經外側裂入路顯微血腫清除術治療基底節區高血壓腦出血的臨床效果

關毅，任振強，譚少允

(漯河醫學高等?？茖W校第二附屬醫院 神經外科，河南 漯河 462300)

基底節區是高血壓腦出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)的高發出血區域，發病急，病情進展快，如不及時治療，極易導致患者死亡，未死亡患者中亦有較高比例的患者會出現不同程度的認知障礙和運動功能障礙。基底節區HICH的治療關鍵在于及時清除血腫，緩解血腫壓迫引發的顱高壓及腦水腫[1]。藥物保守治療時清除速率較慢，故目前多優先考慮采用外科手術治療，特別是出血量較大的HICH患者[2]。隨著近些年外科技術的不斷提高以及醫療器械的快速發展，神經外科醫生可選擇的手術方案種類也在不斷增多，但不同手法方案臨床療效的差異性較大。本研究對經外側裂入路顯微血腫清除術與經顳葉皮層入路手術治療基底節區HICH的臨床效果進行比較，為HICH的臨床治療方法選擇提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年6月至2018年7月在漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院就診的90例基底節區HICH患者，采用隨機數表法分為A、B兩組，每組45例。A組接受經顳葉皮層入路手術治療，B組接受經外側裂入路顯微血腫清除術治療。A組：男25例，女20例；年齡為57～76歲，平均(63.45±6.35)歲。B組：男24例，女21例；年齡為55～75歲，平均(63.52±6.49)歲。兩組性別、年齡比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院倫理委員會許可。

1.2 納入及排除標準納入標準：(1)存在明確高血壓病史；(2)符合基底節區HICH的診斷標準，且經影像學檢查確診；(3)出血量≥30 mL；(4)發病至手術時間≤24 h；(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)重要臟器功能不全；(2)其他類型腦血管疾病；(3)外傷致腦出血；(4)顱腦手術史；(5)惡性腫瘤；(6)凝血功能障礙；(7)免疫功能紊亂；(8)嚴重感染；(9)既往神經系統、精神系統疾病或肢體功能障礙。

1.3 手術方法患者取仰臥位，氣管插管全身麻醉。(1)經顳葉皮層入路術：消毒鋪巾，于顳部做20 cm切口，切開頭皮，銑下骨瓣，暴露硬腦膜并以放射狀切開，顯露腦皮層，依據穿刺點切開腦皮層，分開腦皮質。用吸引器吸除血腫，確認無活動性出血后覆蓋止血紗布，常規放置引流管。(2)經外側裂入路顯微血腫清除術：以翼點為中心做弧形切口，咬除蝶骨嵴，放射狀剪開硬腦膜。若患者顱內壓較高則先吸出部分血腫，待顱內壓降低后再進行后續操作。敞開硬膜，在顯微鏡輔助下小心挑開蛛網膜，打開基底池，放出腦脊液，使用窄腦壓板牽開外側裂，術中使用明膠海綿保護腦血管。避開中動脈分支，于無血管區切開島葉至血腫腔。逐步吸除血腫，不必強行清除部位較深或粘連較緊的小血塊。術中使用明膠海綿壓迫止血，沖洗血腫腔，確認無活動性出血后常規放置引流管。

1.4 觀察指標(1)患者術后24 h時血腫清除率；(2)GCS量表評分：(3)評估兩組患者術前和術后2周時的神經功能，GCS評分與患者神經功能呈正比；(4)術后并發癥發生率。

2 結果

2.1 術后24 h血腫清除率B組術后24 h血腫清除率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后24 h血腫清除情況比較[n(%)]

2.2 GCS評分術前兩組患者GCS評分比較，差異無統計學意義(t=0.263，P=0.793)，術后兩組GCS評分均高于術前，且B組高于A組，差異有統計學意義(均P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者手術前后GCS評分比較分)

注：與同組術前比較，aP<0.01；與A組術后比較，bP<0.01；GCS—格拉斯昏迷量表。

2.3 術后并發癥發生率B組術后并發癥發生率為4.44%，低于A組的20.00%，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率比較(n，%)

注：與A組比較，aP<0.05。

3 討論

隨著近些年人口老齡化速度不斷加快，以及生活、飲食習慣的不斷改變，高血壓等慢性病發病率呈現不斷上升趨勢。由于目前尚無治療高血壓的特異性藥物，高血壓患者需要長期甚至終身用藥以控制血壓水平，但長期治療不僅會給患者帶來較大的經濟負擔，亦會給其帶來較大的心理負擔。許多患者在長期治療過程中治療依從性下降，最終發展成為擅自停藥甚至完全拒絕治療，這會使患者血壓長期維持在較高水平，進而導致腦部動脈血管玻璃樣、纖維樣病變，導致血管韌性下降， HICH的發病風險增大[3]。

基底節區是HICH的高發區域，該區域功能、結構較為復雜，且功能尚不完全明確，目前已知的功能就已經包含運動控制、整合調節意識活動、運動反應、記憶、情感和學習獎勵等多個方面，故該部位病變后極易導致患者出現運動和認知功能障礙[4]。

通過外科手術清除血腫或水腫、降低顱內壓、緩解血腫對大腦組織和神經的壓迫是目前治療基底節區HICH的常用手段，且手術時間越早，患者預后越佳。隨著外科學的不斷發展，目前臨床可供選擇的手術方案種類較多，但關于何種手術方案療效更佳亦存在較大爭議。本研究結果顯示， B組術后24 h時的血腫清除率、GCS評分高于A組，并發癥發生率低于A組。這是因為外側裂位于額葉和顳葉之間，是一個自然間隙，在此處進行操作不僅分離路徑短，且分離操作較為方便，幾乎不會損傷皮質表明血管，最大限度地保留了患者原有的神經功能[5]。顯微鏡輔助操作不僅能提供良好的照明，還可提高組織放大率，提高手術醫生視野清晰度，為避免手術操作引發的腦組織二次傷害提供保證。

綜上，經外側裂入路顯微血腫清除術可提高基底節區HICH患者血腫清除率，降低并發癥發生率，可在臨床上選擇應用。