榮大奇教授運用加味身痛逐瘀湯治療類風濕關節炎濕熱痹阻證臨床體會

聶大慶 榮春書 栗洪波 劉娣 由紹儒 張書豪 榮大奇

130000長春中醫藥大學附屬醫院風濕科，吉林長春

身痛逐瘀湯源自于《醫林改錯》，臨床上常用于治療瘀血痹阻經絡挾風濕的骨節疼痛、肩痛、臂痛、腰腿痛或周身疼痛等日久不愈者。臨床常被用來治療多種風濕痹證。有的醫生甚至認為治療風濕痹證完全可以一方通治，他們認為身痛逐瘀湯解決了痹病的病機關鍵“經絡痹阻不通、氣血運行不暢”，所以無論是風寒濕痹還是風濕熱痹的治療均應活血通絡止痛，只是在此基礎上加減變化的不同，故身痛逐瘀湯只要在臨床上加減得當便可以治療各種風濕痹證[1]。

類風濕關節炎(RA)

RA是一種以對稱性關節炎為特征的慢性進行性全身性疾病，未系統治療的RA患者病情常反復發作，最終導致關節畸形及功能喪失[2]。RA 隸屬中醫痹證范疇，近年來為突出其致病特點將稱之為尪痹，“風寒濕三氣雜至合而為痹”這一痹病的基礎病因病機，也是尪痹的總病因病機[3]，即風寒濕或風濕熱之邪乘虛而入，傷于皮膚，注入筋肉，侵入關節，邪阻經絡，遏滯氣血而成，所以活血化瘀治療是關鍵。

濕熱痹阻證是尪痹臨床中最常見證型之一，尤其是急性期患者以濕熱痹阻證和風寒濕痹證較為多見，所以治療RA濕熱痹阻證療效的好壞，能夠反映我們臨床對RA的診治水平。

體 會

中醫的靈魂是整體觀，精髓是辨證論治，跟師學習體會辨證用藥是中醫藥傳承的靈魂，辨病機關鍵是靈魂之樹的根。辨證使用中藥治療尪痹要從病機關鍵入手。“痹，閉也，血氣凝澀不行也[4]”，指出了痹病的病機關鍵在于經絡閉塞、氣血不通，這也是尪痹的病機關鍵，所以尪痹治療就在于如何解決經絡閉塞、氣血不通的問題，即活血通絡止痛是尪痹辨病用藥基礎之“理”。身痛逐瘀湯恰能活血祛瘀、通痹止痛，又可以兼祛風除濕，所以身痛逐瘀湯是RA 治療的常用方、主要方和有效方，尤其是久痹入絡血瘀者的治療驗方。

身痛逐瘀湯為《丹溪心法·痛風》的趁痛散去乳香，加秦艽、川芎而成，是王清任在繼承前人學說的基礎上，結合自己長期臨床實踐所得。其在《醫林改錯》痹證瘀血說中提出了“久痹不愈，治從瘀血論治”的學術思想，明確提出瘀血為痹病病因之一，創立了身痛逐瘀湯。從身痛逐瘀湯藥物組成上來說，與《丹溪心法》中趁痛散無太大差別，治法亦是活血化瘀為主，兼以祛風除濕，均用于治療以血瘀為主證的久痹疼痛，但其在師法于朱氏的基礎上，又不拘泥于古法，去掉偏于活血之乳香，保留偏于散血之沒藥，加秦艽、川芎祛風除濕、理氣活血，更兼顧原發病因與繼發病因。趁痛散用于治療筋骨疼痛因痰帶熱，遵循了二妙散治療濕熱筋骨疼痛的思想，可以治療尪痹之濕熱痹阻證。臨床上長春中醫大學榮大奇教授以身痛逐瘀湯加蒼術、黃柏、薏苡仁、土茯苓為主，方取四妙丸意，全方共奏清熱利濕、活血化瘀、通痹止痛之效，治療RA濕熱痹阻之證。

身痛逐瘀湯為王清任治療痹病血瘀證創立的方子，榮師在臨床上以此方為基礎加減變化治療RA。當歸、桃仁、紅花、川芎為君藥，桃仁善于活血化瘀，祛瘀力強，紅花活血化瘀，通經止痛力強，既能活血又能養血，桃仁與紅花二藥相配活血之力加強，一上一下，攻逐瘀血迅速，通行全身，可以治療瘀血痹阻之風濕痹痛[5]；當歸為補血之圣藥，能使氣血各有所歸而得名，能補血養血而治各風濕痹痛與上藥桃紅一破一止，川芎既能活血化瘀，又能行氣止痛，辛散溫通，為血中氣藥，治療各種氣滯血瘀痛證，當歸、桃仁、紅花、川芎伍用，活血養血，理氣通經，逐瘀蠲痹，可治療各種痹證。以五靈脂、沒藥、牛膝、地龍為臣以活血定痛；沒藥辛香走竄，味苦通泄，活血通經、逐瘀通痹；五靈脂生用散血，善活血化瘀止痛，是治療瘀滯疼痛的要藥，治療各瘀血阻滯痛證；地龍性善走竄，通行經絡，能引諸藥直達病所，又能活血通絡，除風濕痰結，與清濕熱之品，治療濕熱痹病；牛膝能活血通絡，補肝腎，強筋骨，利關節，且能引諸藥下行，筋骨痛風在下者，有疏利降泄十二經脈的特點。佐以桂枝、桑枝、防風、防己、羌活、獨活、秦艽、黃柏、蒼術、薏苡仁、土茯苓等以祛風除濕熱。羌活祛風除濕、止痹痛，浮而升，具升散之性，偏于祛在上之邪，秦艽祛風除濕，通絡止痛，可升可降，降多于升，治風治血，又能清虛熱，還能與地龍共除伏陽之熱，羌活、秦艽同用，一升一降，祛除留居于筋骨、關節、血脈的風濕之邪；黃柏、蒼術、薏苡仁與牛膝合用為四妙丸，黃柏清熱燥濕、瀉火解毒，蒼術健脾燥濕，薏苡仁健脾清熱利濕，三藥與牛膝合用共奏清熱利濕之功效，用于濕熱所致的痹證。土茯苓健脾利濕，清熱解毒，強筋骨利關節，是治療濕熱痹的常用藥物，用量宜大。香附、甘草為使藥。香附主降，芳香辛行，可通行十二經及奇經八脈之氣分，甘草調和諸藥、緩和藥性，生用性寒，還可清熱解毒。諸藥共用，升降有序，開合有度，逐瘀蠲痹為主，祛風清熱除濕為輔，通絡止痛，氣血同調，瘀、風、熱、濕四因同治點面兼收、證治兩全。

榮師特別重視隨癥加減，關節腫痛較重，局部皮膚溫度無升高的加青風藤、海風藤、細辛以加強通絡消腫止痛作用；局部皮溫升高的加忍冬藤、伸筋草、絡石藤以加強清熱通絡消腫止痛作用。榮師善用藤類藥物，因該類藥物善于通經入絡，尤適合風濕痹痛之證。疼痛劇烈者可加用蟲類藥，如全蝎、蜂房，榮師喜用全蝎、沒藥為對藥以活血定痛。榮師還喜用雞矢藤，祛風消腫、活血止痛，臨床用于治療風濕痹痛、跌打損傷及各種疼痛。臨床疼痛明顯者，如舌質隱青、有瘀斑者或舌底絡脈迂曲者還可加用蘇木、劉寄奴以破血通經、消腫止痛。辨部位加減方面上肢小關腫痛明顯者，可加桂枝、桑枝、防風等以橫行肩臂。頸肩背痛明顯者加羌活、葛根、片姜黃、守宮以通行膀胱經、督脈而止痛。下肢關節腫痛明顯者除重用黃柏、忍冬藤、蒼術等外，加獨活、防己、威靈仙以祛風消腫止痛。膝關節蹲起困難者加木瓜、伸筋草、續斷、骨碎補以續筋止痛。足跟痛者加威靈仙、千年健、地楓皮以祛風濕、健筋骨、止痹痛。腿抽筋者加木瓜、白芍、吳茱萸、仙靈脾等以緩急止痛。關節局部冷者可加熟附片、桂枝寒中用熱以溫通經絡止痛。關節腫脹明顯者可加澤蘭、澤瀉、萆薢以利濕消腫。皮膚濕癢的可加白鮮皮、地骨皮、地膚子、威靈仙以祛風除濕止癢。榮師總結該方祛風濕、止痹痛的基本藥物組成為牛膝、地龍、秦艽、羌活、香附，其中還暗藏很多對藥如牛膝與地龍、當歸與川芎、桃仁與紅花、羌活與秦艽等。另香附能行氣止痛通行十二經、八脈，是治療痹證的良藥不可不知。在臨床加減運用變化上也要善用對藥如祛風的防風、防己，通絡的桂枝、桑枝，祛風除濕的羌活、獨活，溫通經絡的附子、桂枝，活血化瘀的乳香、沒藥，益氣養血的黃芪、當歸，止攣痛的木瓜、吳茱萸，解肌退熱的石膏、知母，化痰的炒芥子、制南星，瀉濁的土茯苓、萆薢，緩急止痛的白芍、甘草，蟲類藥中一升一降的僵蠶、地龍，治療骨節屈伸不利的烏梢蛇、土鱉蟲等，濕熱蘊久成毒者要重用清熱解毒之品如金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁等。榮師臨床上加減藥物重在一個字“辨”，因辨而變，加減靈活，療效顯著。此外榮師還倡導重劑起沉疴，在加減上對一些藥食同源的藥物主張突破藥典重用之，如薏苡仁大劑量可用至60 g，葛根大劑量可用至60 g，土茯苓大劑量可用至100 g。在以身痛逐瘀湯為主運用中藥方面，常用的清熱利濕藥有蒼術、黃柏、薏苡仁、地龍、忍冬藤、豨薟草、絡石藤等；祛風除濕藥有防風、防己、秦艽、桂枝、桑枝、羌活、獨活、細辛、威靈仙、青風藤、海風藤、伸筋草、透骨草等；活血止痛藥有赤芍、桃仁、紅花、沒藥、土鱉蟲、當歸、川芎、三棱、莪術、蘇木、劉寄奴等；引經藥方面偏上行的有桂枝、葛根、羌活，偏下行的有防己、獨活、牛膝等。久痹痛重的常用蟲類中藥有土鱉蟲、烏梢蛇、蜂房、全蝎、僵蠶、守宮、蜈蚣等。常用補益肝腎藥有鹿銜草、杜仲、續斷、骨碎補、補骨脂、桑寄生、熟地、菟絲子、枸杞等。

病案舉例

患者，女，63 歲，因“四肢關節對稱性腫痛5年，加重1 個月”于2014年10月20日就診于我院。入院時可見患者四肢關節對稱性腫痛，骨節屈伸不利，晨僵＞2 小時，伴腰痛，偶有干咳、無痰，口干、口苦，納可，眠差，夜尿頻，大便秘。查雙手近端指間關節、掌指關節、雙腕關節、雙肘關節、雙膝關節、雙踝關節均腫脹、壓痛陽性，雙肩關節壓痛陽性，雙膝關節浮髕試驗陽性，關節活動受限，無法完成開握拳、梳頭、下蹲等動作，雙手指呈天鵝頸樣變形，舌質暗紅，苔黃，脈弦滑。理化檢查：血沉84 mm/h，C 反應蛋白4.848 mg/dL，類風濕因子345.8 IU/mL，抗環瓜氨酸多肽抗體338.2 RU/mL，DAS 28評分6.78，VAS評分自評9分。結合患者癥狀及舌脈，治法活血止痛、清熱利濕，方用身痛逐瘀湯加減治療。

藥物：雷公藤20 g，土茯苓60 g，蒼術15 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，黃柏10 g，羌活20 g，獨活15 g，當歸15 g，桃仁10 g，川芎10 g，紅花10 g，地龍15 g，防己15 g，防風15 g，黃芪30 g，沒藥10 g，甘草10 g。水煎服。

服藥10 劑后，患者關節腫脹、壓痛及活動度等癥狀明顯減輕，晨僵約30 分鐘，復查血沉60 mm/h，C反應蛋白0.308 mg/dL。DAS28:5.92;VAS評分自評6分。