基于福利多元理論的醫養結合養老服務的發展現狀

田雨同 張艷 王榮華 余自娟 李宏潔 杜燦燦 趙敬

(鄭州大學護理與健康學院，河南 鄭州 450001)

隨著社會人口結構的改變，老齡化與空巢化、高齡化、慢病化、失能化五化并進趨勢明顯〔1〕。2018年國家統計局發布的數據顯示我國60歲及以上老年人口已達到2.41億，占總人口比重的17.3%〔2〕，預測到 2050 年，60 歲及以上人口占總人口比重將超過25.0%，我國將邁入高齡老齡化國家行列〔3〕，并且截至2015年，我國失能、半失能老年人口數量約為4 063萬人，占老年人口的18.3%，預測到2020年將達到4 200萬〔4〕。隨著老年人對醫療衛生服務及生活照料需求的不斷增加，養老和醫療問題已成為個人、家庭和社會面臨的重大難題，而醫養結合養老模式可能成為緩解該難題的創新性模式。醫養結合能夠有效解決養老機構醫養分離的現象，切實做到“有病治病、無病療養”，緩解老人就醫難、大醫院老人“押床”等現象，使醫療資源利用率最大化〔5〕。目前醫養結合養老模式仍處于試點運行狀態，還有許多問題亟待探討，而福利多元理論作為我國養老模式的理論基礎在其發展中起著指導作用。本文就從福利多元理論的國家(政府)、市場(經濟)、家庭、醫養結合養老機構四個福利主體出發，探討多元供給主體在醫養結合養老模式發展中現存的問題，并提出針對性的措施。

1 福利多元理論的發展現狀

福利多元理論最早是由羅斯(Rose，1986)于20世紀70年代提出來的，于20世紀90年代末期被西方學者比較系統的傳入到中國學術界，作為中國福利制度建設的理論基礎，近年來被逐步應用于養老服務、居家養老等諸多方面，作為養老模式建立的理論基礎不斷推動著我國養老產業的發展〔6〕。有學者認為社會福利來源于三個部門：家庭、市場和國家，這三個部門在社會中提供的福利總和構成了社會總福利，用公式表示為：TWS=H+W+S，TWS指代社會總福利，H指代家庭提供的福利，M指代市場提供的福利，S指代國家提供的福利〔7〕。之后伊瓦斯(Evers，1988)、偶爾森(Olsson，1993)、約翰遜(Johnson，1987，1999)和吉爾伯特(Gilbert，1998)、紐伯格(Neubourg，2000)等學者在羅斯研究的基礎上不斷地深化，逐步建立了福利三角分析范式、福利四邊形分析范式、福利五元概念等，并且福利主體不斷更換，在原有的家庭、市場和國家的基礎上增加了民間社會，更加注重志愿組織這一社會福利來源，對福利多元理論的認識和實踐上更加深化〔8〕。福利多元主義在“醫養結合”養老模式中的體現是醫療機構、養老機構相互合作，政府、社區、家庭相互協作配合，尊重老年人真正的需求，以老人為中心，實現全社會多部門參與的養老服務〔9〕。

2 醫養結合養老模式的發展現狀

2.1醫養結合養老模式的發展歷程 醫養結合養老已成為當今世界諸多國家和地區廣泛采用的一種養老服務模式，最早出現于20 世紀70 年代的英國〔3〕。“醫養結合”最早是2005年由郭東等〔10〕提出的，是為了滿足我國特殊的養老需求所提出的一種新的養老機制。2013 年，國務院針對我國人口老齡化問題頒布了《關于加快發展養老服務業的若干意見》中，首次對醫養結合養老模式的概念進行了界定〔11〕；2015年，國務院常務會議審議通過了《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，明確支持養老機構開展醫療服務，鼓勵執業醫師到養老機構設置的醫療機構多點執業，提出到2017年要初步建立醫養結合的政策體系〔12〕；并且2018年9月，國務院辦公廳印發的《完善促進消費體制機制實施方案(2018-2020年)》也明確指出要推動醫養結合，研究出臺醫養結合機構服務和管理指南，深入開展長期護理保險試點。截止目前，醫養結合養老服務經歷了孕育、萌芽、推進、發展4個時期，通過“規劃-探索-制定目標和任務-試點-政策支持”等工作的落實，醫養結合養老服務的政策體系逐漸構建起來，目前醫養結合養老模式已進入全國試運行階段，已選出兩批共90個國家級醫養結合試點城市。

2.2醫養結合養老模式的內涵 “醫養結合”是指醫療資源與包括社會養老機構、社區老年照護中心、居家養老照護服務體系在內的養老資源有機結合、相互促進的功能性、整合性服務體系，集生活照料、精神慰藉、文化娛樂等養老服務及具備一定專業水平的健康檢查、醫療保健、疾病診治、臨終關懷等醫療照護服務為一體的新型養老服務模式〔13〕。通過機構內設、簽約合作等方式實現醫養資源的結合，旨在使“醫”和“養”有機的結合在一起，緩解我國醫養分離嚴重的現象，提升養老機構的醫療水平，增進老人的健康水準，提高養老機構老人的健康、參與、保障水平〔14〕。醫養結合養老有醫養互通、醫養共存、養中有醫、醫中有養、一醫多養及一養多醫等多種模式，而目前最常用的是醫中有養模式、養中有醫模式、醫養合作共建模式3種，并創新提出了醫養結合網絡模式及居家醫養結合模式〔15〕。此外，還有將中醫藥特色融入養老服務之中，建設中醫藥醫養結合養老服務模式，如北京、河北、福建等試點城市。

2.3醫養結合養老模式的應用現狀

2.3.1醫中有養模式 醫中有養模式是指在醫院內建立養老中心、老人康復病房等，為老人提供醫、護、養一體化服務。但通常是二級公立醫院、受企業效益影響的職工醫院通過引入私人資本開展醫養結合項目，如通過引入公私部門合作伙伴關系開展二級公立醫院醫養結合〔16〕，具有代表性是重慶醫科大學附屬第一醫院青杠老年護養中心，是重慶醫科大學附屬第一醫院投資興建，全國第一家大型公立醫院主辦的養老機構，集養生文化、康復理療、醫療護理、休閑娛樂等功能為一體的〔17〕。此外云南省開遠市將國有企業改制后閑置的醫療資源轉型成養老機構。這種模式不僅盤活了國有企業的廠礦醫院，又滿足了社會養老健康需求，使老年人得到生活照料、文化娛樂的同時，又獲得了醫療保健、康復鍛煉等服務。如國電小龍潭電廠醫院“溫馨家苑養老服務中心”等〔18〕。還有河北省邯鄲市曲周縣中醫院作為河北省醫養結合養老模式的首次實踐，斥資建立了托老大樓，為老人提供專業化和全面性的包括康復護理和養老照護在內的醫療救治，開展的五年多時間以來，讓老人享受到了穩定期護理、健康期管理、疾病治療、臨終關懷等服務〔19〕。

2.3.2養中有醫模式 養中有醫模式就是養老機構按國家醫療機構的標準設立滿足該院養老需求的床位數量，配備專業醫護團隊，根據不同規模設置內外科、康復科、放射科、化驗室、藥房等科室，從而形成兼具養老、醫療、康復、長期護理等多功能為一體的醫養結合養老機構〔20〕。如“北京一福”、“北京雙井恭和苑”在原先的養老機構的基礎上內設二級甲等老年病醫院或社區衛生服務中心，以合理的價格、優美的環境、規范的醫療制度取得了較好的反響〔21〕。而作為河北省第一家醫養結合養老院，劉貴芳醫養結合愛心敬老院以公益性的性質運行，為滿足要求的鄉村孤寡老人、特困老人、五保戶提供“醫養結合”服務〔19〕。此外，武漢市中心醫院與江岸區社會福利院整合現有資源，在福利院內設立 50 張國家一級醫院標準床位，同時設有康復科、門診科、中醫科、化驗科等配套業務科室，并按照常見病、多發病、康復護理對病房進行詳細的劃分，形成了專業團隊進行專業治理的可行模式，如失智老年人管理者中心、臨終關懷病房等〔22〕。還有山西省養老公寓在公寓內設置醫務科，為老人提供醫養一體化服務，入駐初期為老人建立一份完整的健康檔案，定期進行檢查和護理，還請專業人士定期在公寓內進行講座，實時為老人答疑解惑，其次還為老人提供專業化、個性化的中醫治療及餐飲服務，在提高老人生活質量方面取得較好的效果〔23〕。

2.3.3醫養合作共建模式 醫養合作共建模式是最常見的醫養結合養老模式，即醫療機構與養老機構簽署合作協議，醫院通過綠色通道等形式為養老機構提供疾病診治、知識培訓等，滿足老人的就醫需求，而養老機構作為醫院的院外病房，為出院老人提供了康復場所〔20〕。王仲教授也認為醫養結合就應該是專業的醫療機構跟專業的養老機構合作，從功能上真正做到全面銜接，強強聯合實現雙贏〔24〕。如河北的燕達金色年華健康康復養護中心〔25〕、燕郊的健康城〔26〕等，并逐漸形成了京津冀公共服務協同發展的“燕達模式”，有效地分流了京津冀地區就醫、養老的壓力〔27〕。此外，南京國悅頤養服務中心、杭州西湖福利中心、南京向陽福利院等通過與附近的醫院簽訂合作協議，醫院為養老院老人開通綠色通道，提供預約就診、健康體檢、保健咨詢、醫療巡診、急診急救等服務，同時每周醫院也派醫生前去查房，為老人建立健康檔案并進行醫囑管理，均已取得了較好的成效〔28〕。

3 對醫養結合養老服務實踐的福利多元審視及完善

3.1優化政府職能，完善體制機制及相關法律法規 我國醫養結合的制度安排是一種行政分割的多頭管理體制，管理“部門化”和政策“碎片化”現象使得醫養無法有效的結合〔29〕。并且目前政府還未建立針對醫養結合養老模式的法律法規，無法很好的界定老人的安全職責及醫護職業人員的責任，醫生護士多點執業、養老機構坐診等事宜尚缺乏法律制度的保護〔30,31〕。故政府應加強頂層設計，深入推進醫養結合，在法制保障方面，政府應制定相關法律法規明確醫養結合各福利主體的職責及義務，促進醫生護士多點執業、家庭醫生簽約、雙向轉診、綠色通道等服務向醫養結合機構內融合〔32〕。在管理機制方面，設置醫養結合服務統籌管理機構，打破行政管理部門分割所致的行政事務分裂的局面，將各個醫養結合資源管理部門的信息有效的交叉和精準整合，推進相關醫養結合部門的信息溝通與協作〔33〕。在服務供給方面，政府應明確規定服務的等級、內容及費用支付機制等，確保醫養結合服務開展的法制化，政府也應定期對醫療部門或者養老機構進行評價考核，增加考核制度，剔除不符合要求標準的醫養結合養老機構〔34〕，切實保障老人的利益，提高老人對養老機構的滿意度，增加其居住體驗，并不斷提升醫養結合養老機構的服務水平，為切實推進醫養結合養老模式提供保障。

3.2建立完善的醫療保險制度 醫療保險政策是為補償疾病所帶來的醫療費用的一種保險，只能報銷醫養結合中的醫療部分，不能負擔生活護理和養老服務等項目〔35〕。并且我國健康保險也不提供養老服務，且多數商業保險公司不愿意為60歲及65歲以上的老人投保〔36〕。故政府應整合醫療保險體系，讓醫療保險入駐醫養結合機構，適當降低醫保申請門檻、擴大報銷范圍并提高報銷比例，為醫養結合服務體系提供支持〔37〕。同時可鼓勵商業保險涉足，開拓商業健康保險發展的空間，激發保險經濟的活力〔38〕。也可以激發社會資源進入醫養結合領域的動力，促進社會力量積極參與醫養結合服務，尋找第三方平臺注入資金，在競爭中降低醫療成本，減少家庭的養老花費。

其次，可深入開展長期護理保險，長期護理保險制度的制定使得老人在“老有所養”和“病有所醫”的基礎上實現“護有所保”，全國目前已有15個運行試點，并且運行結果顯示其切實減輕了失能、半失能老人個人及家庭的經濟和事務性負擔，使老人的長期護理需求得到了保障〔39〕，但在資格認定、確定支付待遇和覆蓋人群等方面有一定局限性，需進一步探討〔40〕。

3.3建立多元化的醫養結合服務體系 隨著互聯網、物聯網、云平臺等的出現，信息技術逐漸滲透并應用于養老機構，互聯網+養老、智慧養老、遠程照護等養老模式應運而生，為我國醫養結合養老產業發展帶來了新的契機，但目前還處于試運行階段，仍有許多問題亟待解決改善。如可構建醫養結合的健康養老云服務平臺，實現各養老服務單元間的信息融合及整合供給，提高養老服務資源的利用效率〔41〕。同時養老機構內可使用信息系統及可穿戴設備，實時監測老人的生理指標及各化驗指標變化，護士根據數據變化情況實時調整護理措施，為老人提供個體化的人性護理服務〔42〕。同時可建設多元化的養老服務供給網絡，積極鼓勵社會力量創辦非營利性醫養結合機構，2018年9月，國務院辦公廳印發的《完善促進消費體制機制實施方案(2018-2020年)》也指出要取消養老機構設立許可，建立養老機構分類管理制度，加快推進公辦養老機構轉制為企業或開展公建民營，建立健全養老領域公建民營相關規范〔43〕。如可在醫養結合機構內引入物業服務企業，企業提供社工，社工負責接送老人看病、陪老人做相應檢查等，解決老人看病難的問題〔44〕。

3.4提升養老機構醫務人員專業水平 醫養結合養老服務是一項專業化服務，需要不同專業層次、規范化培訓的專業護理人員，而目前專業醫護人才匱乏、照護人員服務水平有限、專業照護人才培養體系缺乏等現象嚴重〔45〕。并且養老院老人多病共存現象突出，病種常常橫跨多個科室，需要醫生精通全科醫學，但是目前我國全科醫學還沒有發展起來，全科醫生缺乏〔46〕。故機構可從內部培訓、加強教育、外部引進等多渠道來提升醫務人員專業水平。首先可建立起針對在職養老護理人員的繼續教育和培訓體系，制定系統性、階段性的專業素養培訓計劃，積極探索“醫、養、教”一體化的模式〔47〕，同時也要盡快完善醫養結合專業服務人員的薪酬和職稱制度改革，建立起有效的薪酬激勵機制和暢通職業發展及晉升渠道，為護理人員提供“五險一金”的繳納，提高護理人員的社會地位，留住護理人才，維持護理隊伍的穩定〔48〕。其次，各高校可建立醫養結合型人才培養體系，如簽署定向生就業協議等，鼓勵醫護畢業生去基層養老機構工作。此外，可通過家庭醫生簽約、醫生護士多點執業、共享護士等形式實現外部醫護專業人才的引進，同時也要加大對全科醫生的培訓和引進力度，滿足老人患多病的就醫需求〔49〕。

4 小 結

綜上所述，醫養結合養老模式在我國正處于試運行階段，國家也出臺了相應政策、制度促進醫養結合的發展，并已取得了相應的成效。但是從“福利多元”的視角看，國家(政府)、市場(經濟)、家庭、醫養結合養老機構等福利主體在醫養結合養老模式發展中仍存在許多問題，國家、政府及機構應提出針對性的措施，充分發揮各福利主體方多元化互補的優勢，不斷推進我國醫養結合養老服務產業的發展。