平臥位腹腔鏡下經腹途徑雙側腹膜后及盆腔淋巴結清掃術：3例報告并文獻復習

鐘煜韡，李 科，邱劍光，王德娟，鄭建坤廣東省惠州市第六人民醫院泌尿外科，廣東 惠州 56；中山大學附屬第三醫院泌尿外科，廣東 廣州 5060；中山大學附屬第六醫院泌尿外科，廣東 廣州 50655

研究認為，臨床Ⅰ期的睪丸非精原細胞瘤（NSGCT）早期應行腹膜后淋巴結清掃術。目前，國內外報道腹腔鏡腹膜后淋巴結清掃，有經腹及后腹膜途徑，均不能一個體位能平掃雙側淋巴結，或者難以達到開放手術的切除范圍。我院開展了平臥位經腹途徑腹腔鏡下雙側腹膜后及盆腔淋巴結清掃術3例，均獲得成功。現報告如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

2017年3～11月收治NSGCT患者3例，年齡17～31歲，平均25歲。術前病理診斷均為非精原細胞瘤：其中1例睪丸胚胎性癌，1例混合性生殖細胞腫瘤（胚胎性癌與精原細胞瘤各占50%），1例精原細胞瘤。MDADERSON臨床分期均為Ⅰ期。患者均于睪丸癌根治術后2～4周行腹腔鏡下經腹途徑雙側腹膜后及盆腔淋巴結清掃術。患者術前均行胸部平片、泌尿系CTU，盆腔MR檢查。根治術后檢測的腫瘤標志物AFP及B-hCG均在正常范圍。

1.2 治療方法

（1）全麻成功后，患者取平臥位墊高臀部，肩部放置軟墊，肩托固定，雙腿稍展開，取頭低腳高位，常規消毒鋪巾，先插入18 F雙腔乳膠尿管，在臍上橫形切一小口，放入氣腹針，針筒鹽水實驗后，打開氣腹機形成人工氣腹。（2）拔除氣腹針后放入10 mm trocar，放入腹腔鏡，在直視下分別在雙側的麥氏點、恥骨聯合與臍連線中點，雙側的腹直肌外緣平臍、劍突與臍連線中點及雙側鎖骨中線肋緣下分別所需的Trocar，放入腹腔鏡器械。（3）提起回盲部及小腸系膜，于右側髂總動脈上緣切開小腸系膜根部腹膜連接，中間找到生殖血管及輸尿管跨越右側髂總動脈段并顯露，到近下腔靜脈分叉轉向頭側切開小腸系膜根部腹膜，直至將十二指腸蔡氏韌帶切開，Hem-olok帶線將十二指腸融合筋膜下緣橫形吊起，整個提起小腸、升結腸、十二指腸、胰頭和胰體，向頭側游離達右腎靜脈下緣。（4）建立小腸系膜后右側平面，外側達右側輸尿管外緣，并將輸尿管后脂肪淋巴組織分離至腰大肌平面；切開下腔靜脈鞘游離腎靜脈下發的下腔靜脈，下腔靜脈右側分離至腰椎前，從上往下分離，中途分離結扎遇到的腰靜脈，保留生殖靜脈，直至右側髂總下約2 cm，并將右側髂總動靜脈周圍淋巴脂肪組織清掃。左側由左側輸尿管跨越左側髂總動脈下2 cm開始與右側對稱切開左側髂總動脈前腹膜，顯露左側輸尿管及左側生殖血管，內側與小腸系膜切開處匯合，建立小腸系膜后左側平面，清掃腹主動脈左側淋巴管，外側至左側輸尿管內側緣，深度同右側，中途結扎遇到的腰動脈，保留腸系膜下動靜脈，直至左腎靜脈下緣，左側掐血管清掃同右側；然后將腹主動脈及下腔靜脈間脂肪淋巴組織清掃。于左腎靜脈下緣切斷左側生殖血管并沿其周圍分離直至腹股溝內環處，最低處分離原精索分離結扎處。移去標志，徹底止血，檢查未傷及計劃外器官及大血管，腹主動脈及下腔靜脈間留置引流管1條。縫合切口，手術順利，麻醉效果好，出血不多，病人安返病房。

2 結果

3例病例全部采用仰臥位經腹腔途徑腹腔鏡下雙側腹膜后淋巴結及盆腔淋巴結清掃術，均獲成功，自腳側向頭側淋巴結清掃順序，手術時間 296～379 min，平均315 min；術中失血50～100 mL，均未輸血。術中分別清掃雙側腹膜后淋巴結22個及盆腔淋巴10個，病理提示：其中1例左側腎門淋巴結1/28查見轉移癌。余腹主動脈下腔靜脈間淋巴結、下腔靜脈旁、膈肌裂孔旁淋巴結、髂總淋巴結等未見轉移癌。

患者術后2 h下地活動，術后3～6 d拔除引流管。住院時間14～21 d。術后患者均發生淋巴瘺，引流管引流液均采用乳糜尿試驗和測肌酐值，均提示淋巴瘺，直接拔除引流管并縫合切口（圖1、2）。

為了手術獲得更好的操作空間，顯露手術視野，采用的帶普通絲線hem-o-lok，鉗夾需暴露區域周圍組織，然后帶絲線的氣腹穿刺針，在皮膚適宜部位刺入腹腔，帶出hem-o-lok普通絲線，并在皮膚上分離鉗固定.

圖1 清掃范圍

圖2 術中采用懸吊技術

3 討論

睪丸腫瘤的病因并未完全確定，一些高危因素對睪丸腫瘤的形成密切相關，比如家族史陽性、隱睪癥、不育、Klinefelter 綜合征等[1]。在一線化療完全緩解（影像學無腫瘤發現）可不行手術治療[2-3]。但所有經CT掃描發現的殘余腫瘤直徑大于1 cm的患者均必須行殘余腫瘤切除術，直徑小于1 cm的殘余腫瘤是否需要手術仍需討論[4-5]，部分學者支持化療后施行RPLND手術，因為治療完全緩解的患者體內仍能發現畸胎瘤及惡性生殖細胞腫瘤[6]。

腹膜后是NSGCT淋巴轉移的首要部位[7-8]，RPLND已被公認為臨床Ⅰ期NSGCT的重要診治手段之一[9]，雖然觀察等待、化療也是流行的治療方案，但只有RPLND可以準確快速地發現小的陽性轉移淋巴結，達到診治效果。傳統的開放RPLND由于切口長、創傷大、手術時間長以及術后腸功能恢差，術后并發癥主要包括感染（25.0%）、傷口愈合延遲（7.5%）、皮下血腫（13.0%）、下肢深靜脈血栓和淋巴瘺等。近年國內僅幾家較大型醫院有相關報道，最多病例數在10例左右[10]，術后射精功能障礙發生率接近100%[11]。而據相關文獻顯示目前無論側臥位單側經腹途徑或后腹膜途徑LRPLND清掃范圍均不及開放性手術。腹膜后空間是惡性生殖細胞瘤及畸胎瘤最常轉移的區域，RPLND手術最大可能地阻斷了其轉移途徑。較多學者認同Janetschek等[13]的開放RPLND清掃范圍[12]；Kenney等[14]證實了在腹腔鏡下亦能完成該范圍的清掃，并提出了對于不同級NSGCT患者采取不同程度的清掃范圍。最新診療指南推薦左側睪丸腫瘤行單側腹膜后淋巴結清掃術，右側行雙側腹膜后淋巴結清掃術[6,12]，如能夠在一次手術清掃雙側淋巴結仍有其意義所在。近年來，對于Ⅰ期NSGCT，保留神經LRPLND逐漸替代了標準的RPLND，該術式安全、創傷小、療效好，還可以對腫瘤有無轉移進行準確診斷[15]。本研究3例病例均采用平臥位腹腔鏡下經腹途徑雙側腹膜后及盆腔淋巴結清掃術獲得成功，中途無需改變體位，該途徑具有解剖標志清晰、容易定位、操作空間大、大血管暴露清楚、出血容易控制、清掃范圍廣，達開放性效果，顯著減少切口感染發生率、傷口延遲愈合及下肢深靜脈血栓發生率等優點，且能同時清掃雙側腹膜后淋巴結。術后較常見的并發癥為淋巴瘺，文獻報道的發生率為6.6%，低脂飲食調節可作為淋巴瘺的保守治療方案[16]。平均2～7 d經檢測淋巴液，拔除引流管，且縫合切口，自身吸收。術前術中及術后護理均采用ERAS（快速康復）流程，3例病例中術中麻醉均采用插管全麻+神經阻滯麻下，術后2 h恢復飲食，下地活動。淋巴結清掃術，清掃范圍同開放性手術。右側清掃界限為：上-右腎靜脈水平，下-右髂總血管分叉處，左-主動脈外側至腸系膜下動脈起始處，然后至右髂總血管分叉處，右-右輸尿管內側。左側清掃界限為：上-左腎靜脈水平，下-左髂總血管分叉處，左-左輸尿管內側，右-下腔靜脈前方至腸系膜下動脈起始水平，及腸系膜下動脈起始處以下的腹主動脈外側。血管損傷是術中的主要并發癥，也是中轉開放手術的主要原因。此次3例均未中途改開放手術，其中有1例下腔靜脈及一例腰靜脈損傷，處理方法：鉗夾住出血點，增加氣腹壓力至18，增加trocar分離周圍組織，采用4-0 prolene線間斷縫合損傷。腰靜脈損傷直接用雙極止血，無需縫合。本次術式清掃范圍廣，清掃盆腔淋巴結，中途只需改變監視器置患者頭上方，繼續清掃雙側腹膜后淋巴結，術中使用懸吊技術，trocar可增加，更好顯露，手術要求高、難度大，需要腹腔鏡手術的經驗積累。LRPLND是泌尿外科腹腔鏡手術中的高難度高風險手術之一，技術發展相對較慢，學習曲線較長[17]。腹腔鏡手術入路都是治療Ⅰ～Ⅱ期非精原細胞瘤有效方案，手術效果相當。經腹腔入路手術，手術空間大，解剖標志易于尋及。由于NSGCT的高發年齡為21～30歲，該年齡段患者對生育要求較高，因此保留神經LRPLND更適合此類患者，不僅可以更有效地提高治愈率、減少復發率，還能解決患者的生理及心理問題[18]。有學者對333例Ⅰ期NSGCT行LRPLND，術后僅1例出現腹膜后復發，獲得隨訪的73例中，僅4例死亡，69例存活，且未見腫瘤復發及遠處轉移，其中39例存活期大于5年[19]，說明LRPLND對于Ⅰ期NSGCT的近期療效滿意，遠期療效尚需要長時間隨訪來證實。

綜上所述，本研究結果表明：平臥位腹腔鏡下經腹途徑雙側腹膜后及盆腔淋巴結清掃術，解剖層次清楚，清掃淋巴結徹底，恢復快，能同時清掃雙側淋巴結，避免術中改變體位，值得臨床推廣。