中醫文獻小兒泄瀉診療理論框架研究?

孫銘陽，傅海燕

(遼寧中醫藥大學，沈陽 110847)

小兒泄瀉是以大便次數增多、糞質稀薄或如水樣為主癥的疾病，其中大便溏薄而勢緩者為泄，大便清稀如水而直下者為瀉[1]，其臨床分型在2011年版《中醫藥學名詞》[2]及2008年版《小兒泄瀉中醫診療指南》[3]中分為常證和變證。常證分為傷食證、風寒證、濕熱證、脾虛證和脾腎陽虛證，變證分為氣陰兩虛證和陰竭陽脫證。本次“973”課題中醫理論體系框架結構研究的成果中，基于中醫古籍構建的小兒泄瀉診療理論框架與目前臨床指南略有不同，為更好地指導臨床，本文故對此進行探討。

1 小兒泄瀉的病名

宋以前并無“泄瀉”之名，而有多種不同的稱謂。馬王堆帛書《陰陽十一脈灸經》甲本稱為“唐”：“大(太)陰脈：是胃脈也……其所產病……唐(泄)，死。[4]”《黃帝內經》根據瀉下糞便性狀不同，稱濕氣勝者為“濡泄”[5]173，稱如水直下者為“洞泄”[5]6，將完谷不化者命名為“飧泄”[5]9。《難經》始按臟腑將“泄”分為5種，首次提出“胃泄”“脾泄”“大腸泄”“小腸泄”和“大瘕泄”[6]五泄之名，并分述其癥狀。其中“胃泄”“脾泄”“大腸泄”均屬便次增加、質地稀薄的泄瀉，“小腸泄”“大瘕泄”中出現膿血、里急后重等痢疾癥狀，這一時期“泄”“利”混稱。后世研究泄瀉多在《黃帝內經》和《難經》基礎上加以發揮。

“泄瀉”之名首見于宋代《太平圣惠方·卷第二十六·治脾勞諸方》：“治脾勞，胃氣不和，時有泄瀉，食少無力，宜服松脂丸方。[7]”兒科醫書中，錢乙《小兒藥證直訣·卷上·脈證治法·五臟病》中首次明確提出“泄瀉”病名：“脾病困睡泄瀉，不思飲食。[8]”

2 小兒泄瀉的病因

小兒泄瀉的發生與小兒臟腑嬌弱、形氣未充的生理特點以及喂養看護不當有關，又因外感風寒熱暑濕或內傷飲食、感受驚恐誘使其發病。

2.1 外感致瀉

《素問》記載了泄瀉的外感病因：“春傷于風，邪氣留連，乃為洞泄[5]6”“長夏善病洞泄寒中[5]7”“春傷于風，夏生飧瀉”[5]10。可見泄瀉的發生與季節時令關系密切，且邪氣可以伏藏俟時發病。《諸病源候論》繼承了《黃帝內經》的理論，開辟專篇闡述小兒泄瀉的病因病機。巢元方根據侵襲因素風冷、風熱或冷熱的不同，將小兒泄瀉分為洞泄下利、熱利、冷利和冷熱利4種，后續著作多沿用其觀點。除了外感風寒熱邪，暑邪也是小兒泄瀉的致病因素之一。夏季則是泄瀉的高發季節，宋代《小兒衛生總微論方》就有小兒暑天泄瀉的記載：“瀉于暑熱時多患者，謂時熱及飲食皆冷故也。不傷于熱，必傷于冷。[9]”書中將暑天泄瀉分為冷熱兩種：“若傷熱伏暑而瀉者”[9]，為感受暑邪而瀉，是外感病因冷瀉為飲食生冷傷及脾陽，屬飲食內傷致瀉。另外，濕邪作為泄瀉的主要病因，常兼他邪為害。《育嬰家秘》中提出泄瀉有5種病因：“泄有五者，謂風、寒、暑、濕、食積也，皆屬濕論。[10]”其中風濕、寒濕、濕熱、中濕是外濕，食積則屬內生濕邪。因此，小兒泄瀉的外感因素可歸納為風寒熱暑濕5種。

2.2 飲食致瀉

飲食不節可以導致小兒泄瀉。《幼幼新書》引茅先生對小兒積瀉的觀點：“此候多因食物過度，傷著脾胃。”又言：“此病冷食在脾。[11]”冷食可來源于直接喂食生冷之物，也可間接來源于乳母乳汁。《活幼心書》[12]記載的傷食瀉也秉承于此，分為直接和間接食入生冷之物：“乃脾胃素弱，復為生冷果食所傷”“或因乳母餐生冷肥膩之物”。《古今醫統大全·幼幼匯集》則強調飲食過飽、過食油膩之物，又外感風冷侵襲易導致小兒傷食瀉。

2.3 驚恐致瀉

小兒稟賦怯弱易受驚恐。《小兒衛生總微論方》較早提及小兒“驚瀉”[9]病名，說明驚恐是導致小兒泄瀉的因素之一。《保嬰撮要》則認為乳母脾虛受驚及怒動肝火亦可導致小兒泄瀉，將乳母的情志狀態與小兒泄瀉聯系起來。《幼科指南》則明確指出：“驚瀉者，因氣弱受驚，致成泄瀉。[13]”

3 小兒泄瀉的病機

3.1 脾胃虛弱

《諸病源候論》在論述小兒泄瀉的病機時，多次提到“腸胃宿虛”[14]，感受不同邪氣而致瀉。雖未明言脾虛，推知小兒泄瀉與脾胃腸道關系密切。錢乙言：“脾病困睡，泄瀉，不思飲食”[8]，可見泄瀉是脾病的重要體現之一。張介賓明確提出泄瀉的根本病位在于脾胃：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。[15]”明代《古今醫統大全·幼幼匯集》言：“泄瀉乃脾胃專病。[16]”將小兒泄瀉與脾胃聯系得更加密切。到清代，《幼科指南》將“脾虛瀉”[13]作為小兒泄瀉的一個病名單獨列出：“脾虛瀉者，多因脾不健運。[13]”《幼科鐵鏡》也記載了脾虛作瀉的癥狀，包含脾氣虛和脾陽虛特征。由此可見，古代對于小兒脾虛泄瀉的癥狀和機理認識逐步加深。

3.2 脾胃虛寒

小兒臟腑柔弱，《諸病源候論》認為：“小兒腸胃虛，或解脫遇冷，或飲食傷冷，冷氣入于腸胃而利。[14]”言其寒氣來源有二，一為外感風冷，一為飲食傷冷，病位在腸胃。《原幼心法》云：“寒瀉者，乃寒氣在腹。[17]”此為感受寒邪，病位在腹中。《嬰童百問》引用湯氏之言進一步闡釋了病機變化：“此乃脾虛受冷，致令水谷不化，泄瀉注下。[18]”認為病位為脾，冷傷脾陽，脾運化功能失常從而泄瀉。《保嬰撮要》則將脾胃虛寒的根源責之于腎：“命門火衰，不能溫蒸中州之氣。[19]”歷代醫家雖所言各異，但總體上認為病位在中焦，脾胃虛寒是根本病機，甚者發展為脾腎陽虛。

3.3 水濕困脾

《素問》云：“濕勝則濡瀉。[5]173”張介賓對于泄瀉的機理有明確的認識：“若飲食失節，寒溫不調，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而泄瀉作矣。[15]”脾傷不能運化水液，消化食物，則正常的水液化為濕邪留滯，食物積存，最終合污下降而成泄瀉。萬全在《片玉心書》中提出：“泄瀉癥雖各別，大要總因濕成”[20]，并且將食積也歸為內濕：“食積，則濕之生于內者也。[10]”此外，萬全還在《幼科發揮》中提出了“濕瀉”的病名：“如瀉時水谷混下，小便少而大便多者，此濕瀉也。有溏瀉無度者，此久濕也。[21]”《幼科指南》闡釋了小兒泄瀉的總病機：“小兒泄瀉一證，多因脾被濕侵，土不勝水而成。[13]”只是因致瀉之原有所差異而成泄瀉不同證型。并單列水瀉一證：“小兒脾胃濕盛，致成水瀉。[13]”可見，水濕困脾為小兒泄瀉的基本病機。

3.4 飲食積滯

宋代《幼幼新書》詳細論述了小兒積瀉和傷瀉。積瀉多因飲食過度，傷著脾胃；傷瀉為喂食過多黏滑之物，“噎著五臟，停在胸膈不消化，驀然間瀉下”[11]，闡明了飲食過度傷脾而致小兒泄瀉的病因病機。《活幼心書》在此基礎上提出：“傷食瀉，乃脾胃素弱，復為生冷果食所傷，故大便不聚而瀉；或因乳母餐生冷肥膩之物，自乳而過，亦能作瀉”[12]，補充了乳母飲食對小兒泄瀉的影響。《保嬰撮要》[19]將小兒泄瀉分為有積滯和無積滯，并通過腹痛與否來判斷積滯是否消散：“腹痛按之益痛者，雖作瀉，而所停滯之物，尚未消也”“腹痛按之不痛者，乳食已消也”。《幼科鐵鏡》繼承了此種方法，并補充“若食消而腹猶痛，乃脾痛也”[22]。無論是飲食生冷還是過飽導致小兒食積，最終均可損傷脾胃導致泄瀉。

3.5 肝木乘脾

《小兒衛生總微論方》認為，驚瀉的病機為肝木刑脾土，糞色青是其重要特征。《幼幼新書》則認為先有驚后有食積，再添食冷誘因才致泄瀉：“此候本因先有驚，積在后，吃冷物沖發致此。[11]”明代《嬰童百問》引用錢乙之言認為：“慢驚病后，或吐瀉胃虛，或氣弱因驚”[18]，是小兒驚瀉的主要原因，重點強調了稟賦和情志因素。《幼科鐵鏡》又有“肝瀉”：“有肝瀉者，瀉青稠黏，乃肝木乘脾”[22]，與《小兒衛生總微論方》病機相合。綜合歷代病因病機論述，驚恐是導致小兒驚瀉的主要因素，稟賦怯弱和飲食不節是其發作基礎。

4 小兒泄瀉的辨證論治

針對小兒泄瀉的病機，泄瀉分為脾胃虛弱證、脾胃虛寒證、水濕困脾證、飲食積滯證和肝木乘脾證，分別治以健脾益氣、理氣溫陽、利水祛濕、祛滯消積和鎮驚補脾之法。

4.1 健脾益氣

泄瀉與脾的關系最為密切，脾不健運是其基本病機，因此健脾益氣之法在小兒泄瀉治療中應用甚廣，是本病治療的基礎，且在其他證型治療中也需兼顧脾胃。其辨證要點為食后作瀉，瀉下黃水且完谷不化，兼有脾氣虛弱癥狀，甚則久泄虛羸，中氣下陷。

《太平惠民和劑局方》用四君子湯健脾益氣治療脾氣虛弱證，錢乙在此基礎上添加了陳皮創異功散益氣健脾，補而不滯。后世如《嬰童百問》《萬病回春》等書籍多沿用此方，用于脾氣虛的泄瀉及善后調理。

錢乙又創錢氏白術散，方為四君子湯人參、白術、茯苓、甘草加木香、葛根，健脾益氣又行氣生津止渴，為后世廣為應用。萬全在《幼科發揮》中大量應用白術散健運脾胃，滋補津液，挽救脾胃衰敗，促進他藥運轉。《幼幼集成》有云：“蓋白術散為渴瀉之圣藥。[23]”

金元時期，李杲創補中益氣湯，后世常將其用于小兒久瀉中氣不升甚則脫肛之癥。明代《萬病回春》《幼科發揮》《保嬰撮要》等書均有繼承。

《活幼心書》選用《太平惠民和劑局方》的參苓白術散，用于治療小兒冷瀉、風瀉和積瀉的后續調理。《幼科發揮》言：“今吾立方治脾瀉者，只用參苓白術丸。[21]”《幼科指南》認為治療脾虛瀉用參苓白術散必奏奇效。

4.2 理氣溫陽

小兒感受風冷或飲食傷冷，脾胃虛寒，瀉下如水，糞色青白，或有腹痛，面白身冷，當理氣溫陽。隋唐時期《顱囟經》就有用溫脾散治療“孩子水瀉利并脾冷”[24]的記載。《備急千金要方》治療小兒夏月積冷瀉下如水，使用溫中湯溫補中陽，調其胃氣止瀉。《太平圣惠方》使用厚樸散、調中散、木香散等方藥理氣調中治療小兒泄瀉。其中厚樸散理氣調中，隨著證型不同可配合溫中、收澀等藥物，方劑組成多有變化，但以治療寒證泄瀉居多。泄瀉熱證亦可應用調氣之法，《小兒衛生總微論方》中治療熱瀉先微下之以導其熱，后調其氣。

錢乙創益黃散名為“益黃”，似為補脾之意，但縱觀全方，陳皮、青皮、木香為理氣祛濕之藥，訶子收斂固澀，甘草調中補益、行氣祛濕則脾氣自運，后世多有借鑒，是治療小兒泄瀉的重要方劑之一。萬全評價益黃散：“治脾胃寒濕太甚，神品之藥也。以補脾胃之虛誤矣。[21]”

《活幼心書》中應用沉香檳榔丸順氣調中治療小兒冷瀉，亦是應用理氣溫陽之法。明清時期《原幼心法》《嬰童百問》《幼科指南》等諸多兒科著作中用理中湯、理中丸等溫補脾陽，治療小兒寒瀉。萬全言：“治瀉大法，不問寒熱，先服理中丸。理中者，理中氣也。[21]”可見溫中理氣在治療小兒泄瀉中的重要地位。

4.3 利水祛濕

感受外濕或濕邪內生，水濕留滯中焦而瀉下，大便溏濡，小便少而大便多，治宜利水祛濕，取張仲景利小便以實大便之意，是治療小兒泄瀉的重要方法之一。《小兒衛生總微論方》治療傷熱伏暑而瀉者，利小便以解其暑熱。《儒門事親》采用分陰陽、利水道的方法清熱利濕，用甘露飲子、五苓散、天水散治療小兒暴注水瀉不止。萬全《片玉心書》言：“泄瀉皆屬于濕，其癥有五，治法以分利、升提為主。[20]”可見分利、升提是治療小兒泄瀉的重要方法之一。《幼科指南》認為脾虛濕盛為水瀉，宜用胃苓湯以除濕，若瀉久不止則用升陽除濕湯治之，秉承了萬全的分利、升提之法。總體而言，應用利水祛濕之法，應注意結合病情，若有熱則配合清熱之法，若久瀉則佐以升提之治，以免重遏陽氣。

4.4 祛滯消積

小兒食積而瀉，脘腹脹滿，不思飲食，瀉下酸腐，瀉后痛減，當祛滯消積。《備急千金要方》用大黃湯瀉下，治療小兒傷飽不食的泄瀉。《幼幼新書》治療小兒積瀉采用先下積后調氣醒脾的治法。后世治法大同小異，首先祛除積滯是關鍵，然后調理脾胃中焦以達到止瀉的目的。《活幼新書》治療積瀉：“宜先去積，后止瀉，瀉止實脾，則病除矣。[12]”而書中所載傷食瀉，因飲食傷冷則先溫正胃氣，次理積而后固脾。《保嬰撮要》通過腹痛與否判斷積滯是否消散，進而采用不同方藥。腹按痛表明積滯未消，用保和丸；腹按不痛表明積滯已祛，則用異功散調理脾胃[19]。《幼科鐵鏡》繼承《保嬰撮要》以上方法，并提出食消而腹痛是脾痛，并非積滯未散，用小異功散治療[22]。小兒脾胃嬌嫩易為飲食所傷需常有食積，歷代治法變化不大，大多先祛除積滯后調理脾胃。

4.5 鎮驚補脾

小兒遭受驚恐，肝木乘脾，面青眼青，糞色青黏如膠甚則驚恐抽搐發為驚瀉。《幼幼新書》用活脾散、鎮心丸夾乳香散、勻氣散鎮驚健脾、行氣調中治療小兒驚瀉。《活幼心書》繼承前人觀點，提出驚瀉“鎮心抑肝，和脾胃，消乳食”[12]的治法。《嬰童百問》認為：“慢驚病后，或吐瀉胃虛，或氣弱因驚”[18]導致的小兒驚瀉由虛冷所致，鎮驚安神不忘溫補。而《保嬰撮要》針對當時世人只知鎮驚不知補脾平肝的弊端，進一步強調平肝補脾的重要性。清代延續前人治法，《幼科指南》先以鎮驚散定其驚，次以養脾丸理其脾。綜合來看，鎮驚、平肝、補脾是治療小兒驚瀉的三大要點，治療應肝脾同治，不可偏倚。

小兒泄瀉作為兒科常見病多發病，古代醫家積累了豐富的臨床經驗。由于小兒臟腑嬌嫩、易受外感內傷、脾胃損傷出現泄瀉，臨床治療辨證論治是關鍵，根據不同病因靈活掌握其治法，方能取得療效且不致傳變。