門冬胰島素聯合不同基礎胰島素對妊娠合并糖尿病的治療效果

張凱，史曉陽，郭迎迎，蘇丹，趙予潁，任琛琛

(1.鄭州大學第三附屬醫院 a.術后監護室；b.婦產科，河南 鄭州 450052；2.河南省人民醫院 內分泌科，河南 鄭州 450003)

妊娠合并糖尿病包括孕前糖尿病和妊娠糖尿病，研究表明妊娠期高血糖與妊娠不良結局密切相關，而嚴格控制血糖能夠改善妊娠不良結局[1-2]。我國指南提出，糖尿病孕婦經飲食治療3～5 d血糖仍不達標時，應及時加用胰島素治療，最理想的治療方案是基礎胰島素聯合餐前短效或者超短效胰島素[3]。既往在妊娠期常用的基礎胰島素為精蛋白生物合成人胰島素，2013年地特胰島素已被我國批準進行妊娠合并糖尿病的治療。本研究通過隨機對照研究，探討門冬胰島素聯合不同基礎胰島素治療妊娠合并糖尿病的效果差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年12月至2019年3月就診于鄭州大學第三附屬醫院并需要胰島素治療的208例妊娠合并糖尿病患者，按照隨機數表法分為對照組(92例)和觀察組(116例)。對照組：年齡為20～43歲，平均(31.50±5.87)歲；體質量指數為(body mass index，BMI)為(20.9～31.9)kg·m-2，平均(26.40±2.81)kg·m-2；糖化血紅蛋白為6.3%～9.1%，平均(7.70±0.71)%。觀察組：年齡為21～43歲，平均(32.01±5.61)歲；BMI為(21.2～32.4)kg·m-2，平均(26.80±2.88)kg·m-2；糖化血紅蛋白為6.1%～8.9%，平均(7.50±0.71)%。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 入組標準納入標準：(1)符合孕前糖尿病或妊娠糖尿病診斷標準。孕前糖尿病指患者妊娠前已確診為糖尿病，或妊娠前未測血糖但伴有糖尿病癥狀，隨機血糖≥11.1 mmol·L-1或空腹血糖≥7.0 mmol·L-1，或行75 g口服葡萄糖耐量試驗，服糖后2 h血糖≥11.1 mmol·L-1。妊娠糖尿病指患者行75 g口服葡萄糖耐量試驗，空腹血糖≥5.1 mmol·L-1，或服糖后1 h≥10.0 mmol·L-1，或服糖后2 h≥8.5 mmol·L-1。(2)經飲食及運動控制7 d后血糖仍不達標。孕前糖尿病患者空腹血糖≥5.6 mmol·L-1，餐后2 h血糖≥7.1 mmol·L-1。妊娠糖尿病患者空腹血糖≥5.3 mmol·L-1，餐后2 h血糖≥6.7 mmol·L-1。(3)本研究經鄭州大學第三附屬醫院醫學倫理委員會批準，且所有患者對本研究過程知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)對胰島素及胰島素類似物過敏；(2)其他特殊類型的糖尿??；(3)合并嚴重內科疾病如慢性高血壓、肝腎功能不全、風濕性疾病、自身免疫性疾病或其他內分泌疾病；(4)合并其他產科并發癥和合并癥；(5)資料不全，無法隨訪。

1.3 治療方法觀察組接受三餐前皮下注射門冬胰島素(丹麥諾和諾德公司，國藥準字J20050098)，睡前皮下注射地特胰島素(丹麥諾和諾德公司，S20090079)。對照組接受三餐前皮下注射門冬胰島素，睡前皮下注射精蛋白生物合成人胰島素(丹麥諾和諾德公司，J20180017)。門冬胰島素每日總量為0.3～0.8 U·kg-1，從所需劑量的1/3開始，根據三餐后2 h血糖調整其劑量。地特胰島素及精蛋白生物合成人胰島素起始劑量為每日0.1～0.2 U·kg-1，根據空腹、餐前血糖調整地特胰島素及精蛋白生物合成人胰島素的用量，每隔2～3 d調整1次，每次調整2～4 U，劑量個體化，直至血糖全部達標。維持血糖持續達標直至分娩，并隨訪分娩結局及新生兒并發癥等情況，嚴密觀察患者治療過程中是否出現低血糖等不良反應。

1.4 觀察指標治療后兩組患者孕期體質量增加、低血糖發生率、胰島素用量及患者血糖達標時間。兩組患者分娩結局、孕周及新生兒并發癥(早產、低血糖、新生兒高膽紅素血癥)情況。

2 結果

2.1 一般情況兩組患者治療后孕期體質量增加情況比較，差異無統計學意義 (P>0.05)。與對照組比較，觀察組胰島素用量較少，患者血糖達標時間較短，差異有統計學意義(均P<0.05)。觀察組低血糖發生率為5.17%(6/116)，低于對照組的15.22%(14/92)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療后各項指標比較

2.2 分娩結局觀察組分娩孕周為(38.4±1.5)周，與對照組的(37.9±2.3)周比較，差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組剖宮產率為36.21%(42/116)，與對照組的38.04%(35/92)比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組新生兒并發癥(早產、低血糖、新生兒高膽紅素血癥)情況比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組治療后新生兒并發癥情況比較[n(%)]

3 討論

妊娠合并糖尿病是妊娠期常見的并發癥，包括孕前糖尿病和妊娠糖尿病。我國的一項研究結果顯示，妊娠糖尿病的患病率高達33.3%[4]。妊娠合并糖尿病顯著增加了圍生期并發癥，并導致母嬰肥胖、糖尿病、高血脂、高血壓及代謝綜合征等疾病的風險明顯增加[5]。當妊娠合并糖尿病患者經飲食及運動治療血糖仍不達標時，應及時啟動胰島素治療，理想的治療方案是餐前-基礎胰島素治療。精蛋白生物合成人胰島素是妊娠期最常用的基礎胰島素，但存在起效慢及有效持續時間短的缺點，容易誘發低血糖，部分患者需每日2次注射，依從性差。地特胰島素作用持續時間為18 h左右，更接近生理性的基礎胰島素，理論上低血糖風險更低。既往觀察性研究顯示，二者在分娩孕周和結局、新生兒并發癥等方面無明顯區別，但在低血糖等安全性方面存在差異[6]。本研究結果顯示，門冬胰島素聯合地特胰島素或精蛋白生物合成人胰島素均可有效控制妊娠合并糖尿病患者的血糖，兩組間孕期體質量增加、分娩孕周和結局、新生兒并發癥等情況無顯著差異，這與計靜等[7]的觀察性研究一致。研究組患者低血糖發生率較低，胰島素用量較少，患者能夠更快達標，說明地特胰島素聯合門冬胰島素控制血糖有更多優勢，使用方便，可以更有效地控制血糖。在規律的飲食控制、運動前提下，應盡量選擇低風險的藥物，如胰島素類似物和接近生理模式的胰島素治療方案，如餐時+基礎或胰島素泵，是減少孕期低血糖發生的關鍵[8]。

綜上，在為妊娠合并糖尿病患者制定方案時，門冬胰島素聯合地特胰島素與聯合精蛋白生物合成人胰島素相比，低血糖發生率低，能夠更快更有效地控制妊娠合并糖尿病患者血糖，節約胰島素使用劑量，可在臨床上推廣應用。