臨床專科醫(yī)師參與基層全科醫(yī)生培訓(xùn)的實踐與思考
——如何使臨床專科醫(yī)生成為全科醫(yī)學(xué)教師

厲彩霞，董恒進(jìn)，王靜華，張少華，戴慧芬

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院，浙江 義烏 322000)

一、背 景

全科醫(yī)學(xué)是一門專門的學(xué)科，它的基本職責(zé)是診斷和治療急、慢性病，提供保健和預(yù)防醫(yī)學(xué)等服務(wù)[1]。根據(jù)健康中國的目標(biāo)，目前我國合格的全科醫(yī)生明顯不足[2]。加強(qiáng)基層全科醫(yī)生的培訓(xùn)是解決上述問題的關(guān)鍵，雖然很多因素影響著全科醫(yī)生的培訓(xùn)效果，但最關(guān)鍵的問題是全科師資的嚴(yán)重不足[3-4]。大學(xué)附屬醫(yī)院的臨床醫(yī)生是全科醫(yī)生培訓(xùn)的主力軍，臨床專科醫(yī)生缺少全科醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)，影響了培訓(xùn)質(zhì)量。為了改變這種狀況，我們首先對專科醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，使他們樹立全科醫(yī)學(xué)的理念，成為有全科醫(yī)學(xué)理念的師資，然后參與對全科醫(yī)生的培訓(xùn)。

二、方 法

1.師資選擇。為了整體提升義烏市基層全科醫(yī)生的能力，前期我們根據(jù)當(dāng)?shù)厝漆t(yī)生的現(xiàn)況設(shè)置了“4+6”的培訓(xùn)方案，即4個月的理論學(xué)習(xí)、臨床輪轉(zhuǎn)和6個月的基層實踐[5]。在理論學(xué)習(xí)與臨床輪轉(zhuǎn)過程中依托義烏市政府與浙江大學(xué)合作的市校平臺，挑選高學(xué)歷、高職稱、對基層工作比較熟悉且有豐富教學(xué)經(jīng)驗的師資。臨床理論課程授課老師總計60人次，來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院(浙大四院)杭派專家(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院在杭州各大附屬醫(yī)院援建的專家)中的各專科主任、浙大四院雙聘教授、省市衛(wèi)生健康委(局)相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、加拿大阿爾伯塔大學(xué)醫(yī)學(xué)院客座教授。理論師資年齡(40.88±10.30)歲，男性34人，女性26人，其中專科師資46人，占76.67%，博士學(xué)位15人，占25%。臨床帶教師資由各專科高年資主治以上職稱人員組成。

2.師資培訓(xùn)。師資培訓(xùn)主要包括：全科醫(yī)學(xué)是注重健康而不一定是疾病、注重的是整體而不是器官、注重與病人的交流與溝通；同時傳授門診帶教、基層醫(yī)療相關(guān)的技能培訓(xùn)、全科工作坊等針對全科醫(yī)生培訓(xùn)的教學(xué)形式與方法，其目的是要求專科師資從全科醫(yī)學(xué)角度講疾病、講診療，培訓(xùn)學(xué)員。為了在臨床輪轉(zhuǎn)過程中用全科理念進(jìn)行帶教，浙大四院教學(xué)部派出各大專科業(yè)務(wù)骨干參加國家級全科師資培訓(xùn)。國家級全科師資培訓(xùn)包括一周全科相關(guān)理論、教學(xué)方法的培訓(xùn)，優(yōu)秀基層全科基地的參觀學(xué)習(xí)；培訓(xùn)結(jié)束后進(jìn)行理論考核，學(xué)習(xí)結(jié)束回到原單位進(jìn)行一個月的邊實踐邊完成全科教學(xué)相關(guān)作業(yè)。理論考核與實踐作業(yè)經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會全科分會相關(guān)專家審核均合格后方能獲得國家級師資培訓(xùn)證書。我院派出學(xué)習(xí)人員均獲得國家級全科師資培訓(xùn)合格證書。

3.師資管理。由浙大四院科教部牽頭多次組織相關(guān)授課老師進(jìn)行座談，座談內(nèi)容關(guān)于教學(xué)大綱制定以及課程安排。大綱制定后發(fā)放給每位授課老師，老師們按照教學(xué)大綱要求進(jìn)行備課。在培訓(xùn)班開班之前，全科醫(yī)學(xué)科對教案進(jìn)行審核、修改，其目的使授課內(nèi)容適合基層全科醫(yī)生的需要[5]。

三、培訓(xùn)結(jié)果

1.師資的反饋。在培訓(xùn)結(jié)束后組織師資代表進(jìn)行座談，在座談中針對培訓(xùn)方案與培訓(xùn)過程老師們發(fā)表他們的感受。感染科的專家認(rèn)為基層全科醫(yī)生培訓(xùn)應(yīng)圍繞常見病、多發(fā)病的診療，因此他的教案編寫不同于專科醫(yī)生的培訓(xùn)。在他的抗生素合理應(yīng)用這一章節(jié)中，不是講述抗生素治療的高尖精理論，而是選擇在基層醫(yī)院中常見感染問題的抗生素合理應(yīng)用。外科主任在座談中談到，針對全科醫(yī)生急腹癥處理的課程上課思路明顯不同于專科醫(yī)生。專科醫(yī)生主要傳授的是急腹癥具體問題的處理方法，比如急性闌尾炎的具體手術(shù)方式、手術(shù)時機(jī)把握等；而全科醫(yī)生主要是讓他們掌握詳細(xì)的病史采集與體格檢查，根據(jù)病史與體格檢查識別出哪些急腹癥是需要立即轉(zhuǎn)診，哪些情況可以繼續(xù)觀察。消化科的臨床資深帶教老師在座談時談到，這批學(xué)員整體來說求知欲強(qiáng)，平時很少有機(jī)會外出學(xué)習(xí)，看出他們也很珍惜這次學(xué)習(xí)機(jī)會，但是在臨床輪轉(zhuǎn)過程中把大量的時間花在基層不實用的問題如胃腸鏡的操作與治療的觀摩等，在學(xué)習(xí)過程中帶教老師發(fā)現(xiàn)學(xué)員偏離大綱時他們也會主動指出。老師們也指出學(xué)員的整體水平比較低，且參差不齊，在教案撰寫與授課時應(yīng)該針對具體學(xué)員進(jìn)行不同層次的教學(xué)；針對學(xué)員偏離大綱或是無目標(biāo)的學(xué)習(xí)情況，全科醫(yī)學(xué)科應(yīng)該加強(qiáng)監(jiān)管與跟蹤。

2.學(xué)員對老師的滿意度評價。所有臨床課程按照我們前期的大綱要求，在課后由學(xué)員進(jìn)行評價，評價結(jié)果表明學(xué)員對課程的滿意度達(dá)99.8%以上(見附表)。學(xué)員對師資總體感覺是知識淵博、責(zé)任心強(qiáng)、素養(yǎng)好[6]。但也提出醫(yī)學(xué)統(tǒng)計與科研方法太深奧、有些專科課程沒有結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué)，導(dǎo)致部分內(nèi)容聽不懂；醫(yī)學(xué)倫理與溝通技巧方面的課程占比相對少；跟日常工作密切的某些疾病在理論課中沒有提到，全科醫(yī)學(xué)科沒有放入輪轉(zhuǎn)計劃中[6]。

附表 學(xué)員對任課教師的具體評價

3.培訓(xùn)過程的完善。根據(jù)教師和學(xué)員的反饋意見，我們對后續(xù)培訓(xùn)過程中關(guān)于授課內(nèi)容、師資選擇、培訓(xùn)過程的管理方面進(jìn)一步完善。(1)修改教學(xué)大綱，增加全科醫(yī)學(xué)科的教學(xué)大綱內(nèi)容：掌握全科醫(yī)學(xué)的基本概念和基本特征，掌握常見慢性病的管理原則與轉(zhuǎn)診，掌握疾病的早期篩查，掌握健康管理與健康促進(jìn)的概念；(2)增加基層常見骨科臨床問題的處理原則與轉(zhuǎn)診指征的把握、慢性貧血原因待查、慢性腎功能不全患者的社區(qū)管理、醫(yī)學(xué)人文等課程；(3)對相應(yīng)授課師資與課程內(nèi)容進(jìn)行微調(diào)，經(jīng)過兩期培訓(xùn)結(jié)果表明科研設(shè)計與論文寫作不適合基層全科醫(yī)生，取消這堂課，把基層衛(wèi)生工作中的科研思路改為更適合全科醫(yī)生的基層衛(wèi)生工作中隊列研究的隨訪；(4)發(fā)揮全科醫(yī)學(xué)科在整個培訓(xùn)過程中的監(jiān)管作用，在每個科室輪轉(zhuǎn)過程中規(guī)定必須掌握的具體教學(xué)內(nèi)容，發(fā)現(xiàn)學(xué)員或師資有偏離大綱的學(xué)習(xí)與教學(xué)及時糾正，在規(guī)定的課程外增加醫(yī)學(xué)倫理、溝通技巧以及門診教學(xué)等內(nèi)容。

四、結(jié) 論

臨床專科醫(yī)生經(jīng)過全科醫(yī)學(xué)理念培訓(xùn)后授課質(zhì)量和針對性得到有效提高，培訓(xùn)學(xué)員對教師的滿意度比較高，培訓(xùn)效果顯著。因此在培訓(xùn)過程所取得的成績與經(jīng)驗總結(jié)可以為國內(nèi)類似地方全科醫(yī)生培訓(xùn)作參考與借鑒。