超聲內鏡引導下支架置入引流術治療感染性胰腺壞死

王丹松 齊峰

感染性胰腺壞死（infectious pancreatic necrosis，IPN）是急性胰腺炎最為嚴重的并發癥之一[1]。IPN患者多病情危重，預后不佳，死亡率較高，嚴重危及患者的生命安全[2]。隨著“損傷控制”理念的提出和現代微創技術的不斷進步，微創手術治療IPN越得到臨床的廣泛關注[3]。超聲內鏡下支架置入引流術是引起具有效果好、微創、并發生癥少以及死亡率低等優點，當前已被臨床作為治療IPN的新型微創技術[4]。本研究就超聲內鏡引導下支架置入引流術治療IPN的效果進行如下深入的探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將本院收治的60例IPN患者納入此次研究，資料選取自2017年12月—2019年1月，按照盲選方法將其分為兩組，即對照組30例和研究組30例。對照組中：男17例，女13例，年齡32～69歲，平均（50.25±1.57）歲；研究組中：男16例，女14例，年齡32～68歲，平均（50.34±1.46）歲。組間資料對比差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用開腹引流治療方法：術前結合B超和CT檢查結果，確定壞死及感染部位，讓患者仰臥，常規消毒鋪菌，給予全麻，自腹部正中作手術切口，長度約為6～10 cm，將十二指腸韌帶與胃結腸韌帶進行分離，將胃后壁游離在一側，牽拉胰腺包膜，將其切開進行減壓，待胰床松弛充分后，將病灶組織徹底清除，用生理鹽水反復沖洗腹腔，分別將引流管放置在盆腔、后腹膜及胰床周圍等位置，常規縫合切口。術后用生理鹽水反復灌注，使胰腺滲出物稀釋后經引流管排出。

研究組采用超聲內鏡引導下支架置入引流術治療：給予全麻，行超聲內鏡檢查，明確胰腺壞死和感染病灶的位置、累及范圍以及是否存在包膜等情況，確定穿刺部位。在超聲內鏡下，用超聲穿刺針自緊貼胃部或十二指腸壁位置進行穿刺，穿刺成功后沿穿刺針將斑馬導絲插入胰腺病灶，穿刺點用囊腫切開刀貫通，穿刺通道用擴張球囊擴張，沿著導絲置入支架，觀察引流情況以及穿刺部位有無活動性出血，確保引流管通暢。術后結合細菌培養結果給予合適的抗菌藥物，并根據引流情況擇期將支架及引流管取出。

1.3 觀察指標

（1）療效評估標準[5]：術后癥狀、體征及實驗室指標恢復正常，腹部CT檢查未見胰腺周圍積液征象為顯效；術后癥狀、體征及實驗室指標好轉，但未恢復正常，腹部CT檢查可見胰腺周圍積液縮小≥60%為有效；術后病情未見好轉甚至惡化，需行再次手術治療或死亡為無效。總有效率=（顯效例數+有效例數）/30例×100%。觀察并發癥發生及死亡情況。

1.4 統計學方法

數據用SPSS 23.0軟件加以處理，用χ2檢驗計數資料，表示為（n，%），計量資料以（s）表示，用t檢驗，將統計學檢驗水準設定為：α=0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 比較兩組的臨床療效

研究組中，顯效18例（60.00%），有效10例（33.33%），無效2例（6.67%），總有效率為93.33%；對照組中，顯效10例（33.33%），有效12例（40.00%），無效8例（26.67%），總有效率為73.33%；組間對比差異有統計學意義（χ2=4.320，P=0.037）。研究組的臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 比較兩組的并發癥發生率和死亡率

研究組中出現穿孔或出血1例（3.33%），死亡1例（3.33%）；對照組中出現穿孔或出血3例（10.00%），腎功能衰竭2例（6.67%），慢性胰瘺2例（6.67%），死亡2例（6.67%），并發癥發生率為23.33%；組間對比（χ2=5.192、0.351，P=0.023、0.554）。研究組的并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），但兩組死亡率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

近些年來，內鏡技術和超聲技術均得到了明顯的發展，兩種技術相結合的手術方式越來越多的得到臨床的重視和應用，而超聲內鏡也為臨床治療IPN提供了可能[6-7]。與傳統手術相比，在超聲內鏡引導下進行穿刺引流對患者的創傷小，并發癥發生率低，具有更高的安全性，已被臨床作為治療IPN的標準治療手段[8-9]。本組研究結果發現研究組的療效更佳，差異有統計學意義（P＜0.05），提示超聲內鏡支架置入引流因其無創、安全的優勢比開放手術具有更加明顯的治療效果，這與王金金等[10]的研究報道結果一致。同時與對照組相比，研究組的并發癥發生率明顯較低，差異有統計學意義（P＜0.05），結果說明超聲內鏡支架置入引流具有更高的安全性。分析原因在于超聲內鏡在可以以較小的創傷進行手術操作，這就減少了細菌、胰酶等毒素的感染，符合“損傷控制”理念，能夠減輕機體炎性反應，降低術后并發癥發生概率[11-12]。此外研究發現兩組患者的死亡率相近，提示當前超聲內鏡下支架置入引流術仍不能避免并發癥的發生，手術安全性有待進一步提高[13]。據此筆者認為，為提高手術的療效和安全性，一方面需要提高臨床醫師的操作熟練度，另一方面還需要做到操作的精確性，以避免針刀垂直穿刺或左右晃動，以有效減少或控制并發癥發生；另外術前完善相關檢查和術后預防性使用抗生素等措施對降低并發癥發生風險也至關重要。

綜上所述，超聲內鏡引導下支架置入引流術治療感染性胰腺壞死是一種安全有效的方法。