社區運動康復在冠心病治療中的意義

蔣旭侃

200023上海市瑞金康復醫院康復醫學科，上海

冠心病作為心血管疾病中患病人數較多的疾病類型，其發病人數和死亡率處于逐年攀升階段[1]，心血管疾病的死亡率高于腫瘤或其他系統疾病，是居民死亡的重要原因，且心血管疾病的治療費用也在快速增長，給家庭和社會造成極大經濟負擔。目前，我國開始逐步實施分級診療制度，旨在解決醫療資源分配不均、患者看病困難的情況，其中，社區醫院在部分疾病的治療中開始起到重要作用，患者在三級醫院進行手術、在二級康復醫院完成Ⅰ、Ⅱ期康復后，在社區醫院進行隨訪治療，有效利用醫療資源[2]。在冠心病患者治療中，冠狀動脈搭橋術及經皮冠狀動脈介入術是減少冠心病患者發病的主要手術方式，但均未能有效解決患者根本病因，同時患者可能在術后發生一系列并發癥，而術后康復治療在冠心病治療中則有著極為重要的作用[3]，運動康復治療能夠有效延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展。近年來，部分研究開始著眼于社區中的運動康復治療，分析社區運動康復治療在冠心病治療中的作用。

社區運動康復的實施過程

與常規康復治療過程相同，運動康復治療也分為3 個時期[4]，即院內康復期(Ⅰ期)、院外康復期(Ⅱ期)以及院外長期康復期(Ⅲ期)。其中，院外長期康復期又稱為社區或家庭康復期，是在患者發現心血管事件后1年，在院外為患者提供預防以及康復治療，被看作是Ⅱ期治療的延續。以社區為主的運動康復治療主要集中在Ⅲ期治療，多數冠心病患者在發病后會選擇在大型三級醫院進行更為專業和精細的治療，但如果患者長期在醫院進行治療，一方面會造成社會醫療資源的浪費，同時會增加患者經濟負擔[5-6]，以社區為主的運動康復治療則在其中發揮重要作用。

社區運動康復治療在實施中主要需要經歷以下幾個過程：①社區醫院首先需要構建以全科醫生為主的心臟康復管理團隊，其中應該包括全科醫生、具有資質的心臟康復治療師、心理醫師以及營養師等人員，實施優質的社區運動康復治療需要有較為健全、更具有實用價值的團隊。②對患者進行及時的評估，完善運動康復治療的方案[7]。患者需要進行康復前的全面評估，其內容應該涵蓋患者目前心功能狀態、心理狀態以及營養狀態等多個方面。此外，以患者是否可以進行Ⅲ期運動康復治療為依據，制定適合其病情狀態的運動處方是社區運動康復治療的關鍵。社區運動康復治療的方案具體可分為熱身運動、訓練運動和放松運動3 個步驟。熱身運動是為了防止患者出現機械性損傷，提高其關節活動度，由于多數冠心病患者年齡較大，在實施運動康復治療前，需要注意其治療過程中的安全性。訓練運動是社區運動康復治療的核心階段，根據患者目前的心肺功能水平，對其進行有效的有氧訓練、抗阻訓練等，能夠有效改善其心肺功能，鞏固醫院治療效果[8]。放松運動是在訓練運動后促進回心血流的重要步驟，能夠有效減少由于心臟負荷的增加而發生不良心臟事件，避免患者出現運動康復治療的不良反應。③建立社區-家庭全面的管理模式，社區運動康復治療的關鍵步驟還包括對患者家庭運動訓練的監管，通過上下聯動的管理模式，一方面能夠幫助醫生更好地掌握患者目前的康復訓練情況，另一方面能夠幫助患者建立并養成長期的運動康復訓練習慣，從而達到更好的康復治療效果。

社區康復延續運動康復的治療機制

大多數冠心病患者通常在三級和二級醫院進行針對性的術后康復治療，但出院后由于各種原因沒有繼續康復治療，從而面臨較大的安全隱患和復發風險。而社區康復能夠通過以下的運動康復治療機制延續患者住院時的治療作用，使康復效果最大化和長久化。

降低介入手術術后再狹窄的發生：心臟介入手術作為臨床中治療冠心病的重要內科手術方法，能夠以較小的損傷達到理想的血管再通效果，而在心臟介入手術后，血管再狹窄是影響手術治療效果的關鍵，其發病原因較為復雜，主要和抗血小板藥物使用情況、內皮損傷和增生作用、血管平滑肌細胞的生長功能以及機體局部浸潤性炎癥反應等因素相關。介入手術后的運動康復治療能夠有效改善內皮細胞的功能，促進NO等修復性因子的釋放，同時減少機體炎癥反應水平，對術后患者恢復有正面影響，同時能夠減少患者術后再狹窄的發生。康復運動能夠促進內皮祖細胞和間充質干細胞的動員作用，使內皮細胞更新加快，在術后能夠更快恢復患者內皮細胞功能，減少血管支架治療處的損傷[9]，同時，機體炎癥水平的降低有利于提高機體對氧代謝的能力，減少氧化應激反應的發生，進一步減少損傷，避免斑塊在支架治療處的生成，從而降低再狹窄發生率。

改善患者心功能：冠心病是導致患者發生心力衰竭的重要原因，而心力衰竭也是造成冠心病患者死亡的重要原因。冠心病患者在心肌缺血發生后，心肌細胞的形態、結構也隨之發生極大變化，使其功能受限，導致患者心功能損傷，同時可能會影響患者的呼吸功能，導致較差的預后。許艷梅等[10]研究指出，通過對心臟介入手術患者實施有效的運動康復治療，患者的心功能指標會有明顯改善，在對患者的隨訪觀察中，實施運動康復治療的患者相較于常規治療患者而言，其心功能改善情況更為明顯，各指標存在統計學差異，說明運動康復治療能夠幫助恢復冠心病患者的心功能水平，改善患者的預后情況。陳玄祖等[11]研究也指出，實施運動康復治療能夠有效改善患者心功能水平，同時對患者血糖、血脂水平有明顯控制作用，能夠達到理想的治療效果。運動康復治療在臨床心功能的治療中有極好的治療效果，這也是運動康復治療在冠心病治療中起到臨床效果的關鍵因素。

改善患者身體成分：身體成分能夠有效反映人體功能和健康狀況，冠心病患者體脂率和BMI 指數往往高于正常水平。而在運動康復治療中，患者進行中低強度的有氧訓練和適當的抗阻訓練，能夠有效減少體內脂肪并增加肌肉含量，并使得身體脂肪分布更加均勻，改善患者身體成分，對患者控制血壓、血糖、血脂水平具有重要意義，進而對冠心病的治療起到積極作用。

改善患者生活質量和心理狀態：冠心病患者由于疾病起病急、病情發展較快，會對患者日常生活功能和社會功能造成嚴重影響，同時會導致患者情緒波動較大，許多冠心病患者會發生抑郁、焦慮等負面情緒，不僅進一步影響其生活質量，同時也會對患者的治療造成惡性影響，使患者預后較差。運動康復治療能夠有效改善患者生活質量，孫曉靜等[12]研究發現，通過在常規的康復訓練中加入運動康復訓練，一方面能夠有效改善患者心肺功能質量，同時，實施運動康復訓練的患者術后12 周生活質量評分有明顯升高，其生理功能、精神健康等多個方面評分均優于實施常規康復訓練的患者，說明運動康復訓練能夠改善患者的情緒狀態，在幫助患者恢復心功能水平的同時，更好的恢復其生活職能，改善其生活質量[13-14]。

社區運動康復的作用和意義

由于我國冠心病患者數量較為龐大，院內的Ⅰ期康復治療所能夠達到的效果有限，而長期住院治療并不現實，因此社區康復治療在其中起到重要作用。陳碧華等[15]研究指出，通過社區醫院對冠心病患者實施家庭心臟康復運動能夠有效改善患者功能，患者的運動耐受量有了極大提升，同時其生活質量的評分明顯升高，說明通過實施以社區為中心的運動康復治療恢復冠心病患者的心功能以及生活質量有重要作用。Wingham等[16]認為，在居家治療中，對慢性心力衰竭患者進行有效的運動干預，能夠有效改善患者心理狀態和自我管理能力，增加其治療積極性。社區運動康復治療在冠心病患者的院外治療中扮演著重要角色，同時，相較于常規的醫院治療，社區運動康復治療能夠為患者提供更為個體化的治療模式，而個體化治療在冠心病患者的治療中有著重要作用[17]，能夠有效減少不良心血管事件的發生，促進患者心肌結構的重建，恢復其心功能水平，同時個體化治療能夠使得患者得到更加及時有效的治療，治療方案及時調整保證了患者的治療方式能夠盡可能符合病情發展，提高治療效果。對于社會而言，以運動康復為主的社區康復是構建三級康復網絡的重要一環，能使三級康復網絡能夠真正有效地進行分工協作，減少患者出現反復住院、反復造影與介入治療的情況發生頻次，并防止由此引起的醫療資源浪費以及患者對醫療結果的困惑與不滿[18]，從而不斷優化醫療資源配置，減少社會經濟負擔。

總 結

我國目前冠心病發病情況和治療情況仍處于一個較為嚴峻的狀態，關于冠心病患者社區運動康復治療的研究逐年增多，其在冠心病后期治療中的作用也日漸受到重視。通過對冠心病患者實施有效的社區運動康復治療，能夠有效改善患者心功能水平，促進心臟介入手術后患者的恢復，改善其生活質量，達到更為理想、長久的治療效果。此外，社區運動康復治療能夠充分利用各類醫療資源，節約醫療成本，在后期的心臟康復治療中將會起到更大作用。