惡性潛能未定的前列腺間質腫瘤臨床病理分析

黎美仁 李婷 徐曉 余文敏

(九江學院 1附屬醫院病理科，江西 九江 332000;2基礎醫學院)

前列腺間葉性腫瘤的發生概率極低，而惡性潛能未定的前列腺間質腫瘤(STUMP)則更為罕見，臨床上極易將其誤診為良性前列腺增生。目前，國內外相關報道較少，現結合本院收治的1例STUMP，查閱相關文獻，分析其臨床病理特征，提高大家對STUMP的認識，減少誤診，報道如下。

1 材料與方法

1.1臨床資料 患者男性，64歲，因膀胱造瘺引流袋中出現血尿入院。磁共振(MR)：前列腺雙側外周帶中部后外側見斑片狀稍短T2信號，邊緣模糊，彌散加權成像(DWI)呈明顯高信號，結果提示：雙側外周帶中部后外側異常信號，前列腺影像評分(PI-RADS)2級、前列腺炎可能性大，建議密切隨訪(圖1)。實驗室檢查：前列腺特異性抗原:21.82 ng/ml↑(正常值0.00～4.00 ng/ml);游離前列腺特異性抗原:2.44 ng/ml↑(正常值<0.64 ng/ml)。臨床為排除腫瘤，遂行經直腸前列腺穿刺活檢術：常規消毒鋪巾。擴肛后，行指診，觸及前列腺增生明顯，質韌，未觸及明顯結節，取前列腺穿刺活檢針右側葉及左側葉共十二針，穿刺標本用標本固定液固定，送病理檢查。

1.2方法 前列腺穿刺標本經10%中性緩沖甲醛溶液固定，常規石蠟切片、蘇木素-伊紅(HE)染色及光鏡檢查。免疫組化染色采用MaxVison兩步法。

圖1 MR顯示前列腺雙側外周帶中部后外側存在異常信號

2 結 果

2.1眼觀 灰白色條索樣組織12條，直徑0.1 cm，長1.0～2.5 cm。

2.2鏡檢 前列腺穿刺組織中見梭形細胞增生，呈旋渦狀或束狀，細胞長梭形或多角形，核染色細膩，核仁不明顯，核分裂象罕見，胞質淡紅色，間質疏松，厚壁血管增生。見圖2。

圖2 前列腺穿刺組織中的腫瘤細胞(HE，×200)

2.3免疫表型 瘤細胞表達vimentin、CD34、孕激素受體(PR)、Desmin，其他標記SMA、S-100、CD117、Dog-1、AE1/AE3、P504s、CK-HMW均呈陰性，Ki-67增殖指數約3%(圖3)。

CD34陽性

Desmin陽性

PR陽性

2.4病理診斷 (前列腺穿刺組織)惡性潛能未定的前列腺間質腫瘤(P-STUMP)。

3 討 論

前列腺腫瘤以上皮來源多見，大部分為腺泡癌，間葉性腫瘤發生概率極低。STUMP是一種起源于前列腺特化性間質的腫瘤，Gaudin等〔1〕首先將其單獨命名并分類。腫瘤發病率小于0.1%，發病年齡為27～83歲，中位年齡為58 歲，發病高峰為60～70歲，臨床主要表現為下尿路癥狀，如急性尿潴留、血尿、尿頻、尿痛、排便習慣改變等。臨床常通過肛診發現腫塊，STUMP患者血清前列腺特異性抗原(PSA)一般輕度升高或正常。影像學檢查有利于發現腫物及定位，特別是MR。有報道稱〔2〕，通過分析前列腺T2加權成像的信號特點，有利于與前列腺腺癌區分開來。

多數STUMP標本都是穿刺活檢標本或經尿道電切標本，根治標本較少。腫瘤大小可以從幾毫米到15 cm不等，切面一般灰白色、棕褐色及黃色，質硬，可伴囊腔形成，囊腔內容物常為漿液性、黏液性或血性〔3～5〕。根據STUMP組織學的形態特征不同，Gaudin等〔1〕將腫瘤分為4種亞型：①退變奇異型；②富于細胞型；③黏液樣型；④葉狀腫瘤型。退變奇異型最為多見，主要特點為在良性的前列腺腺體間穿插大量退變樣的非典型細胞。第二種類型主要表現為胖梭形細胞密集增生，細胞異型不明顯或輕度異型，胞質嗜酸性，類似正常前列腺間質。黏液樣型，顧名思義長梭形細胞增生伴間質黏液樣變。葉狀腫瘤，腫瘤呈分葉狀，間質細胞過度增生，表面襯覆良性腺上皮，類似乳腺的葉狀瘤，但核分裂象罕見。多數腫瘤呈單一亞型出現，但也可出現兩種或則多種亞型混合出現〔6,7〕。最近，有學者報道了一種以圓形細胞為主要特征的STUMP的新型，此種亞型容易被忽視或誤診成良性前列腺增生(BPH)〔7〕。絕大部分STUMP會伴有腺體成分(79%)，腺體的病變可包括腺體增生擁擠復雜、前列腺上皮內腫瘤，鱗狀上皮化生，尿路上皮化生，基底細胞增生，腺病及透明細胞篩狀增生；當前列腺腺體病變占優勢時，STUMP等間質病變容易被忽視而造成漏診〔8〕。免疫表型：腫瘤細胞表達Vimentin、CD34、PR、Desmin，其他標記CD117、Dog-1、ER、S-100、AE1/AE3一般陰性〔9,10〕。本病例根據形態應歸為富于細胞型的STUMP，免疫組化結果較為經典，不難做出診斷。

過去很長一段時間，很多學者認為STUMP是良性或則非腫瘤性病變，主要因其常見的退變奇異亞型被認作是放化療或則其他因素導致間質細胞退行性變，而非腫瘤本身引起的。最近分子遺傳學研究已經證實，STUMP具有獨特的基因突變，絕大多數病例存在10號、13號、14號染色體缺失，與前列腺間質肉瘤(PSS)具有相同的遺傳學特點，證明其是一種獨特的腫瘤實體〔11〕。

需要鑒別的腫瘤：①前列腺纖維肌性結節，常見于BPH中，多發，有一定界限，病變多位于移行區或中央區，主要由增生的纖維及平滑肌組織構成，細胞成分雜亂，常伴有炎癥細胞浸潤，而STUMP，一般單發，境界多數不清楚，腫瘤多位于外周區，細胞成分較為一致，細胞輕度異型，間質有時可以黏液樣，免疫組化PR及CD34陰性易于區分〔3,4,8〕。②PSS，雖然與STUMP同樣來源前列腺特化性間質，也具有相同的遺傳學改變，但其細胞更加豐富，核分裂象易見，壞死常見，一般不出現退變奇異的細胞核，另外有文獻稱STUMP一般表達Desmin，而PSS則呈陰性反應〔12〕。③孤立性纖維性腫瘤(SFT)，腫瘤有疏密區，有特征性鹿角樣血管，呈血管外皮瘤樣模式生長，同STUMP形態有重疊，但STUMP細胞較為纖細，染色更加細膩，且間質血管多為厚壁血管，二者均可表達CD34，但STUMP還表達PR，而SFT細胞信號轉導及轉錄激活因子(STAT)6陽性以資鑒別。④胃腸道間質瘤(GIST)，原發前列腺的GIST極其罕見，腫瘤細胞多排列成旋渦狀或編織狀，主要需要鑒別的低風險度較低的GIST，這時的腫瘤細胞形態溫和、核分裂象罕見，類似STUMP，但一般低風險度的GIST的境界較為清楚，多為膨脹性生長，與STUMP有所不同，雖然GIST也可表達CD117和(或)Dog-1，區分困難時可做分子檢測。⑤神經鞘瘤，發生在前列腺的神經鞘瘤，經常無完整包膜，同樣可以出現退變的非典型細胞核，當以稀疏區為主時，可類似黏液型的STUMP，可用S-100及CD34區分二者。

針對STUMP的治療一直存在爭議，多數學者〔6,7,13,14〕認為腫瘤需進行手術切除，特別示年輕患者或腫瘤體積較大時，一般推薦前列腺根治性切除或經尿道前列腺電切術(TURP)。對于部分高齡或不能耐受手術的患者，也需定期進行影像學、血清PSA及前列腺穿刺活檢等系列檢查〔15〕。未經手術治療的STUMP的患者，46%出現局部復發，當腫瘤出現細胞過度增生、顯著異型性、核分裂象增多及壞死時，需要考慮惡變可能，約有5%的病例會進展到間質肉瘤〔2,9〕。