MRI是兒童先天性TORCH綜合征治療的首選影像學檢查方式

李 林，趙建設

山東大學齊魯兒童醫院醫學影像中心，山東 濟南 250022

TORCH感染是圍產期嚴重威脅胎兒發育及兒童健康成長的非細菌致畸性病原體感染的總稱[1]，病毒對中樞神經系統的損害最為嚴重且大部分預后較差，嚴重影響了患兒家庭生活及患兒本身的身心健康，本病主要傳播途徑為經胎盤感染胎兒，造成胎兒的各系統的不可逆損害[3]。既往研究大都集中在了對本病的臨床治療方面[4-5]，而其影像學特征的分析較少，認識相對不足。本研究鑒于MRI在中樞神經系統病變軟組織中分辨率高、多參數、多方位成像的獨特優勢[6]，且能夠發現90%以上的器質性病變[7]，通過分析本病的MRI征象，為臨床提供定量及定性診斷依據，從而做到早期診斷、早期干預，盡量減少后遺癥及死亡率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集我院2014年12月～2018年6月經證實的TORCH綜合征患兒36例，包括男19例，女17例，年齡5 d～3歲。臨床表現為腦癱，智力低下，發育遲緩，嗜睡，癲癇，腦神經麻痹，小頭畸形，抽搐痙攣，呼吸暫停及聽、視力障礙等，部分病例兼有2種以上臨床表現。納入標準：符合TORCH綜合征診斷標準患兒；無合并癥及及治療史；常規顱腦MRI結果為陽性；圖像質量較好，能夠準確觀察病灶位置及毗鄰情況。排除標準：TORCH感染合并其它病變的患兒；既往經過藥物及其它相關治療的患兒；圖像質量較差，不能準確觀察病灶。

本研究通過了山東大學齊魯兒童醫院倫理委員會審核（ETYY-2019-204），所有患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 檢查方法

采用Philips Achieva 1.5 T超導型磁共振掃描儀。參數：軸位T1WI（TE 14.2 ms，TR 650.0 ms，NSA=2，FOV 210 mm×187 mm，矩陣220×147，層厚5 mm，間隔1.0 mm）；軸位T2WI（TE 100.0 ms，TR無限小，NSA=3，FOV 210 mm×181 mm，矩陣264×187，層厚5 mm，間隔1.0 mm）；軸位T2WI-FLAIR（TE 130.0 ms，TR 11000.0 ms，NSA=2，FOV 190 mm×168 mm，矩陣212×142，層厚5 mm，間隔1.0 mm）；擴散加權成像，b值分別為0、700 s/mm2，TR 5365.0 ms，TE 51.0 ms，FOV 198 mm×180 mm，矩陣212×142，NSA=3，層厚5 mm，間隔1 mm。不配合患兒掃描前20 min口服10%水合氯醛5～10 mg/kg鎮靜。病原學檢測，采用TORCHIgM四聯篩檢試劑盒，由專人完成此項檢查。

2 結果

2.1 血清學檢測結果

36例患兒血清學檢測結果為皰疹病毒8例、巨細胞病毒12例、弓形蟲7例、風疹病毒6例、其它3例。

2.2 頭顱MRI結果

36例患兒均行頭顱MRI平掃，其中3例行強化掃描。征象如下：主要為病毒感染后所致腦膜腦炎，引起的腦梗死以及胼胝體萎縮，彌漫性及部分性囊性腦軟化、腦萎縮、膠質增生及穿通囊腫，本組彌漫性腦軟化9例，部分腦軟化11例，均表現為長T1、長T2信號影，穿通囊腫7例，多位于額頂葉，病灶與一側腦室或蛛網膜下腔相連通（圖1）。

本組27例腦實質不同程度鈣化，主要位于室管膜下及腦室周圍，以側腦室顳角、三角區及枕角為著，呈條狀及斑點狀，以及少許腦回樣融合性鈣化，腦白質鈣化多位于頂枕葉，表現為T1WI及T2WI均為低信號，也可表現為T1WI高信號（圖2）。

圖1 巨細胞病毒感染

圖2 弓形體感染

小頭畸形，無腦回畸形11例；巨腦回畸形15例，較正常腦回增寬，粗大；小腦發育不全3例；腦裂畸形6例，包括閉唇型及開唇型兩種；積水性無腦畸形3例，表現為腦實質為大片腦脊液信號，有時可見殘存腦組織（圖2、3）。

不同程度腦積水17例，硬膜下積液9例。表現為腦室對稱性或非對稱性擴大，顱板下蛛網膜下腔增寬。髓鞘化落后及髓鞘化不良，本組36例均不同程度的發育滯后。

3 討論

TORCH綜合征主要癥狀為腦癱、智力障礙、發育遲緩、癲癇等[8]。本病起因可歸結為兩部分，即母體和胎兒。已有文獻報道，孕期如果母體抵抗力或免疫力下降就會容易發生TORCH感染[9-10]；有研究報道，當患兒免疫功能低下時，對TORCH感染的抵抗力會明顯降低，感染幾率明顯增加[11]。患兒致病情況的嚴重程度，與發生病毒感染的時間存在密切關系。孕早期后果最嚴重，主要為胎兒死亡及染色體畸形改變[12]，孕中期會發生死胎和胎兒宮內發育遲緩，晚期主要為腦的破壞性病變，比如腦實質鈣化及軟化等[13]。

本組中，巨細胞病毒感染所占比例最大，約為33%，這與既往文獻報道一致[14-15]，其余病毒感染所占比例基本相同。巨細胞病毒是一種較為常見的病毒，普遍存在于患病及正常人群中[16]，此病毒大部分為潛伏感染期或亞臨床感染，通常無任何臨床癥狀，但若處于排毒期，則可通過飛沫或經口等途徑感染他人。

本病主要MRI表現，彌漫性及部分囊性腦軟化、腦萎縮、膠質增生及穿通囊腫，主要表現為皮質受侵及占位效應，腦實質破壞及部分腦實質缺失、胼胝體萎縮，此征象為病毒感染后，所造成的對腦實質的直接破壞，大部分為病毒感染后所致腦膜腦炎，引起的腦梗死。腦實質內不同程度的鈣化，此征象被認為具有一定的特征性[17]，主要位于室管膜下及腦室周圍，以顳角、三角區及枕角為著，呈條狀及斑點狀，以及少許腦回樣融合性鈣化，病變輕重不等，腦白質鈣化多位于頂枕葉，表現為T1WI及T2WI均為低信號，也可表現為T1WI高信號，可能與順磁性物質沉積有關[18]。本研究中，75%的患兒出現上述特征性鈣化，與現有研究幾乎所有病例均不同程度出現此種鈣化的報道不一致[2]，究其原因，以前對本病的報道基本上都是CT檢查，MRI很少涉及，CT本身對鈣化的敏感性非常高，本組所有病例均采用MRI檢查，其主要優勢為軟組織分辨率高，但是對鈣化敏感性相對較低，從而可能導致對鈣化灶的漏診[19]。關于鈣化的形成，大都基于Teele等[20]的研究得出結論，通過尸檢證實TORCH感染患兒，在基底節血管周圍可見到嗜堿性礦物質在動脈壁的沉積，中性粒細胞的廣泛浸潤，動脈壁增厚、發生變性、壞死等血管炎性改變，此改變又會進一步導致血管狹窄和閉塞，從而使患兒腦實質受到缺血缺氧性損傷的刺激，加之胎兒早期室管膜下生發基質對缺氧缺血最為敏感，導致最終的壞死、囊變、神經膠質增生，上述諸多改變共同導致了室管膜下鈣化的形成。鈣化出現的時間及范圍，與病毒侵入的數量、病毒的種類及損傷部位密切相關[21]。各類病毒感染直接導致了多種腦發育畸形，較為公認的學說為病毒抑制腦細胞有絲分裂[22]。平滑腦是一種較為嚴重的神經元移行異常，表現為腦表面腦回數目減少或消失[22]，本組共11例患兒出現此征象，亦為TORCH感染后較為嚴重的后遺癥，巨腦回畸形，較正常腦回增寬、粗大；腦裂畸形，包括閉唇型及開唇型兩種；積水性無腦畸形，表現為腦實質為大片腦脊液信號，有時可見殘存腦組織。TORCH感染經常伴有不同程度腦積水及硬膜下積液，表現為腦室對稱性或非對稱性擴大，顱板下蛛網膜下腔增寬，此種情況多數發生于妊娠后期，蛛網膜下腔發生感染，繼發粘連和瘢痕，從而導致導水管及室間孔的堵塞，引起不同程度的腦積水[20]。本組所有病例中，均不同程度表現為患兒髓鞘化落后及髓鞘化不良，臨床癥狀為不能豎頭，反應遲緩，四肢肌張力較差，并伴有驚厥等表現。

本研究發現，TORCH感染患兒的腦改變與病毒類別無明顯相關性，患兒主要影像學表現為腦實質的廣泛性破壞、軟化，穿通畸形、鈣化以及諸多腦發育畸形等改變，部分病例兼有多種征象，MRI表現具有一定的特征性，但是并不具備特異性，故當患兒就診時，如果具備較為典型的神經系統臨床癥狀，且頭顱MRI發現腦室周圍及腦實質內廣泛鈣化、腦實質破壞、軟化及伴隨多種腦發育畸形時，應考慮到先天性TORCH感染的可能，應進行母子兩代血清學檢查以明確診斷。