膝關節半月板囊腫可行高頻超聲引導微創治療

韓小華，吳斌洪，梁鍵鋒，羅平平，馮明初，陳燕璇，瞿國萍，李吉友

廣東省中山市中醫院超聲科，廣東 中山 528400

膝關節半月板作為股骨與脛骨之間的纖維軟骨，傳遞近60%骨骼中軸線的應力[1-2]，即半月板這一纖維軟骨的應力負荷相對較重。近年來，隨著體育運動的廣泛開展，運動創傷明顯增加，膝關節半月板損傷發病率更是越來越高。以往文獻對膝關節周圍囊腫的報道中指出半月板囊腫發病率相對較低，隨著影像技術發展及發病率增高，臨床檢出率越來越高[3-4]。MRI因多方位、多序列成像及半月板自身成分及損傷、囊腫典型的影像學特征，MRI在半月板囊腫及損傷方面的診斷已經幾近金標準[5]，但是MRI本身檢查時間長、費用高，或有部分患者突然出現嚴重膝關節活動受限，或接受MRI長時間的預約排隊較為辛苦。若高頻超聲作為一種靈活、快速、簡便的檢查方式能準確提供半月板囊腫及撕裂的影像學信息，可以讓臨床醫生及病人更愿意接受。高頻超聲在膝關節肌腱韌帶損傷、各種類型的膝關節炎性病變的應用已經相當廣泛[6-12]。有研究曾提出超聲可以診斷半月板囊腫[5]，報道中對病變的敏感性及特異性相對稍低，另外，超聲引導下穿刺微創治療半月板囊腫僅作為一種理論提出，缺乏相對系統的數據分析。本文回顧性分析中山市中醫院2017年1月～2019年3月超聲診斷為膝關節半月板囊腫86例，并與MRI、關節鏡及病理對照，分析膝關節半月板囊腫及其伴隨撕裂的高頻超聲表現，并其中8例患者采用超聲引導下穿刺抽液微創治療。總結超聲診斷及超聲引導微創治療經驗，再次提高對膝關節半月板囊腫的診療認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1月～2019年6月因臨床膝關腫痛或捫及包塊于我院超聲科就診的中老年為主患者，收集診斷為膝關節半月板周圍及半月板內囊腫病例86例，年齡26～75歲（52 ± 9.6歲）。病程2月以上，最長10年余。納入標準：主要臨床癥狀為膝關節反復疼痛，功能障礙，僅部分捫及疼痛部位包塊。排除標準：有短期外傷病史及有關節手術史、超聲明確診斷為Baker囊腫、上脛腓關節腱鞘囊腫及周圍滑囊囊腫。

1.2 儀器與方法

用GE logicE9（探頭頻率6～15 MHz）、東芝Aplio 500（探頭頻率5～14 MHz）彩色超聲診斷儀。多體位并動態掃查膝關節及周圍軟組織，將一小枕頭置于膝內或外側面，由于小腿的重力產生內或外翻應力，來增加關節間隙，進而提高半月板的整體的顯示率。必要時患者下蹲屈膝，實時動態觀察，評估囊腫周圍毗鄰關系及半月板完整情況。依據臨床表現，結合MRI及關節鏡結果，對高頻超聲對半月板囊腫及撕裂診斷的敏感性及特異性進行分析。對不愿或不能行關節鏡或開放外科治療病人，行超聲引導下經皮囊腫穿刺抽吸治療。

2 結果

2.1 膝關節半月板囊腫位置及半月板超聲表現

高頻超聲診斷86例半月板囊腫顯示，囊腫位置：65例（75.6%）為外側半月板，21例（24.4%）為內側半月板；男性60例（69.8%），女性26例（30.2%）；半月板內7例（8%），半月板旁79例（92%）。超聲圖像表現為囊腫大小不一，呈圓形或橢圓形低至無回聲，部分暗區內可見碎屑或多房樣分隔回聲，邊界較清楚，并見強回聲壁及后方回聲增強（圖1）。外側半月板旁囊腫內緣常與半月板撕裂處相連，位于髂脛束下或外凸位于皮下組織內，內側半月板囊腫旁多可以見有類似頸連與內側半月板。位于半月板內囊腫體積較小，基本位于內側半月板（6/7）。多數半月板旁囊腫患者在半月板區可探及半月板回聲不均勻或裂隙樣低回聲存在（78/86），僅8例顯示半月板回聲稍高不均勻，無明顯橫向裂，為可疑半月板損傷。彩色多普勒血流顯像：包塊內及囊壁均無明顯血流信號。

圖1 高頻超聲

2.2 高頻超聲檢查與MRI、關節鏡檢查對照分析

超聲診斷86例半月板囊腫，78例顯示為半月板內部囊腫或半月板內裂隙樣低回聲（78/86，表1）,其余8例囊腫可見與半月板關系密切，但顯示半月板回聲稍高不均勻，無明顯橫向裂，為不能明確診斷。MRI及關節鏡下顯示半月板囊腫85例，其中半月板內囊腫7例，半月板旁囊腫78例。滑膜囊腫1例（關節鏡術中及病理已證實）及囊腫合并半月板撕裂82例。與MRI、關節鏡對照,超聲對半月板囊腫的敏感性很高，但是誤診1例，特異性約98.83%（85/86）；82例半月板囊腫中超聲明確顯示合并半月板撕裂78例，漏診4例，敏感性約95.12%（78/82）。

表1 膝關節半月板囊腫一般資料（n=86）

2.3 超聲引導下經皮囊腫穿刺抽吸治療及病人隨診

膝關節半月板囊腫患者中大部分為中老年疼痛患者，其中8例臨床癥狀明顯且不愿接受手術治療，采用超聲引導下避開神經、血管，并盡量避開主要韌帶肌腱結構，穿刺抽液并囊壁開窗治療，抽出濃稠黃色液體（圖2）。抽液后隨診半年，8例術后短期療效均明顯改善，其中1例于3月后復發，但目前無臨床癥狀，其余7例暫未見復發。

圖2 超聲引導下經皮囊穿刺抽吸治療

3 討論

當膝關節受到旋轉壓力時，半月板容易損傷，甚至撕裂。損傷后關節液蓄積、炎癥刺激和退行性病等一系列膝關節代謝紊亂導致半月板內或旁出現囊性包塊，即半月板囊腫[12]。國內外文獻報道半月板囊腫主要好發于外側半月板[13]，本組病例亦顯示外側半月板發生率較高，除去膝關節外側滑膜囊腫誤診的1例，外側半月板囊腫占本實驗的75%（64/85）并且于半月板旁與內的發生率與報道基本一致。

因MRI多方位、多序列成像及半月板自身成分及損傷、囊腫典型的影像學特征，MRI能準確地評價半月板撕裂、囊腫及毗鄰關系，在半月板囊腫及損傷方面的診斷已經幾近金標準[5]。本實驗數據顯示半月板囊腫形成與半月板撕裂密切相關，超聲明確診斷半月板撕裂78例（91.76%），其余8例超聲不能明確診斷。86個病例中，MRI給出82例伴有MRI撕裂，其中62例為橫向撕裂，15例為斜形撕裂，5例為縱向撕裂，4例為未見明顯撕裂；即超聲對其中4例半月板囊腫伴撕裂漏診。由于各向異性，及超聲常規冠狀切面掃查，對使縱向撕裂顯示不理想，有一定的局限性。但現有臨床報道縱向撕裂病例比例很低，本研究僅6.0%，很好的減少了超聲檢查的盲區[14]，即使不能明確診斷的部分撕裂，也因回聲不均起到一定的提示作用，在MRI預約排隊等候及掃查時間長，肌骨超聲方便、靈活、高效率的情況下，超聲檢查與MRI檢查結果基本一致，超聲可與MRI相媲美，基本可以提供等同的臨床價值。另外進行動態觀察囊腫是超聲相對于其他影像學方法的一項特有優勢。流行病學認為，膝關節最常見囊腫為Baker囊腫、半月板囊腫、上脛腓關節腱鞘囊腫，因其特異的來源、生長部位及動態擠壓過程位置及形態改變可以更好的作出鑒別診斷。如Baker囊腫源于半膜肌-腓腸肌滑囊擴張，而半月板囊腫源于半月板；上脛腓關節腱鞘囊腫，一般呈梨型，近端的尖臨近上脛腓關節，遠端的圓形部分延至肌肉內或肌肉間。

有研究提出超聲可以診斷半月板囊腫[5, 15-17]，但是之前報道中可能由于探頭頻率及技術的限制，對病變的敏感性及特異性相對稍低，另外我們把超聲引導下穿刺微創治療半月板囊腫應用于臨床，可以快速解決部分患者突然出現嚴重膝關節活動受限及不愿意接受手術的中老年患者[18]，受到臨床醫生的認可與歡迎。

關節鏡下切除囊腫，同時縫合撕裂半月板是目前臨床對半月板撕裂并囊腫的主要治療方法，患者術后療效佳、功能恢復快，復發率較低[19-22]。因手術預約時間長，且部分中老年患者不愿接受手術治療，即可采用超聲引導下微創抽液治療，療效也可明顯改善。原則上單純抽出囊液，沒有縫合半月板，囊腫容易復發，本實驗在穿刺抽液減壓治療后，并對囊壁開窗，減少液性蓄積，有壓力囊腫形成，本組病人復發1例（1/8），但暫無臨床癥狀。

綜上所述，超聲可以通過膝關節的屈伸，內外翻應力實驗等實時動態觀察膝關節半月板周圍囊腫，檢查結果基本可以與MRI提供等同準確性診斷信息。另外，可對部分手術受限或拒絕手術病人提供超聲引導下穿刺引流等微創治療及術后常規檢查隨訪，在臨床膝關節半月板囊腫的治療中有很好的價值。