以家庭醫生為核心的早期腎臟疾病管理模式對老年慢性腎臟疾病的管理效果研究

陳亮，張維維，李強

本研究價值：

（1）在社區建立了以家庭醫生為核心的早期腎臟疾病管理模式，構建了規范化的慢性腎臟疾病（CKD）健康管理信息體系；（2）實現了社區-家庭-自我管理模式在實際中的應用，突出了個人的自我效能，調動了患者個人參與管理的積極性；（3）開展專病分級診療模式的探索，實行醫院與社區分級管理，使CKD患者的診治過程得到更大的優化，同時，強化家庭醫生腎病專業知識培訓，實現社區服務同質化。

慢性腎臟疾病（CKD）是繼心腦血管病、糖尿病、腫瘤之后又一個危害人們健康的疾病，目前在死亡原因上已排第九位［1］。CKD在人群中知曉率低，且其發病率高、致殘致死率高，CKD患者一旦進入終末期，則必須通過腹膜透析、血液透析或腎移植進行替代治療，且治療費用昂貴［2-3］。所以，開展早期篩查、早期管理對CKD的進展和預后具有積極意義。本研究對老年CKD患者進行以家庭醫生為核心的早期腎臟疾病管理，旨在為基層醫療機構提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 納入與排除標準 納入標準：（1）符合CKD診斷標準，CKD分期1～2期［1］，可患有其他慢性病（高血壓、糖尿病等）；（2）意識清晰、表達清楚，能自愿、主動地參與本研究。排除標準：（1）存在心功能不全、呼吸衰竭等功能衰竭者；（2）不愿意或者不能積極配合參與研究者；（3）有精神類疾病患者。

1.2 研究對象 2017年11—12月，采用隨機抽簽法從黃渡社區衛生服務中心抽取已確診的符合研究標準的老年CKD患者400例，其中男193例，女207例；年齡60～89歲，平均年齡（67.4±7.4）歲；所有研究對象對本研究知情同意，并簽署知情同意書。采用拋硬幣法將研究對象分為對照組和干預組，每組200例。

1.3 方法

1.3.1 對照組 進行常規檢查，每半年檢測空腹血糖（FPG）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、血尿酸（SUA）、腎小球濾過率（GFR）、尿微量白蛋白（ALB）、尿肌酐（Ucr）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）。

1.3.2 干預組 采用以家庭醫生為核心的早期腎臟疾病管理模式，具體包括：（1）開展患者教育：由家庭醫生通過健康講座、面對面咨詢、電話隨訪、免費體檢等，讓患者知道早期腎臟疾病的癥狀、檢查方法及開展早期治療的作用。（2）開展健康管理：由家庭醫生開具健康處方，主要包括①適度鍛煉，每周至少5 d（30 min/次），避免長時間劇烈運動，體質指數（BMI）控制在22～25 kg/m2；②合理營養，戒煙限酒，要求優質低蛋白飲食，蛋白質攝入量0.8 g·kg-1·d-1，占總能量10%～15%，碳水化合物占總能量50%～60%，脂肪占總能量30%。（3）個體化的藥物治療：選用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ACEI/ARB）類降壓藥物控制血壓，積極控制血糖、調節血脂，開展抗氧化、改善微循環等藥物治療。（4）定期檢查：每季度檢測FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、GFR、ALB、Ucr，每半年檢測TC、TG、HDL、LDL。

1.4 觀察指標 干預18個月后進行隨訪，觀察患者人體測量學指標［4］和血生化指標變化情況。截至2019年6月底，記錄終點事件（包括全因死亡、全因住院及進行透析）。人體測量學指標包括BMI、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 隨訪結束時，干預組失訪1例，對照組失訪2例。兩組患者年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、慢性病患病情況、慢性病病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

2.2 兩組患者干預前后人體測量學指標、血生化指標比較 兩組患者干預前 BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、GFR、ALB、Ucr、TC、TG、HDL、LDL比 較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預組干預后BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、ALB、Ucr、TC、TG、LDL低于對照組，GFR、HDL高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預前后對照組BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、GFR、ALB、Ucr、TC、TG、HDL、LDL組內比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；干預后干預組 BMI、SBP、DBP、FPG、HbA1c、Scr、BUN、SUA、ALB、Ucr、TC、TG、LDL低于組內干預前，GFR、HDL高于組內干預前，差異有統計學意義（P＜0.05，見表2）。

2.3 兩組患者終點事件發生率比較 截至2019年6月底，共37例（9.3%）患者發生終點事件，包括全因死亡4例，其中死亡原因包括呼吸衰竭（1/4）和心力衰竭（3/4）；全因住院20例，住院的主要病因為基礎疾病惡化、血壓血糖控制不良及心血管疾病發作，如心功能不全、呼吸道感染等；進行透析13例。

干預組患者全因住院率高于對照組，全因死亡率、透析率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

3 討論

目前CKD已經成為威脅人類健康的主要疾病之一，據國外流行病學調查顯示，美國CKD患病率已達11.5%［5］。且有研究指出，患腎臟疾病不去就診的人數多于就診患者［6］。此外，黃渡社區2017年流行病學調查顯示，老年人群CKD患病率為21.3%，明顯高于目前國內外普通人群9.4%～16.2%的CKD患病率［7］。因此，對CKD患者進行早期干預、早期治療、早期管理迫在眉睫。

CKD發展是一個持續的過程，發病比較隱蔽，常無明顯的早期癥狀，因此，許多患者對自己是否患CKD并不知曉，從而錯過最佳治療時機［8］。另外，CKD患者由于年齡、病程、文化程度等相關因素，常缺少自我管理的行為［4］。因此，以家庭醫生為核心的腎臟疾病管理模式有助于早發現腎臟疾病，并幫助患者進行自我管理。

CKD是一種進展性疾病，SUA、Scr等相關血生化指標與CKD臨床分期存在明顯的相關性［9-10］。本研究發現，通過以家庭醫生為核心的早期腎臟疾病管理模式干預CKD患者，一方面可以對CKD分期為1～2期的患者進行有效的原發病治療；另一方面，可以對早期危險進行有針對性地干預，促進患者開展自我健康管理，提高患者的遵醫行為，提高藥物的治療效果，從而延緩疾病的發展，提高患者的生活質量［11］。

雖然CKD是不能治愈的，但是其進展是可以預防的，越早預防，越能有效控制疾病進展［12］。本研究采用以家庭醫生為核心的早期腎臟疾病管理模式后，患者血壓、血糖、腎功能指標及其他血生化指標均得到有效控制；家庭醫生根據患者病情開具健康處方（飲食、運動等），及時使用ACEI/ARB、保腎等藥物治療后，可有效減少終點事件的發生。在終點事件方面，干預組患者全因住院率高于對照組，全因死亡率、透析率明顯低于對照組，分析原因在于家庭醫生通過隨訪能及時發現患者的病情變化，從而要求患者住院治療；同時，由于對照組缺乏有效的管理，加上CKD發病早期無明顯癥狀，患者常不易察覺，從而錯過最佳治療時間，進而發展為尿毒癥或導致死亡。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

表2 兩組患者干預前后人體測量學指標、血生化指標比較（±s）Table 2 Comparison of anthropometric and biochemical indices between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前后人體測量學指標、血生化指標比較（±s）Table 2 Comparison of anthropometric and biochemical indices between the two groups before and after intervention

注：與組內干預前比較，aP＜0.05；BMI=體質指數，SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，FPG=空腹血糖，HbA1c=糖化血紅蛋白，Scr=血肌酐，BUN=血尿素氮，SUA=血尿酸，GFR=腎小球濾過率，ALB=尿微量白蛋白，Ucr=尿肌酐，TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL=高密度脂蛋白，LDL=低密度脂蛋白；1 mm Hg=0.133 kPa

組別 例數 BMI（kg/m2） SBP（mm Hg） DBP（mm Hg） FPG（mmol/L） HbA1c（%）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 198 25.7±3.3 25.7±3.2 146±15 145±15 81±7 82±7 6.2±1.4 6.2±1.2 7.1±1.3 7.1±1.1干預組 199 25.7±3.3 24.9±3.1a 145±15 138±14a 81±7 80±6a 6.2±1.2 5.9±0.8a 7.1±1.3 6.1±0.5a t值 0.29 29.46 0.26 29.78 0.28 29.05 0.25 30.69 0.27 30.12 P值 0.32 0.02 0.29 0.02 0.30 0.03 0.31 0.02 0.31 0.01組別 Scr（μmol/L） BUN（mmol/L） SUA（μmol/L） GFR〔ml·min-1·（1.73 m2）-1〕 ALB（mg/L）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 83.0±32.0 83.0±27.5 5.8±1.9 5.9±2.1 492±160 486±169 82±43 82±38 96.9±65.7 94.7±52.8干預組 82.6±32.4 71.8±25.9a 5.8±1.9 4.9±1.2a 498±154 400±161a 81±47 90±38a 97.3±63.2 53.2±40.9a t值 0.28 31.47 0.21 29.51 0.28 32.96 0.29 29.94 0.30 34.36 P值 0.24 ＜0.01 0.28 0.02 0.26 ＜0.01 0.27 ＜0.01 0.21 ＜0.01組別 Ucr（mmol/L） TC（mmol/L） TG（mmol/L） HDL（mmol/L） LDL（mmol/L）干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后 干預前 干預后對照組 35.0±20.3 33.6±17.3 5.59±1.11 5.47±1.03 2.22±1.11 2.20±0.99 1.11±0.32 1.14±0.50 4.99±0.82 4.91±0.74干預組 33.4±19.0 24.8±10.8a 5.53±1.06 4.93±0.96a 2.23±1.13 1.81±0.69a 1.09±0.36 1.21±0.34a 5.01±1.03 3.98±0.61a t值 0.31 30.95 0.29 29.89 0.28 29.93 0.29 29.57 0.28 29.83 P值 0.20 ＜0.01 0.28 ＜0.01 0.30 ＜0.01 0.27 0.02 0.29 ＜0.01

表3 兩組患者終點事件發生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidence of endpoint events between the two groups

研究表明，以家庭醫生為核心的早期腎臟疾病管理模式是一種個性化、安全、合理、有效的管理模式，有助于患者在日常生活中逐漸形成良好的生活、飲食及用藥習慣，可以有效滿足患者的營養需求，實現延緩腎臟疾病的發展進程、減少并發癥發生的目的，從而提高CKD患者的生存質量［13］。

此外，筆者建議CKD的防治需要像高血壓、糖尿病等疾病一樣，有指南、法規、政策等宏觀管理體系，開展重點監測。家庭醫生在老年人體檢工作中要注重評估老年人腎功能情況，積極開展一級預防和二級預防，加強公眾在CKD方面的健康宣教，對糖尿病、高血壓、高尿酸血癥等危險因素要及時、有效地進行治療，以防止基礎疾病的發生與發展；對已存在腎臟疾病的患者，抓緊糾正危險因素，積極開展治療，防止疾病進行性加重，從而保護殘余腎功能，延緩或逆轉疾病進展。在日常工作中，積極開展雙向轉診，建立上下聯動的轉診機制［14］。

綜上所述，以家庭醫生為核心的早期腎臟疾病管理模式對老年CKD患者管理效果較佳，能有效改善患者血生化指標，降低患者全因死亡率和透析率，提高患者生活質量，改善預后，具有推廣意義。

作者貢獻：陳亮進行文章的構思與設計，文獻/資料收集、整理，論文撰寫，論文修訂；陳亮、張維維、李強負責文章的可行性分析；李強負責文章的質量控制及審校；張維維負責英文的修訂，對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。