中國骨質疏松癥現況及其相關慢性疼痛的社區層面診治方法

岳劍寧

本文價值：

要想提高人群骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的早期診斷及治療水平，從社區層面進行布局是非常必要且關鍵的。本文建議社區全科醫生作為骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的主診醫生，社區全科醫生應提高相關疾病診治能力及適宜的慢性疼痛治療技術，這樣可從宏觀角度節省醫療資源，更好地滿足骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的防治需求。

目前，隨著生產力的提高、社會的進步，健康問題越來越受到重視，但是由于人們對于疾病科普知識認知的局限性，大眾的注意力更多地被吸引到高血壓、糖尿病、腫瘤等特征明顯的疾病方面。而我國的飲食特點、生活習慣等因素導致中老年骨質疏松癥發病率很高，但由于骨質疏松癥發展緩慢、臨床癥狀隱匿，常得不到足夠重視。骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的診治也經常等到出現骨折等嚴重并發癥時才能得到積極治療，而此時的治療成本和難度明顯增加。由于骨質疏松癥的發病人群廣泛，如果交由三甲醫院相關科室進行防治，則人滿為患，難以全面覆蓋，因此，要想提高人群骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的早期診斷及治療水平，從社區層面進行布局是非常必要且關鍵的。本文即從我國骨質疏松癥發病現況和相關慢性疼痛的社區層面診治等方面做一綜合闡述分析。

1 我國骨質疏松癥的流行病學情況

筆者在日常工作中，發現我國相當多的骨質疏松癥患者完全沒有意識到自己存在骨密度下降，并由此導致慢性疼痛的發生以及長期反復遷延不愈。我國的流行病學調查也反映了這一情況。2018-10-19，國家衛生健康委員會公開發布了首個中國骨質疏松癥流行病學調查結果，該結果顯示：骨質疏松癥已成為我國中老年人群的重要健康問題，50歲以上人群患病率為19.2%，中老年女性骨質疏松癥問題尤甚，50歲以上女性患病率達32.1%，遠高于同齡男性的6.0%，而65歲以上女性患病率更是達到了51.6%；此外，我國男性患病率與各國差異不大，但女性患病率顯著高于歐美國家，與日韓等亞洲國家相近［1］。我國40～49歲人群骨質疏松癥患病率為3.2%，其中男性為2.2%、女性為4.3%，城市地區為3.5%、農村地區為3.1%；50歲以上人群骨質疏松癥患病率為19.2%，其中男性為6.0%、女性為32.1%，城市地區為16.2%、農村地區為20.7%；65歲以上人群骨質疏松癥患病率達32.0%，其中男性為10.7%、女性為51.6%，城市地區為25.6%、農村地區為35.3%［1］。

調查顯示，20歲以上人群骨質疏松癥相關知識知曉率僅為11.7%，其中男性為10.5%、女性為13.0%，城市地區為17.8%、農村地區為8.1%［1］。在骨質疏松癥患者中，知曉自己患病的比例也較低，40～49歲骨質疏松癥患者的患病知曉率為0.9%，50歲以上患者的患病知曉率為7.0%［1］。

調查顯示，增齡和不健康生活方式是骨質疏松癥高發的主要原因［1］。50歲以后低骨量率和骨質疏松癥患病率開始增高，女性尤甚，主要是由于女性在50歲以后多數進入絕經期，雌激素水平顯著下降，骨量開始出現大量流失，而男性50歲以后雄激素水平和肌量的下降也導致了骨量的流失。65歲以后骨質疏松癥患病率顯著增高，主要與增齡所致的多種激素水平異常、腸鈣吸收功能下降、維生素D合成和活化不足、腎功能減退和體內氧化應激水平過高等密切相關。同時，骨質疏松癥的發生也與生活方式密切相關，不平衡膳食、靜坐生活方式、日照過少、吸煙、飲酒、藥物使用等均可導致骨質疏松癥發生風險增加。隨著我國城市化、人口老齡化進程的不斷加快和不健康生活方式的廣泛流行，骨質疏松癥防控形勢日益嚴峻［1］。

由于低骨量狀態和骨質疏松癥前期通常沒有明顯的臨床表現，加之公眾對骨質疏松癥預防的重要性認識不足，骨密度檢測率較低，大部分居民在骨量下降初期沒有采取及時的防控措施，預防和延緩骨質疏松癥的發生，而在出現疼痛、脊柱變形和骨折等情況后才發現自己患病。另外，目前基層醫療衛生機構骨質疏松癥檢測診斷能力不足，影響低骨量人群和骨質疏松癥患者的早期發現［1］。

國家衛生健康委員會的調查結果真實反映了當前我國骨質疏松癥患病情況，以及對此病的認知狀態。而由骨質疏松癥導致的各類慢性疼痛，往往成為患者就診的主要治療訴求，實際臨床工作中，將這二者結合進行綜合診治尤為重要。

[24][33]中華人民共和國教育部：《2016年度我國來華留學生情況統計》，http://www.moe.edu.cn/jyb_xwfb/xw_fbh/moe_2069/xwfbh_2017n/xwfb_170301/170301_sjtj/201703/t20170301_297677.html，2017年3月1日。

2 社區針對骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的診斷

社區全科醫生對于骨質疏松癥及其相關慢性疼痛診斷的理念也急需規范，目前仍有相當多患者及一部分醫務人員對骨質疏松癥及其相關慢性疼痛診斷處于不重視或不了解的狀態，很多患者并未意識到自己存在骨質疏松癥，且社區全科醫生也缺乏對此疾病的敏感性，因而，雖然骨質疏松癥發病率很高，而且其診斷并不需要復雜的檢查和化驗，但仍然有相當多的患者處于診前狀態［2］。

因此，社區全科醫生應該熟悉鈣流失的高危人群，其包括：（1）青少年發育期的肥胖兒童。（2）吸煙和飲酒人群。吸煙、飲酒引起血管收縮，麻痹神經，進而影響骨的營養作用。（3）運動受傷和手術后患者。受傷后制動易發生鈣流失；大型手術后、臥床時間長、缺鈣的患者，起床后出現全身疼痛和無力，要考慮缺鈣。（4）孕婦、哺乳期婦女。（5）子宮、卵巢切除的女性和更年期女性，容易發生鈣流失。（6）運動過量也容易發生鈣流失，微骨折、骨損傷患者恢復階段易發生鈣流失。（7）內分泌系統疾病、甲狀腺功能亢進和甲狀腺功能減退影響甲狀旁腺分泌降鈣素，容易發生鈣流失。（8）其他：震顫性麻痹患者肌張力增高，其運動減少，易發生鈣流失；還有腎臟透析患者也容易發生鈣流失［3］。

在骨質疏松癥的危險因素篩查中，自查式調查問卷結合醫生判斷，是診斷骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的有效方法，以下10個問題涵蓋了多數人群的發病高危因素，社區全科醫生應對自己管理的人群以自查問卷的形式進行篩查，問題如下：（1）您是否曾經因為輕微的碰撞或者跌倒就會傷到自己的骨骼？（2）您連續3個月以上服用激素類藥品嗎？（3）您的身高是否比年輕時降低了3 cm？（4）您經常過度飲酒嗎（每天飲酒2次，或一周中只有1～2 d不飲酒）？（5）您每天吸煙超過20支嗎？（6）您經常腹瀉嗎（由于腹腔疾病或者腸炎而引起）？（7）父母有沒有輕微碰撞或跌倒就會發生髖部骨折的情況？（8）女士回答：您是否在45歲之前就絕經了？（9）您是否曾經連續12個月以上沒有月經（除了懷孕期間）？（10）男士回答：您是否患有陽痿或者缺乏性欲這些癥狀？提示：高齡、低體質量女性尤其需要注意骨質疏松癥。醫生常用“瘦小老太太”來形容這類高危人群。此外，缺乏運動、缺乏光照、手術和創傷后制動對年輕人來講同樣是骨質疏松癥的危險因素［4-5］。

骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的特點：（1）常表現為全身分布的前胸后背痛、四肢痛（四肢對稱性分布或以脊柱為中軸的對稱性腰背部疼痛），也可以某一個部位的疼痛為主，久站、久坐加重。（2）呈輕中度酸脹疼痛，輕度影響睡眠。（3）患者常會感到全身無力，或耐力較差，夜間休息時、翻身時疼痛會加重。清晨醒來時疼痛最為嚴重，活動后減輕。（4）可以有肌肉痙攣、抽搐等癥狀，夜間睡眠中多見。

社區應該配備超聲骨密度檢測儀，由于該設備操作簡單，且無放射性，其可以完成社區大部分人群的篩查。如果篩查陽性，建議患者前往二級以上醫院進行更準確的雙光能X線骨密度檢測（其是診斷骨質疏松癥的金標準［6］）。另外，對于骨密度檢測報告的解讀，不能拘泥于與健康成人骨密度峰值相差1.0～2.5個標準差才能診斷骨質疏松癥，要結合患者的高危因素以及全身性、慢性疼痛等相關癥狀進行骨質疏松癥的臨床診斷。

3 社區針對骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的治療

3.1 骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的藥物治療 總體來講，用于治療和阻止骨質疏松癥發展的藥物分為兩大類，第一類為抑制骨吸收藥，包括鈣劑、維生素D及活性維生素D、降鈣素、二磷酸鹽、雌激素以及異黃酮；第二類為促進骨形成藥，包括氟化物、合成類固醇、甲狀旁腺激素［7］。對于骨質疏松癥相關慢性疼痛，藥物治療一般以非甾體類鎮痛藥為主，人工合成鎮痛藥如曲馬多也可以用于對癥止痛治療，如果需要較長時間服用鎮痛藥物，可以二者交替使用，避免非甾體類鎮痛藥的胃腸及心血管系統的不良反應。

3.1.1 鈣劑、維生素D及活性維生素D 青少年、老年人以及孕產婦補鈣量要＞1 000 mg/d，其他普通人每日推薦量為鈣800 mg，維生素D 400 U/d［7］。維生素D及其代謝產物可以促進小腸鈣的吸收和骨的礦化，活性維生素D（如羅蓋全、阿法骨化醇）可以促進骨形成，增加骨鈣素的生成和堿性磷酸酶的活性［7］。研究顯示，服用鈣劑聯合活性維生素D較單純服用鈣劑更能降低骨質疏松癥患者椎體和椎體外骨折的發生率；且維生素D聯合鈣劑的治療效果比較可靠［7］。

3.1.2 降鈣素 降鈣素為一種肽類激素，應用后初期可以快速抑制破骨細胞活性，后續可以緩慢減少破骨細胞的數量。除此以外，降鈣素還具有中樞性鎮痛作用、增加肢體活動功能和改善鈣平衡的功能，適用于對二磷酸鹽和雌激素有禁忌證或不能耐受的患者。國內常用的制劑有降鈣素（Miacalcin，鮭魚降鈣素）和依降鈣素（益鈣寧）。降鈣素有腸外給藥和鼻內給藥2種方式，其中腸外給藥的作用時間可持續 20 個月［7］。

3.1.3 二磷酸鹽 二磷酸鹽是骨骼中與羥基磷灰石相結合的焦磷酸鹽的人工合成類似物，能特異性抑制破骨細胞介導的骨吸收并增加骨密度，但其具體機制尚未完全清楚，考慮與調節破骨細胞的功能以及活性有關。禁用于孕婦以及計劃妊娠的婦女。第一代命名為羥乙基膦酸鈉，治療劑量有抑制骨礦化的不良反應，因此主張間歇性、周期性給藥，每周期開始時連續服用羥乙基膦酸鈉2周，停用10周，每12周為1個周期［7］。服用羥乙基膦酸鈉的同時需服用鈣劑。目前臨床一線用藥是第三代二磷酸鹽藥物，常用的有阿侖膦酸鈉和唑來膦酸鈉，阿侖膦酸鈉推薦使用方法為每周1次，70 mg/次，口服；唑來膦酸鈉推薦劑量為5 mg，靜脈滴注，1次/年，可以持續使用 2～3 年［7］。

3.1.4 其他 除了上述首選的一線藥物以外，雌激素、異黃酮、氟化物、合成類固醇、甲狀旁腺激素等藥物亦可作為不同人群的可選治療藥物。此外，祖國醫學認為骨質疏松癥的本質是因為人體的衰老或其他因素而導致機體的陰陽失調，所以其治療主要著重于調整人體陰陽的偏盛偏衰，使陰陽歸于平衡。常用藥物為強腎健脾、補中益氣之類，如：金匱腎氣丸、七厘散、六味地黃丸、骨疏康、強骨膠囊、仙靈骨葆膠囊等。其中金天格膠囊含骨膠原蛋白，對骨修復亦有幫助。

3.1.5 鎮痛藥物 平常還可以給患者選用解熱鎮痛藥緩解癥狀，現在比較常用的解熱鎮痛藥有對乙酰氨基酚、布洛芬及草烏甲素等，其中選擇性環氧化酶（COX）-2抑制劑如塞來昔布、依托考昔的胃腸道不良反應相對較輕，不容易出現胃腸道出血，對有胃腸道疾病的患者更安全。而人工合成的鎮痛藥如曲馬多，由于沒有非甾體類鎮痛藥的胃腸道和心血管方面的不良反應，可以與非甾體類鎮痛藥配合使用。

3.2 骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的認知療法 首先，需要糾正短期大量補鈣的做法。因為短期補鈣不會改變骨量，只能短暫調節血鈣。要讓患者理解，鈣的補充和骨質疏松癥的改善需要較長的療程，因為足量的藥物治療及較長療程的持續補充才能根本改善骨質疏松癥［8］。

其次，需要糾正補鈣會導致結石的錯誤觀點。研究顯示，缺鈣的人是正常人發生腎結石概率的6倍［9］。近來，國內外專家認為高鈣飲食并不增加泌尿系結石的發病率［9］。鈣攝入多時，鈣與腸道草酸結合隨糞便排出，使腸道對草酸吸收減少；鈣攝入少時，腸道對草酸吸收增加，使尿中草酸增加，與尿鈣結合形成結石。尿中的草酸鹽只要增加一點，就能加速增加草酸鈣結石的形成。世界衛生組織研究資料指出，高鈣飲食可以降低腎結石的發生率［9］。此外，高血壓、糖尿病、高脂血癥等疾病導致血脂在血管內膜沉積，形成脂質硬化，繼而導致鈣沉積，而不是鈣直接在血管內膜形成了鈣結石［10］。

再次，需要讓患者了解，人的一生對鈣的需求是貫穿始終的，鈣是日常生理需要，30歲以后人體骨組織中的鈣流失負平衡狀態是無法逆轉的。隨著年齡的增長，如及時有效補鈣，骨密度下降緩慢，一般不會出現骨質疏松癥的臨床癥狀；而如果不注意補鈣，則會加速鈣的負平衡，出現骨質疏松癥以及相關的各種慢性疼痛疾患［11］。

最后，要讓患者了解到，骨量的快速流失，不僅增加了各種相關慢性疼痛的治療難度、骨折等嚴重并發癥的發生率，并且會極大增加骨折后致死率［12］。當人群對骨質疏松癥的認知達到相當的重視程度后，其后的骨質疏松癥診斷和治療才能形成醫患的有效配合。

3.3 骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的運動療法 已知骨組織的鈣吸收依賴于一定強度的力學刺激，包括阻力和重力等［13］。對于一般人群，跑步和快走等有氧運動是適宜的鍛煉方式，且對骨質疏松癥有良好的預防作用。對于下肢關節有明顯退變疼痛的患者，不建議進行過多的行走鍛煉，可以使用如彈力帶、負重、自重、抗阻練習器材等進行上肢、下肢及軀干的抗阻鍛煉。建議所有成年人每天進行中到高強度30 min的體育活動。如果年齡偏大或有脊椎壓縮骨折史，建議進行低強度或中等強度的運動。對于慢跑、快走、游泳、劃船、騎車等有氧運動，應根據身體條件選擇合適的鍛煉方式，運動＞30 min/次為1次有氧運動鍛煉，運動頻率應該＞3次/周［14］。

3.4 適合社區全科醫生開展的骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的治療技術

3.4.1 物理治療 物理治療是應用天然或人工的物理能，通過神經、體液、內分泌等生理調節機制作用于人體，以達到預防和治療疾病的方法。常用方法包括聲療（治療性超聲波，頻率為45 kHz～3 MHz）、光療（紅外線光療、紫外線光療、低能量激光刺激）、水療（對比浴、旋渦浴、水療運動等）、電療（直流電療、低頻電療、中頻電療、高頻電療或透熱療法）、冷療（冰敷、冰按摩等）、熱療（熱敷、蠟療、透熱療法等）、壓力療法等［15］。此類方法對輕中度骨質疏松癥及其相關慢性疼痛有較好的療效，且安全性高、易于掌握，但需要每天或每周重復治療，如果往返于大醫院之間，時間成本和經濟成本均會極大增加，因此全科醫生對社區人群的基本狀態有一定了解后應制定合理的物理治療方案，讓患者就近完成治療，以利于慢性疼痛預防和治療兩個層面的改善。

3.4.2 肌內效貼扎技術 肌內效貼扎技術是一種將肌內效膠布貼于體表以達到增進或保護肌肉骨骼系統、促進運動功能的非侵入性治療技術，常用于各類運動損傷及慢性疼痛的處理，并廣泛延伸到神經康復、美容等領域。其主要的治療作用為緩解疼痛、改善循環、減輕水腫、支持軟組織、放松軟組織、訓練軟組織、矯正姿勢、增強關節穩定性。由于該技術是非侵入性操作，患者樂于接受，且僅需每隔3～7 d反復多次貼扎就能達到療程并產生比較好的效果，且社區開展技術門檻較低，安全性高，可使患者免于往返于大醫院之間，極大節約了時間成本和經濟成本［16-17］。

3.4.3 沖擊波技術 沖擊波技術利用設備產生的沖擊波，通過水囊或其他方式耦合進入人體，聚焦于病灶實現治療。其治療原理包括應力作用、空化效應、鎮痛效應、代謝激活等方面，其他治療作用有成骨效應、促血管生長因子的產生等。沖擊波技術通過非侵入性治療，對軟組織慢性損傷性疾病如肌腱炎、筋膜炎、止點性跟腱炎等，以及慢性骨性關節炎、距骨骨軟骨損傷、腱鞘炎、肩峰下滑囊炎、髕前滑囊炎、髕腱炎、股骨大轉子滑囊炎、彈響髖和肌痙攣、骨壞死性疾病均有較好療效，且對于廢用性肌萎縮及制動引起的骨質疏松癥有較好的預防和治療作用。此方法的特點也是安全性、有效性高，適合社區醫療開展［18-19］。

3.4.4 手法按摩和正脊技術 手法按摩和正脊技術可以改善全身的骨骼和肌肉系統協調性及骨質疏松癥導致的神經肌肉功能不良狀態，加強血液和淋巴的循環，其治療理念為理筋整復，疏通淤塞。其運用按摩的捏、搖、扳、拔等手法，可以使關節脫位得以整復，骨縫錯開得以合攏，軟組織撕裂得以對位，血腫機化導致的粘連得以疏通，有利于損傷組織的修復和功能重建。對于腰背痛、頭痛頭昏、神經衰弱等疾病，用按摩手法調整神經系統，可使興奮、抑制達到平衡，進而緩解癥狀，同時增強體質、機體抗病能力［20］。有資料表明，背部兩側按摩10 min，可使白細胞計數輕度升高，白細胞吞噬指數和血清抗體明顯增高［20］。這充分說明，按摩可提高機體的抗病能力。社區全科醫生如果掌握了相關技能，在骨質疏松癥及其相關慢病疼痛防治方面，會產生良好的推動作用。

3.4.5 神經阻滯、關節腔注射及痛點注射技術 神經阻滯、關節腔注射及痛點注射是通過將具有消炎及營養修復作用的治療藥物直接送達患處，消除炎癥，緩解疼痛，改善血流及器官組織功能，從而達到治療的目的。其作用機制如下：（1）阻滯交感神經，擴張血管，減輕水腫，緩解內臟疼痛和血管性疼痛，同時可緩解交感神經過度緊張引起的各種癥狀；（2）阻斷感覺神經及疼痛的傳導，抑制感覺神經興奮引起的各種反射和不良反應；（3）阻滯運動神經，緩解肌肉緊張，解除肌肉和筋膜源性疼痛；（4）神經阻滯后的繼發作用，調節機體與局部的內環境、神經內分泌等［21］。神經阻滯、關節腔注射及痛點注射等治療，雖然屬于有創操作，但是由于將少量的藥物精確送達患處，可極大提高療效，縮短治療周期，且其技術門檻較低，經專業科室培訓后，大部分社區全科醫生均能勝任這一技術。

4 小結及展望

當前社會，社區作為人們的生活環境，其重要性不言而喻，人們在選擇居住地的時候，往往要考慮社區的配套設施是否完善，其中環境、交通、教育、醫療均是考慮的重點，而社區醫療也成為常見病多發病的防治第一線。在眾多影響公眾健康的慢性病中，高血壓、糖尿病、高脂血癥等已被大眾所熟知并進行積極地預防和治療。而骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的發病率也非常高，但并未受到應有的重視和得到合理的防治［1］。骨質疏松癥相關慢性疼痛包括骨關節炎疼痛、慢性腰背痛、頸肩痛以及全身疼痛，患者運動能力下降，易發生骨折及關節扭傷，出現睡眠功能異常、神經內分泌代謝異常等，就像高血壓、糖尿病等慢性病的防治一樣，根植于社區的全科醫生對于骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的積極控制，才能最直接地改善人群的健康狀態，而其花費的醫療成本要比去大醫院看病經濟有效得多［22］。

由于社區醫療機構貼近居民，社區全科醫生更適合對廣大人群進行系統管理。而骨質疏松癥的高發病率以及隱匿性特點，還有骨質疏松癥相關慢性疼痛的長期性特點，往往需要在科學有效診斷和治療骨質疏松癥的前提下，采用前述的治療技術防治結合，以更好地治療骨質疏松癥相關慢性疼痛［23］。骨質疏松癥的診斷標準相對可靠且易掌握，只依靠二、三級醫院進行骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的診治，往往難以形成疾病的早發現、早預防和早治療。而社區醫療的特點剛好符合此類疾病的控制策略，社區醫療的早期介入將極大降低國家和居民自身的防治成本，且社區醫生通過一定技能培訓即可勝任骨質疏松癥相關慢性疼痛的治療。如果能將本文中闡述的骨質疏松癥及其相關慢性疼痛的診治方法實踐于社區層面，將有助于健康中國戰略的實現。

本文無利益沖突。