩；梔子苦寒，歸心、肺、三焦經，可瀉火除煩，去煩躁解煩熱；干姜辛溫溫中散寒，可治療胃虛有寒嘔逆下利；梔子和干姜配伍寒熱并用，清上溫中除煩。

2.4.2 誤下后胃氣虛弱，寒熱錯雜致煩，和胃補中寒熱平調除煩 第158條：“傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞革更而滿，干嘔，心煩不得安……復下之，其痞益甚……甘草瀉心湯主之。”本證反復用下法重傷胃氣，胃氣虛弱，寒熱錯雜致心煩。重用炙甘草四兩調中補虛緩急迫治心煩不得安，半夏、干姜辛溫熱祛寒，黃芩、黃連苦寒清熱，人參、大棗益氣補脾，諸藥合用，寒熱并用，補瀉兼施，和胃補中寒熱平調除煩。

以上2條文是誤下致寒熱錯雜之煩，因寒熱錯雜部位的不同而選用不同治法和方藥，若上熱下寒之煩，用梔子清上熱，干姜溫中寒，2藥合用清上溫中除煩；如胃氣虛弱、寒熱錯雜之煩，重用炙甘草合人參、大棗和胃補中，半夏、干姜祛寒，黃芩、黃連清熱，諸藥合用和胃補中寒熱平調除煩。張仲景開創了寒熱并用法，寒熱并用法是指用寒涼藥與溫熱藥進行配伍，相反相成，從而發揮治病作用的方法[9]。在《傷寒論》中屬于寒熱并用法的還有半夏瀉心湯、炙甘草湯、大青龍湯、麻杏甘石湯、烏梅丸、大黃附子湯、竹葉石膏湯等方劑。張仲景將寒熱并用法充分運用于辨證論治過程中,是中醫臨床用藥組方重要的法則之一[10]。

3 結語

煩是臨床中常見的病證，它可以是主病主證或者為兼病兼證。《傷寒論》對煩的診治靈活全面，充分運用辨證論治原則。正如《傷寒論》“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。煩的病位可與心、胃、腸、膽、肺、膀胱、脾、腎等臟腑有關，五臟六腑皆可致煩，非獨心也。誤下致熱煩、實煩、虛煩、寒熱錯雜之煩證，治療宜因勢利導，分別運用清熱、攻下、回陽、利水、寒熱并用等治法。《傷寒論》對誤下致煩的辨證論治，對后世醫家產生了深遠的影響，值得進一步推廣應用與探索。