解讀凝血過(guò)程及常用凝血指標(biāo)檢查

羅光榮

血液高凝狀態(tài)、凝血、出血、止血，是臨床最常遇到的情況。出血性疾病的篩查與診斷、血栓前狀態(tài)和血栓疾病的檢查、各種抗凝藥的正確應(yīng)用和預(yù)后估計(jì)，都離不開(kāi)對(duì)凝血狀態(tài)的了解。解讀凝血過(guò)程及常用凝血指標(biāo)檢查，可以幫助醫(yī)生及患者準(zhǔn)確了解體內(nèi)凝血狀態(tài)是否出現(xiàn)障礙問(wèn)題。

血液是怎樣凝固的

血液的凝固機(jī)制，狹義上是指機(jī)體在血管受損時(shí)所具有的，由凝血因子按照一定順序相繼激活而生成凝血酶，最終使纖維蛋白原變成纖維蛋白。廣義上的血液凝固還包括血小板的活性。

正常的血液循環(huán)系統(tǒng)使血液順暢地循環(huán)全身，不會(huì)發(fā)生血液凝固。當(dāng)血液由流動(dòng)的液體狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣鲃?dòng)的凝膠狀態(tài)，稱(chēng)為血液凝固。在人體微血管與小血管破損時(shí)，血小板之間相互黏附、聚集成團(tuán)，在血管破損處形成血小板血栓，將微血管的裂傷處部分地或完全地阻塞，以阻止血液流失，這在機(jī)體止血過(guò)程中稱(chēng)為一期止血。但當(dāng)血管破損較大時(shí)，單靠血管和血小板的止血作用不能達(dá)到完全止血，而須在損傷局部血液凝固形成凝血塊，進(jìn)行鞏固性的再次止血，堵塞傷口，以達(dá)徹底止血。這種血液凝固過(guò)程在機(jī)體止血過(guò)程中被稱(chēng)為二期止血。二期止血過(guò)程分為三個(gè)途徑，有許多凝血因子參與，而任一凝血因子含量嚴(yán)重減低、缺乏或質(zhì)量異常時(shí)，患者就會(huì)出現(xiàn)凝血機(jī)制障礙。

1.內(nèi)源凝血途徑。內(nèi)源性凝血途徑是指從因子X(jué)I（12）激活，到因子X(jué)（10）激活的過(guò)程。當(dāng)血管損傷時(shí)，內(nèi)皮下組織暴露，血液中的因子I（12），接觸到內(nèi)皮下的膠原纖維而被激活，激活后的因子X(jué)I（12）再激活因子X(jué)I（11），然后激活因子X(jué)（9），形成（IXa-VIa-Ca2+-磷脂）復(fù)合物。該復(fù)合物激活因子X(jué)（10），然后共同形成凝血酶原激活物（Xa-Va-Ca2-磷脂）。

2.外源凝血途徑。是指參加的凝血因子并非全部存在于血液中，還有外來(lái)的凝血因子參與止血。這一過(guò)程是從組織因子（TF）暴露于血液而啟動(dòng)，到因子X(jué)（10）被激活。

臨床上以凝血酶原時(shí)間測(cè)定來(lái)反映外源性凝血途徑的狀況。當(dāng)組織損傷時(shí)，釋放大量組織因子皿（TF）人血，因子皿與血液中的因子VI（7）和鈣離子一起形成（亞-VI-Ca2+）復(fù)合物，該復(fù)合物激活因子10，然后共同形成凝血酶原激活物（Xa-Va-Ca+-磷脂）。

3.共同凝血途徑。是指由因子X(jué)（10）的激活至纖維蛋白形成的過(guò)程，它是內(nèi)源、外源凝血系統(tǒng)的共同凝血途徑。主要包括凝血酶生成和纖維蛋白形成兩個(gè)階段。

這些凝血因子的特性和凝血過(guò)程可以參見(jiàn)如下圖表。

常用凝血指標(biāo)檢查

二期止血缺陷常用凝血指標(biāo)檢查，包括血漿凝血酶原時(shí)間（PT）及由PT計(jì)算得到的PT活動(dòng)度、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）和血漿凝血酶時(shí)間（TT）。

1.凝血酶原時(shí)間測(cè)定（PT）

主要反映外源性凝血途徑中凝血因子的含量與活性，用來(lái)證實(shí)先天性或獲得性凝血酶原、纖維蛋白原、凝血因子2、5、7、10因子缺陷或相應(yīng)抑制物存在。同時(shí)用于檢測(cè)口服抗凝治療時(shí)引起的凝血酶原（2）、因子7、10水平的下降。據(jù)報(bào)道，在口服抗凝劑的過(guò)程中，維持PT在正常對(duì)照1～2倍最為適宜。

正常參考值：12～16秒。與正常對(duì)照超過(guò)3秒以上為異常。

PT延長(zhǎng)見(jiàn)于：①先天性因子2、5、7、10缺乏癥和低（無(wú)）纖維蛋白原血癥;②獲得性彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、原發(fā)性纖溶癥、維生素K缺乏癥;③血液循環(huán)中抗凝物質(zhì)增多。如口服抗凝劑肝素和纖維蛋白原降解物（FDP）存在以及抗因子2、5、7、10的抗體。PT延長(zhǎng)最常見(jiàn)疾病是肝臟病變，因凝血酶原是由肝臟合成的，故急性或慢性肝損傷、肝硬化、肝癌患者往往凝血酶原不足而導(dǎo)致PT延長(zhǎng)。

PT縮短見(jiàn)于：先天性因子5增多癥、口服避孕藥和血栓性疾病。

2.國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）

INR是患者血漿的凝血酶原時(shí)間與正常對(duì)照血漿的凝血酶原時(shí)間之比值的ISI次方。即患者INR=Xc。X為患者血漿凝血酶原時(shí)間比值，c為所用試劑ISI值。

凝血酶原時(shí)間比值的正常參考值：0.8～1.5。

由于不同來(lái)源、不同制備方法的試劑對(duì)結(jié)果影響很大，造成PT結(jié)果可比性很差，特別影響判斷治療結(jié)果。于是世界衛(wèi)生組織（WHO）提出國(guó)際敏感指數(shù)ISI。它是以一種國(guó)際參考品定為ISI1.0，將自產(chǎn)試劑與標(biāo)準(zhǔn)參考品比對(duì)，確定試劑ISI值。因此，目前實(shí)驗(yàn)室使用試劑ISI值已由廠(chǎng)家標(biāo)定。有了ISI值，同一份標(biāo)本在不同實(shí)驗(yàn)室用不同的ISI試劑檢測(cè)，雖然PT值有差異，但測(cè)的INR值相同。這樣，其結(jié)果就具有可比性。目前國(guó)際上強(qiáng)調(diào)用INR來(lái)監(jiān)測(cè)口服抗凝劑的用量，是一種較好的表達(dá)方式。

WH0規(guī)定應(yīng)用口服抗凝劑時(shí)INR的允許范圍如下：非髖部外科手術(shù)前1.5～2.5;髖部外科手術(shù)前2.0～3.0;深靜脈血栓形成2.0～3.0;治療肺梗塞2.0～4.0;預(yù)防動(dòng)脈血栓形成3.0～4.0;人工瓣膜手術(shù)3.0～4.0。

3.凝血酶原活動(dòng)度（PTA）

PTA（%）=（正常人凝血酶原時(shí)間-8.7）/（患者凝血酶原時(shí)間-8.7）

PTA是反映肝臟凝血功能好壞的一個(gè)重要指標(biāo)，也是反映肝臟儲(chǔ)備功能好壞的重要指標(biāo)，與病情輕重程度與預(yù)后密切相關(guān)，PTA常與前白蛋白、膽固醇和總膽汁酸用于評(píng)估肝功能分級(jí)。正常值80～120%。

PTA的臨床意義：①急性或重型肝炎早期出現(xiàn)PTA《40%，常提示肝細(xì)胞大片壞死的暴發(fā)性肝炎先兆;②慢性肝炎，壞死后肝硬化及酒精性肝硬化時(shí)，如果凝血酶原活動(dòng)度顯著延長(zhǎng)，且不能為維生素K所糾正時(shí)，提示遠(yuǎn)期預(yù)后差，病死率高;③重型肝炎時(shí)，肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害和壞死，上述凝血因子合成減少及肝臟嚴(yán)重?fù)p害引起的彌漫性血管內(nèi)凝血和纖溶亢進(jìn)等原因，使凝血酶原時(shí)間明顯延長(zhǎng)，凝血酶原活動(dòng)度下降，常小于40%;在重型肝炎早期，凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度就有改變，故常作為重型肝炎的早期診斷方法;④長(zhǎng)期膽道阻塞、膽汁淤積也可使凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)，活動(dòng)度下降，與膽道阻塞、膽汁淤積影響維生素K的吸收有關(guān)。但阻塞時(shí)間不長(zhǎng)，無(wú)肝細(xì)胞損害時(shí)，凝血酶原時(shí)間和活動(dòng)度正常。

4.活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

主要反映內(nèi)源性凝血途徑凝血因子的含量與活性，用來(lái)證實(shí)先天性或獲得性凝血因子8、9、11的缺陷或是否存在它們相應(yīng)的抑制物;也可用于了解因子12、激肽釋放酶原（PK）和高分子量激肽酶原（HMWK）是否缺乏。同時(shí)，APTT也用作對(duì)肝素抗凝治療的監(jiān)控或篩選狼瘡樣抗凝物質(zhì);另外，嚴(yán)重的因子5、10和纖維蛋白原、凝血酶原的缺乏，也可在APTT的延長(zhǎng)中得到提示。

正常參考值：24～36秒。與正常對(duì)照延長(zhǎng)10秒以上，即可判定APTT異常。

APTT延長(zhǎng)見(jiàn)于：①血凝因子8、9和因子11水平減低，如先天性血友病甲、乙、丙分別缺乏8、9、11因子;還見(jiàn)于因子12、激肽釋放酶原（PK）和高分子量激肽酶原（HMWK）缺乏的患者;②嚴(yán)重的凝血酶原（因子2）、因子5、因子10和纖維蛋白原缺乏，如肝臟疾病、阻塞性黃疽、新生兒出血癥、腸道滅菌綜合征、吸收不良綜合征、口服抗凝劑、應(yīng)用肝素以及低（無(wú)）纖維蛋白原血癥;③纖維蛋白溶解活力增強(qiáng)，如繼發(fā)性、原發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)或血循環(huán)中有FDP存在等;④血液循環(huán)中有抗凝物質(zhì)，如抗凝因子8、因子9抗體等;⑤系統(tǒng)性紅斑狼瘡及一些免疫性疾病。

APTT縮短見(jiàn)于：①高凝狀態(tài)，如DIC的高凝血期、促凝物質(zhì)進(jìn)入血流以及凝血因子的活性增高等;②血栓性疾病，如心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、腦血管病變、糖尿病伴血管病變、肺梗塞、深靜脈血栓形成、妊娠高血壓綜合征和腎病綜合征等。

5.纖維蛋白原（FIB）定量

凝血酶一旦形成，就可使纖維蛋白原（即凝血因子1）變?yōu)槔w維蛋白，完成血液凝固所需要的時(shí)間。測(cè)定血液中纖維蛋白原含量，可反映凝血的原料是否足夠，是否過(guò)多。FIB減少則不易形成血絲和血塊，出血不易止住。纖維蛋白原是一種急性時(shí)相蛋白，其增加往往是機(jī)體的一種非特異反應(yīng)，F(xiàn)IB過(guò)高，則易于在身體內(nèi)形成血栓。

FIB正常參考值：2～4克/升。

FIB減少（《1.5克/升）見(jiàn)于：①?gòu)浬⑿匝獌?nèi)凝血（DIC）和原發(fā)性或繼發(fā)性纖維蛋白溶解癥、重癥肝炎和肝硬化;②也見(jiàn)于蛇毒治療（如抗栓酶、去纖酶）和溶栓治療（UK、TBA），故是它們的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

FIB增加常見(jiàn)于：①感染，如毒血癥、肺炎、輕型肝炎、膽囊炎、肺結(jié)核及長(zhǎng)期的局部炎癥;②無(wú)菌炎癥，如腎病綜合征、風(fēng)濕熱、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤等;③其他，如外科手術(shù)、放射治療、月經(jīng)期及妊娠期也可見(jiàn)輕度增高。

臨床上還有一種遺傳性異常纖維蛋白原血癥，患者纖維蛋白原含量可能在正常范圍，但其有質(zhì)的異常，臨床可無(wú)癥狀或僅有輕度出血傾向。

6.凝血酶時(shí)間測(cè)定（TT）

凝血酶時(shí)間測(cè)定主要反映患者血液中有無(wú)抗凝物質(zhì)的存在。與正常對(duì)照比較，超過(guò)3秒以上為異常。

凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于：肝素增多或類(lèi)肝素抗凝物質(zhì)存在、纖維蛋白原降解產(chǎn)物（FDP）增多及DIC、低（無(wú)）纖維蛋白原血癥等。

凝血酶時(shí)間縮短見(jiàn)于：血樣品中有微小凝塊或鈣離子存在時(shí)。

通過(guò)上述試驗(yàn)可全面測(cè)出凝血各階段障礙。在監(jiān)測(cè)上，PT首選用于口服抗凝劑治療的監(jiān)測(cè);APTT主要用于靜脈應(yīng)用普通肝素治療的監(jiān)測(cè);TT和Fbg可監(jiān)測(cè)溶栓治療效果。