前列腺癌的早期發現和早期治療

趙國華

前列腺癌其實并非那么“可怕”。早期發現和早期治療有巨大優勢，歐美國家在這個方面走到了前面。以美國的情況為例，在其確診的新發前列腺癌病例中，接近91%的患者為臨床局限型前列腺癌。這些患者在接受根治性手術或根治性放療后預后很好，5年生存率接近100%。相反，我國的新發病例在確診時僅30%為臨床局限型患者，其他均為晚期或廣泛轉移的患者。這些患者無法接受局部的根治性治療，預后較差。由此可見，早期發現和早期治療是延長前列腺癌患者生命、提高生活質量的重要措施。那么，如何盡早發現前列腺癌的“蛛絲馬跡”呢？

前列腺癌的早期發現

高危人群的監測篩查

早期發現前列腺癌的重要手段之一，就是前列腺癌篩查。美國前列腺癌的死亡率在近些年有所下降，部分原因應歸功于廣泛嚴格的前列腺癌篩查。

我國由于未曾進行過大規模的前列腺癌篩查，人群中有相當數量的高侵襲性或晚期前列腺癌病例。因此，在我國開展前列腺癌篩查是非常有必要的。一般推薦對50歲以上，或者是有前列腺癌家族病史的45歲以上男性，在充分告知篩查風險的前提下，進行以前列腺特異抗原（PSA）檢測為基礎的前列腺癌篩查。

PSA主要局限于前列腺組織中，血清中PSA維持在低濃度水平。血清中PSA有兩種存在形式，一部分為游離PSA（f-PSA），約占10%～40%;一部分稱為結合PSA（c-PSA），約占60%～90%。通常以f-PSA與結合PSA的總和稱為血清總PSA（t-PSA）。當前列腺發生癌變時，正常組織細胞被破壞，大量的PSA進入血液循環，使血清PSA升高。PSA結果的判定標準，是血清總PSA（tPSA）》4.0納克/毫升為異常，初次檢查PSA異常者需要復查。患者血清PSA水平受年齡和前列腺大小等因素的影響。血清總PSA在4納克/毫升～10納克/毫升時，fPSA具有一定的輔助診斷價值。我國推薦fPSA/tPSA》0.16作為正常參考值。若患者tPSA水平在4納克/毫升～10納克/毫升，而fPSA/tPSA《0.16，建議進行前列腺穿刺活檢。

此外，通過超聲或者其他方法測定前列腺體積，再計算PSA密度（PSAD）;PSAD越大，具有臨床意義的前列腺癌的可能性越大。此外，也可以通過時間計算出PSA速度（PSAV）以及PSA倍增時間（PSADT）。這兩項指標對于判斷前列腺癌患者的預后有一定的作用。但在診斷開始階段，由于干擾因素較多，意義相對較小。

近年來，新的診斷指標逐漸涌現。其中PSA同源異構體2（p2PSA）及其衍生物，以及前列腺健康指數（PHI）等評價指標逐漸受到關注。p2PSA與前列腺癌和高分級前列腺癌相關。PHI診斷前列腺癌的效力優于tPSA，可以減少不必要的前列腺穿刺活檢。其他的診斷指標還有以下幾個項目。

前列腺特異性膜抗原（PSMA）

PSMA是一種膜結合糖蛋白，對前列腺良性和惡性上皮細胞均有很高的特異度。正常男性的血清可以檢測到PSMA，而前列腺癌患者的PSMA值較高。

長鏈非編碼RNA前列腺癌抗原（PCA3）

PCA3是一種在前列腺癌中表達的因子。已被美國FDA批準作為診斷前列腺癌的標志物。在PSA升高的患者中，使用PCA3作為診斷標志物比使用tPSA、fPSA等更能提高前列腺癌的診斷準確率。建議在初始前列腺穿刺陰性，但仍懷疑前列腺癌的患者中進行PCA3檢測。

直腸指診（DRE）

DRE對前列腺癌的早期診斷和分期具有重要參考價值。前列腺癌的典型表現是可觸及前列腺堅硬結節，邊界欠清，無壓痛。若未觸及前列腺結節，也不能排除前列腺癌，需要結合PSA及影像學檢查等綜合考慮。DRE擠壓前列腺可導致PSA人血，影響血清PSA值的準確度，因此應在患者PSA抽血化驗后進行。

前列腺磁共振檢查（MRI/MRS）

MRI檢查是診斷前列腺癌及明確臨床分期最主要的方法之一。前列腺癌的特征性表現是前列腺外周帶T2加權像中有低信號病變，與正常高信號的外周帶有明顯差異;另外，腫瘤區域往往呈現早期強化的特點。前列腺MRI可顯示前列腺癌外周包膜的完整性，是否侵犯前列腺周圍脂肪組織，如膀胱及精囊器官以及淋巴結有無轉移等，對前列腺癌的臨床分期具有重要的作用。

多參數MRI（mpMRI）在分期和前列腺癌表征中的使用有所增加。要被認為是“多參數”，MRI影像就必須是包括T2加權像以外至少一個序列所取得的影像，如彌散加權成像（DWI）或動態增強（DCE）。此外，高質量mpMRI需要3.0T磁體。

mpMRI在包膜外是否受侵等方面可以提供幫助，其結果可為保留性神經手術方面的決策提供信息。再次，mpMRI在盆腔淋巴結評估方面與CT相當。最后，對于骨轉移的檢測，mpMRI優于骨掃描和CT。

磁共振波譜成像（MRS）是根據前列腺癌組織中枸櫞酸鹽、膽堿和肌酐的代謝與前列腺增生、正常組織中的差異呈現出不同的光譜線，來反映機體內細胞的代謝變化，可彌補常規MRI的不足，對前列腺癌的早期診斷也具有一定的參考價值。

基因檢測

轉移性或局限性高危或低至中危前列腺癌男性患者，其DNA修復基因突變的總體發病率分別為11.8%、6%和2%。對DNA修復基因突變頻率的新認識，對家族遺傳咨詢以及更好評估個體繼發性癌癥風險具有重要意義。詢問家庭和個人的癌癥史，如果懷疑有家族性癌癥綜合征，則推薦遺傳咨詢會診。

骨掃描檢查

骨掃描是目前評價前列腺癌骨轉移最常用的方法。骨掃描的敏感度和特異度分別為79%和82%。局限性前列腺癌陽性率為6.4%，局部晚期前列腺的陽性率為49.5%。當有骨痛癥狀時，無論其他指標如何以及臨床分期何種情況，都要進行骨掃描檢查。

PET-CT的應用

C-11膽堿PET-CT已被用于檢測和區分前列腺癌和良性組織。這項技術在生化復發再分期患者中的靈敏度和特異度分別為85%和88%。C-11膽堿PET-CT可能有助于檢測這些患者中的遠處轉移。

前列腺特異性膜抗原（PSMA）在前列腺癌細胞表面特異性高表達，在前列腺癌分子影像學及靶向治療領域具有極為重要的研究價值，特別是核素標記PSMA小分子抑制劑已在前列腺癌的分子影像學診斷方面顯示出較好的臨床應用前景。68Ga-PSMAPET-CT顯像對前列腺癌患者診斷的靈敏度為86%，特異度為86%;對前列腺癌病灶的靈敏度為80%，特異度為97%，診斷準確度遠高于傳統影像學檢查。

前列腺穿刺活檢

經直腸或經會陰前列腺系統穿刺活檢術是確診前列腺癌的重要手段。主要局限在于假陰性、漏診高危前列腺癌和過度診斷。如何在提高穿刺陽性率的同時避免過度診斷，是前列腺癌早期診斷中面臨的巨大挑戰。近年來，以超聲增強造影、超聲彈性成像和多參數MRI為靶向的前列腺穿刺活檢術，在發現有臨床意義的前列腺癌、避免過度診斷方面展現了明顯的優勢。

MRI引導的靶向穿刺，可在MRI引導下直接對可疑病灶進行取材，其精確性最高。MRI引導前列腺穿刺活檢可以提高重復穿刺時高級別前列腺癌的檢出率。但操作相對復雜，且價格昂貴。

MRI/TRUS融合技術結合了MRI定位的精度與經直腸超聲引導穿刺的便利，在顯著提高穿刺陽性率的同時，能夠增加發現有臨床意義的前列腺癌的比例，并避免發現無臨床意義的前列腺癌，與MRI下的穿刺相比操作更加便利。

前列腺癌的早期治療

前列腺癌的早期治療主要包括以下幾點。

觀察等待與主動監測觀察等待包括前列腺癌病程監測，以期在癥狀出現、檢查結果改變或PSA提示即將出現癥狀時，能及時提供姑息治療。觀察的目的是在前列腺癌不太可能導致死亡或顯著發病時，通過避免非治愈性治療來保持患者的生活質量。一般適用于預期壽命小于10年的各期患者。

主動監測包括對疾病進程的主動動態監測，以期在發現腫瘤進展時能及時采取以根治為目的的干預措施，主要適用于預期壽命10年以上的低危前列腺癌患者。目的是在不影響總生存期的前提下，推遲可能的治愈性治療，減少治療可能引起的副作用。一旦發現腫瘤進展，應立即開始治療，以免錯過治愈機會。

根治性前列腺切除術目的是徹底清除腫瘤，同時保留控尿功能，盡可能地保留勃起功能。手術可以采用開放、腹腔鏡以及機器人輔助腹腔鏡等方式。無論何種手術方式，經驗豐富的外科醫師，術后病理切緣陽性的比例較低，對腫瘤的控制更好。

外放射治療根治性外放射治療是前列腺癌患者最重要的根治性治療手段之一。主要有三維適形放射治療和調強適形放療、圖形引導下放射治療等技術，目前已成為放射治療的主流技術。外放射治療具有療效好、適應證廣、并發癥及不良反應小等優點，對低危前列腺癌患者能達到與根治性手術治療相似療效。

近距離放射治療近距離放射治療是一種治療局限性前列腺癌的技術手段，通過三維治療計劃系統的準確定位，將放射性粒子植入前列腺內，能夠提升前列腺的局部劑量，減少直腸和膀胱的放射劑量。其療效肯定、創傷小，尤其適合于不能耐受根治性前列腺切除術的高齡前列腺癌患者。