新型家庭醫生簽約服務制度下無錫市老齡人口社區醫療服務機構首診情況及影響因素研究

史華偉，李娟*，梁亞浩

截至目前，我國60歲以上老齡人口已超2.3億，而超過50%的老齡人口患有兩種以上慢性病，遠超世界平均水平［1］。“十三五”期間，無錫市戶籍老齡人口將以年均超過4萬人的速度增長，到2020年全市老齡人口將超過140萬人，人口老齡化比例將達28%左右，并呈現少子化與老齡化相疊加、高齡、失能、獨居等老年群體持續增加等特點，人口老齡化的加速發展對無錫經濟社會發展的影響將進一步深化［2］。長久以來，醫療資源的不均勻配置和老齡人口日益膨脹的醫療需求是亟需解決的熱點問題，越來越多的研究表明基層機構的合理利用可以有效緩解這一矛盾［3-4］。

家庭醫生服務制度于2011年在無錫市落地生根，其主要包括全科醫生、基層社區衛生服務中心的社區護士、公共衛生醫師等。家庭醫生服務制度在服務人群上優先覆蓋老年人、孕產婦、0～6歲兒童、殘疾人、慢性病患者、嚴重精神障礙患者等重點人群［5］。

為深化醫療改革，讓家庭醫生服務制度更精準地提供健康服務，無錫市自2018年起面向區域內部常住人口推出了“升級版”家庭醫生簽約服務，根據服務協議，無錫市常住人口只需每年繳納簽約服務費130元·年-1·人-1（居民自己支付30元、醫療保險基金支付40元、基本公共衛生服務經費支付60元）。簽約服務內容涵蓋了健康檔案的建立、健康評估、健康咨詢與指導、健康體檢以及更多醫療藥事服務的提供等，簽約居民還可享受優先預約、優先就診、優先檢查、優先住院等就醫“綠色通道”。

本研究以無錫市老齡人口為研究對象，旨在了解推出新型家庭醫生簽約服務制度后老齡人口就診選擇現況及其影響因素，并分析其對所在社區醫療服務機構提供的健康服務需求現況，進而為完善推廣新型家庭醫生簽約服務制度提供可行性建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 2019年1—2月，采用分層隨機抽樣的方法，按經濟水平隨機抽取無錫市4個行政區域，每個行政區域抽取3個社區，分別在抽中社區的社區衛生服務機構、醫院及公園、社區廣場等人口密集的場所開展問卷調查。調查對象納入標準為：（1）本市常住人口（居住時間＞1年）；（2）年齡≥60歲；（3）思維和表達能力正常，愿意配合調查。排除標準：（1）有嚴重精神疾病史或伴器質性精神障礙及其他導致認知損傷的中樞神經系統疾病者；（2）因腫瘤、感染、消化、中毒、內分泌及代謝系統等器質性疾病而導致的認知障礙者。

1.2 調查方法 在鐘穎等［6］研究基礎上，廣泛咨詢專業人士意見形成正式的《無錫市老齡人口社區醫療服務機構首診現況》調查問卷。該問卷包括15個自評項目，內容主要覆蓋了以下幾個方面：（1）受訪對象人口學資料；（2）受訪對象獲取醫療服務的常見方式；（3）受訪對象對分級診療制度以及家庭醫生簽約服務制度的知曉情況；（4）家庭醫生簽約服務以及分級診療制度下的就診選擇情況等。本研究中，調查問卷的Cronbach's α系數為0.81。調查問卷的收斂效度檢測指標良好：χ2/df=3.83，擬合優度指數（GFI）=0.96，規范擬合指數（NFI）=0.93，增值擬合指數（IFI）=0.91，比較擬合指數（CFI）=0.92，漸進殘差均方和平方根（RMSEA）=0.06。

1.3 質量控制 調查人員均接受過系統的培訓，調查問卷的開展和分析堅持價值中立立場，不允許使用誘導性或暗示性語言，分析過程堅持以事實、材料為依據，保證研究數據、資料的客觀性及研究的效度。

1.4 統計學方法 將調查結果歸納整理，采用EpiData建立數據庫，采用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；無錫市老齡人口選擇社區醫療服務機構進行首診的影響因素分析采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 共發放調查問卷879份，剔除關鍵信息遺漏、有邏輯問題以及空白問卷后共回收有效問卷838份，有效問卷回收率為95.3%。838例受訪對象中，上一年度患病者占94.9%（795/838），患病后選擇醫療機構就診者占92.1%（732/795），其中首選社區醫療服務機構就診者占58.6%（429/732）。首選社區醫療服務機構就診的前兩位原因依次是：上一年度的醫療費用占78.9%（71/90）、經常患病占74.7%（275/368）。

2.2 無錫市患病后選擇醫療機構就診的老齡人口首選社區醫療服務機構就診影響因素的單因素分析 不同性別、年齡、學歷、婚姻狀況、經常觀看醫藥類養生節目情況的無錫市患病后選擇醫療機構就診的老齡人口社區醫療服務機構首診率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。不同身體狀況，接受社工的上門服務情況，上一年度平均月收入，接受長期、動態、循環往復的健康管理情況，步行至最近社區醫療服務機構時間，上一年度的醫療費用，知曉分級診療制度情況以及知曉家庭醫生簽約服務制度情況的無錫市患病后選擇醫療機構就診的老齡人口社區醫療服務機構首診率比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.3 無錫市患病后選擇醫療機構就診的老齡人口首選社區醫療服務機構就診影響因素的多因素Logistic回歸分析 以無錫市患病后選擇醫療機構就診的老齡人口是否選擇社區醫療服務機構進行首診作為因變量（賦值：不選擇社區醫療服務機構進行首診=0，選擇社區醫療服務機構進行首診=1），以單因素分析中差異顯著的變量為自變量，進行多因素Logistic逐步回歸分析。結果顯示，身體狀況、上一年度的醫療費用、步行至最近社區醫療服務機構時間、知曉分級診療制度情況、知曉家庭醫生簽約服務制度情況是無錫市患病后選擇醫療機構就診的老齡人口社區醫療服務機構首診的影響因素（P＜0.05，見表 2）。

表1 不同特征無錫市患病后選擇醫療機構就診的老齡人口社區醫療服務機構首診率比較〔n（%）〕Table 1 Rate of receiving first-contact care delivered by community heath institutions in elderly population who choose medical institutions to see doctors after illness in Wuxi by demographic characteristics

2.4 無錫市老齡人口對社區醫療服務機構提供的健康服務需求分析 通過研究發現無錫市老齡人口期望社區醫療服務機構能夠提供的健康服務需求依次是：專業的用藥指導75.8%（635/838）、科學的養生指導73.1%（612/838）以及科學的保健指導72.6%（608/838），詳見表3。

3 討論

3.1 無錫市老齡人口社區醫療機構首診現況分析 2016年頒布的《“健康中國2030”規劃綱要》指出要全面建成分工明確、功能互補、密切協作的醫療衛生服務體系，為群眾提供系統、連續、全方位的醫療衛生服務［7］。近年來，基層醫療服務已成為醫療改革道路上的重要環節。

表2 無錫市患病后選擇醫療機構就診的老齡人口社區醫療服務機構首診影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of the factors associated with seeking first-contact care delivered by community health institution in elderly population who choose medical institutions to see doctors after illness in Wuxi

表3 無錫市老齡人口對社區醫療服務機構提供的健康服務需求分析（n=838）Table 3 Community-based healthcare needs in elderly people in Wuxi

本研究通過調查無錫市患病后選擇醫療機構就診的老齡人口首選社區醫療機構提供的健康服務現狀，發現無錫市患病后選擇醫療機構就診的老齡人口社區醫療服務機構首診者占58.6%，高于南京市居民，低于上海市、廣州市居民［8-10］。多因素Logistic回歸分析顯示，身體狀況、上一年度的醫療費用、步行至最近社區醫療服務機構時間、是否知曉分級診療制度、是否知曉家庭醫生簽約服務制度是患病后選擇醫療機構就診的老齡人口首選社區醫療服務機構就診的影響因素。造成這樣的情況可能與如下原因有關：（1）久病成醫：長時間患病的患者往往因為自身的緣故積累了豐富的醫藥護理知識，而老齡人口慢性病（高血壓、高血糖等）的治療往往需要一個長期持續的過程，在這種情況下，其更傾向于選擇收費較低、技術夠用的社區醫療服務機構就診。姚萱等［11］研究發現烏魯木齊市老齡人口對慢性病管理相關健康知識的缺乏會間接影響其社區衛生機構診斷或治療慢性病的頻次。楊慧康［12］通過研究發現醫療資源獲取的及時性能影響老齡人口健康自評，生病時能夠及時獲取醫療資源（社區首診等）對老齡人口的健康有正向影響。余玉善等［13］通過中國老年健康影響因素跟蹤調查項目年度橫截面數據研究發現，老齡人口自評健康與社會支持呈正相關，而社會支持包括了基層醫療機構提供的直接醫療服務。（2）醫療服務的性價比：在政府補償不足的情況下，受經濟利益驅動，大處方、大檢查、手術濫用的情況在大醫院里普遍存在，其最終將轉化為高昂的醫療開支，因病致貧和因病返貧現象已然是醫療改革進程中不容忽視的關鍵環節。王桂霞等［14］的研究發現醫療費用與選擇基層醫療機構治療常見病呈負相關，醫療費用越高的居民越傾向于基層醫療機構首診。陳安琪等［15］的研究發現醫療支出/家庭支出越高的居民基層就診的意愿越強烈。（3）醫療服務的可及性：步行至最近社區醫療服務機構時間較短意味著更便捷的就醫方式，醫療可達性更加有效，同時也意味著更多附近的居民可以優先選擇社區醫療服務機構提供的健康服務。李星蓉等［16］調查發現河北省黃驊市居民到最近基層醫療機構的距離越近，選擇基層首診的人次越多。張靚等［17］通過對浙江省蘭溪市居民進行問卷調查得出影響首診意愿的最主要原因為“離住所近”，有超過半數的調研對象把基層醫療衛生機構的便捷性和可及性視為影響居民首診意愿的最主要原因。

本研究結果也發現知曉分級診療制度和家庭醫生簽約服務制度的老齡人口更樂意選擇社區醫療服務機構進行首診。曲紹旭［18］通過研究發現，全科醫生的介入對社區養老服務運行效果的影響較大，加快建立全科醫生-社區居民之間的交流機制，最大限度地發揮全科醫生的作用可以提高社區養老服務效果。全科醫生的積極引導，對于老齡人口選擇社區醫療服務機構提供的健康服務是一個很好的補充。GROL等［19］通過對荷蘭4支多學科老年護理團隊的調查發現，全科醫生在多學科老年護理團隊中的作用特點是能夠“看到更大的圖景”，全科醫生不僅僅是團隊中老年護理服務的主要專家，也在老齡人口護理中發揮了重要作用。白煜佳等［20］研究表明基層全科醫生在心力衰竭患者的全程診療過程中均發揮著至關重要的作用，并給患者提供了重要的幫助，全科醫生的指導可以為患者提供最優的綜合治療。這些成果均為本研究提供了理論依據。

3.2 無錫市老齡人口健康服務需求分析 通過研究發現無錫市老齡人口對社區醫療服務機構提供的健康服務需求前三位的是專業的用藥指導、科學的養生指導、科學的保健指導。老年群體的需求呈現多樣化、精細化的特征，而這與當下“碎片化的服務供給模式”是不相符的，通過本研究結果可以預測未來“精細化醫療模式”的發展方向。

基于無錫市老齡人口健康服務需求調查表格提出建議如下：（1）應當圍繞實現老齡人口的訴求，發展健康服務業，提供科學的保健養生指導、電子病歷、醫患交流等個性化服務，為老齡人口提供高效便捷的咨詢服務［21］。（2）應當致力于提供高度共享的區域健康服務，擴大醫療服務的可及性。實現健康服務的延伸（包括專業的用藥指導、科學的飲食指導、專業的運動指導等），通過老年特色健康服務鏈等醫院特色服務功能優化和拓展服務范圍［22］。（3）推廣家庭醫生簽約服務制度，老齡人口在與家庭醫生簽約后，家庭醫生可對其進行全方位的健康狀況評估，提供針對性的建議和服務；同時老齡人口也可以通過家庭醫生優先獲得門診服務；可以通過家庭醫生綠色轉診通道優先轉診至上級醫療機構，幫助其預約會診專家，提高會診效果。此外，在家庭醫生的指導下，簽約的老年慢病患者可在一次配藥量、配藥種類上享受更加便捷的政策；而對于70周歲以上的簽約老齡人群，可以免費獲得貼心的生活指導、專業的用藥指導、科學的飲食指導、持續的情感關懷、專業的運動指導等延伸服務［23］。（4）推進老年健康管理發展。積極開展老齡人口健康監測、預防與管理，基層醫療衛生機構和體育機構定期組織老齡人口進行體檢和體質測試。為70周歲以上老齡人口建立健康檔案，并與預約診療系統、雙向轉診系統、遠程會診系統、電子病歷系統、120急診系統及區域衛生信息平臺等對接，逐步實現醫養融合服務機構與大型醫療機構及社區醫療服務機構信息共享。免費為全市70周歲以上老齡人口提供基本公共衛生服務，包括健康體檢、能力評估、中醫體質辨識等保健服務，并對同時患有高血壓和糖尿病的老齡人口按照規范要求，實施動態相關健康指標的監管指導和面對面的隨訪，努力提高老齡人口健康管理水平［24］。（5）重視老齡人口心理健康，扶持建立老年心理服務組織和服務網絡，發展老年心理服務熱線和心理危機干預中心（站），及時為老齡人口提供心理健康咨詢服務。開展心理健康知識講座及社區義診活動，引導家庭成員在促進老齡人口心理健康方面發揮積極作用［25］。（6）做好老齡人口法律服務。充分發揮人民調解功能，堅持“調防結合，以防為主”的方針，將超前預防和主動化解相結合，定期組織開展以維護老齡人口合法權益為主要內容的民間糾紛的集中排查調處活動，及時有效調解糾紛。利用“12348”法律服務熱線為老齡人口提供快捷優質的免費法律咨詢服務。開展老齡人口公證服務，對老齡人口辦理公證實行優先接待、優先受理、優先出證，減少辦證等待時間，對符合條件的老齡人口實行預約和上門服務。健全老年維權機制，健全四級老齡人口法律援助維權網絡，推進老年維權組織建設，拓展老齡人口申請和獲得法律援助的渠道，擴大老齡人口法律援助覆蓋面。建立老齡人口法律維權援助案件質量跟蹤監督制度。開展執法檢查，加強輿論和媒體監督，進一步建立健全維護老齡人口合法權益的社會監督機制［26］。

總之，無錫市老齡人口首選社區醫療服務機構者比例不高，身體狀況、上一年度的醫療費用、步行至最近社區醫療服務機構時間、知曉分級診療制度情況、知曉家庭醫生簽約服務制度情況可影響老齡人口首選社區醫療服務機構就診，建議新型家庭醫生簽約服務制度的推行應該更充分考慮健康服務相關需求，進而使其成為緩解老齡社會醫患矛盾、提高醫療資源使用率和保障養老效率的利器。

作者貢獻：史華偉進行研究設計，撰寫論文并對文章負責；李娟、梁亞浩參與調查實施，對研究質量進行控制和評估；史華偉、李娟、梁亞浩參與數據整理、設計討論及審校。

本文無利益沖突。