遭受醫療暴力事件臨床護士的護理倫理決策能力與創傷后應激障礙的相關性

張君瑞

(鄭州大學第一附屬醫院 急診醫學部，河南 鄭州 450000)

近年來，有關醫療暴力事件的報道屢見不鮮。自2008年以來，每年每所醫院醫療暴力事件的平均次數從20.6次增加到27.3次，發生醫院的比例從47.6%上升至63.7%[1]。遭受醫療暴力后的醫護人員常存在創傷后應激障礙，導致個體出現間歇性或持續性的精神傷害，降低其職業認同感，產生職業倦怠，進而影響醫院護理隊伍的持續建設[2]。雖然多數人認為醫療暴力事件的發生與患者法律意識淡薄、情緒激動有關，但調查發現，醫務人員的職業道德也是導致醫療暴力事件的重要原因之一[3]。護理倫理決策能力是指從護理倫理的角度來思考問題，做出恰當的、符合護理倫理的決定，是護理倫理理論、原則和規范等在臨床護理工作中的運用和貫徹，臨床護士自身的倫理決策尤為重要，將直接影響醫患關系和護理質量[4-5]。最新研究發現，護理倫理決策能力不僅影響護理人員自身情緒和狀態，且會影響其在面對應激事件時所采取的應對方式[6]。本研究通過觀察不同護理倫理決策能力的臨床護士在遭受醫療暴力事件后表現出的應激障礙水平，分析兩者的相關性，減輕創傷后應激，為護理人員更快地回歸工作崗位提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料采用便利抽樣法，選取2015年1月至2018年1月于鄭州大學第一附屬醫院遭受過醫療暴力事件的臨床護理人員133名為研究對象。其中男12名，女121名；年齡為24～37歲，平均(30.50±3.15)歲；學歷為專科25名，本科67名，研究生41名；護齡為2.0～15 a，平均(10.50±2.50)a；職稱為護士79名，護師29名，主管護師16名，副主任護師及以上9名；婚姻狀況為已婚112名，未婚21名；聘用方式為正式編制103名，合同30名；科室為內科36名，外科33名，婦科5名，兒科24名，急診科30名，重癥監護室5名。納入標準：(1)在鄭州大學第一附屬醫院工作并正式注冊，且護齡>1 a者；(2)在調查前1 a內遭受過醫療暴力事件，包括軀體攻擊、威脅恐嚇、言語騷擾、軀體騷擾等；(3)自愿參加本次調查并簽署知情同意書。排除標準：(1)非臨床科室護士；(2)于院內實習、進修的護士；(3)正處于產假、哺乳假、病假、輪科或其他原因不在崗的護士；(4)未取得護士執業資格證書的護士；(5)合并嚴重軀體疾病、精神病史，無法完成問卷調查的護士；(6)不能提供全面信息配合調查的護士。本研究已經過鄭州大學第一附屬醫院倫理委員會審批通過。

1.2 方法利用醫院組織學習的機會，由經過培訓后的研究人員發放調查問卷，采用現場調查法收集所需資料。調查前，采用統一指導語解釋填寫方法，并告知本研究目的和問卷填寫注意事項。問卷以不記名形式由參與調查護士親自填寫，時長約30 min，經核對后當場收回。本次調查共發放問卷133份，回收有效問卷133份，有效回收率為100%。調查問卷共分為3部分內容：(1)一般資料登記表包括性別、年齡、護齡、學歷、職稱、婚姻狀況、聘用方式及所在科室等。(2)護士護理倫理決策量表(JAND)。該量表中文版由高靜等[7]翻譯，包括倫理選擇維度和倫理行動維度，共分48個條目，其中“推薦的”為28個條目，“不推薦的”為10個條目，“不明確的”為10個條目。該問卷通過2個場景和6個故事來描述護士所處的倫理困境，其中部分故事或場景分為理想狀態和現實狀態，需對同一條目進行2次作答，并將2次作答的得分均計入總分。問卷采用Likert 5級計分法，從5～1分分別代表“非常同意”至“非常不同意”，總分為76～380分，<228分代表倫理決策能力為低水平，228～304分為中等水平，>304分代表高水平，得分越高代表倫理決策能力越強。本研究內部一致性Cronbach’sα系數為0.813。(3)創傷后應激障礙自評量表(PCL-C)[8]。該量表是使用最廣泛的評價PTSD的工具，具有較好的信效度，共包括3個維度、17個條目，具體為反復體驗(5個條目)、回避/麻木(7個條目)和高警覺(5個條目)，采用Likert 5級評分法，從“一點也不”到“極度”分別計為1～5分，總分為17～85分，評分越高提示PTSD程度越重。該量表的Cronbach’sα系數為0.814，內容效度為0.907。

2 結果

2.1 JAND、PCL-C得分情況JAND量表平均得分為(270.85±31.50)分，倫理選擇維度評分為(145.50±15.80)分，倫理行動維度評分為(125.35±14.00)分。PCL-C量表平均得分為(39.93±13.52)分，反復體驗、回避/麻木及高警覺3個維度評分分別為(11.94±3.94)、(14.28±4.05)、(13.72±4.00)分。

2.2 不同護理倫理決策能力水平的臨床護士PTSD水平根據JAND評分結果將研究對象分為高水平(JAND>304分)者40名，中水平(228分≤JAND≤304分)者61名及低水平(JAND<228分)者32名，比較發現，隨護理倫理決策能力水平逐漸升高，臨床護士PCL-C量表總分及各維度評分水平逐漸降低(F=12.156、19.236、13.896、10.908，均P<0.001)。見表1。

表1 不同護理倫理決策能力水平臨床護士PTSD水平的比較分)

2.3 臨床護士護理倫理決策能力與PTSD的相關性Pearson相關分析顯示，JAND量表總分及各維度評分與PCL-C量表總分及各維度評分均呈負相關(P<0.05或P<0.01)。見表2。

表2 臨床護士護理倫理決策能力與PTSD的相關性分析(r)

注：aP<0.05，bP<0.01；PCL-C—PTSD自評量表；JAND—護士護理倫理決策量表。

3 討論

3.1 遭受醫療暴力事件臨床護士的護理倫理決策能力處于中等水平本研究中，臨床護士JAND平均得分為(270.85±31.50)分，處于228～304分之間，屬于中等水平，仍有待提高。其中，倫理選擇維度評分為(145.50±15.80)分，高于倫理行動維度為(125.35±14.00)分(t=11.008，P<0.001)，說明臨床護士已經具備一定的護理倫理決策相關知識，但在臨床實際工作中仍存在欠缺。分析可能的原因為：(1)本研究納入的研究對象學歷以本科生和研究生為主，多數人在學校期間接受過醫學倫理學方面的課程教育，具有一定的理論基礎，但在臨床中實際遇到的倫理問題會更為具體且復雜，護士僅有理論而缺乏相關實踐經驗，導致其無法做出及時且正確的處理。(2)既往研究認為，職業倦怠是影響臨床護士做出正確護理倫理決策的影響因素之一[9]。我國臨床護士存在工作壓力大、工作量負荷高及醫患關系復雜等因素，這些都可能直接或間接影響護士對自身職業的認同感，產生職業倦怠，進而影響護理倫理決策能力。

3.2 遭受醫療暴力事件臨床護士的PTSD較嚴重近年來，醫院暴力事件已成為不容忽視的社會問題，頻發的暴力事件不僅嚴重影響了正常的醫療秩序，也使護理人員出現復雜多變的情緒，造成生理和心理上的負面影響。在本研究中，PCL-C量表平均得分為(39.93±13.52)分，水平較低，提示遭受醫療暴力事件臨床護士的PTSD較嚴重。調查顯示，40%～50%的臨床護士曾遭受過醫療暴力事件，發生率約為其他健康行業從業者的4倍[10]。影響PTSD的因素有很多，其中經歷醫療暴力事件是發生PTSD的重要危險因素[11]。醫療暴力事件不僅嚴重危害了護士的健康和安全，且會對護理人員造成直接的心理壓力并長期存在于記憶中，使護士產生自我懷疑和無效。不良的工作環境、高強度的工作以及來自家庭的壓力決定了護士常處于一種應激狀態，會產生巨大的心理壓力，引發長期的PTSD。

3.3 臨床護士護理倫理決策能力與PTSD水平呈負相關本研究發現，隨護理倫理決策能力水平逐漸升高，臨床護士PCL-C量表總分及各維度評分水平逐漸降低。進一步行Pearson相關分析發現，JAND量表總分及各維度評分與PCL-C量表總分及各維度評分均呈負相關，提示臨床護士護理倫理決策能力越低，PTSD越嚴重。究其原因：(1)倫理決策能力降低會導致個體認知功能下降，尤其是道德認知功能下降，進而影響創傷后的應激反應[12]；(2)護理倫理決策能力低水平的個體應對應激障礙容易導致心理動搖[13]，導致護士忘記自己入職時遵守倫理道德的誓言，采取錯誤的應對方式，不利于排解應激事件引起的負性情緒，導致PTSD水平升高；(3)倫理決策能力可以影響個體的價值觀，從而影響其職業情感和責任感，在發生醫療暴力事件后，護士可能認為對傷害自己的人講倫理道德是沒有價值的事情，導致倫理決策能力下降，在今后的護理工作中更容易發生醫患矛盾，從而增加醫療暴力事件發生率，形成惡性循環[13]。護理管理者應安排關于PTSD相關內容的講解和培訓，并重視醫療暴力后PTSD情況，及時給予心理輔導，幫助護理人員保持樂觀、開朗、熱情的積極情緒，從而提高服務質量。

綜上，遭受醫療暴力事件臨床護士的護理倫理決策能力與PTSD呈負相關，護理管理者應采取措施提高護理人員的護理倫理決策能力，以降低PTSD。