試論“價值流與持續改善”之醫院管理

李江檸

文章主要運用“價值流與持續改善”精益理念，分析現實中存在的問題，提出解決問題的方式方法，提升效率、提高質量，提升醫護人員與患者的滿意度，同時提升醫務管理的系統，以及醫院管理者的綜合管理能力。

“救死扶傷，造福人民”一直是醫務工作者的核心工作理念，“以病患者為中心”提供完善的服務又是各醫療機構運營的關健主旨;追求卓越的醫療服務，讓患者體驗完美的就醫旅程是每個醫療單位的共同理想，而如何達到這個理想目標又是當前每一個醫療管理者和醫務人員，乃至整個中國醫療業界迫切需要解決的問題。而用價值流創建患者期待的服務體驗值得探討。

一、醫改中面臨的問題

醫藥分家，藥品實行零差價，分級診療制度的全面推行，醫聯體構建和整合，醫療集團涌現，醫用耗材也將取消價差，這些一系列改革，既帶給我們新的機遇，也面臨新的挑戰。患者擁有越來越多的治療選擇，對于醫院來說競爭會更激烈，壓力不僅僅在于提高醫療服務的質量及安全性，還在于如何按需提供服務和提高工作效率。

醫院實際工作中，都存在這樣或那樣的諸多問題有待改善和解決。比如病人候診時間長、檢驗報告放射報告出得晚、出院結算也排長隊、各科室之間溝通不暢，缺乏精誠合作等問題。雖然中國衛生部頒布了新的等級醫院評審標準，將“持續改善”正式引入了醫療機構運營管理體系，并且要求管理者應用精益的核心方法---“計劃-執行-督查-總結、再優化”（PDCA）循環來開展改善工作。但評審過后，又恢復了原狀，忽視了真真實實地對每日工作進行改善，讓本是提高效率的改善活動變成了妨礙日常工作的額外勞動。究其緣由，是缺乏一個核心的協作團隊，沒有持之以恒的改善;或者是進行改善的工作人員并不明確改善的目的，無法準確地找到運用PDCA方法的有效途徑，以致人員消極怠工，工作盲目迷惑，態度厭惡反感。因此，要改變現狀就必須秉承精益理念，以“以患者為中心”用價值流與持續改善開展工作，提高患者滿意度和醫療服務水平。

二、價值流與持續改善方法應用

“價值流與持續改善”是基于精益思想，幫助我們解決工作中遇到的問題，提升效率、提高質量，提升醫護人員與患者的滿意度，同時提升醫務管理的系統，以及醫院管理者的綜合管理能力。持續改善工作中的每個步驟，將幫助大家以團隊的形式去實施漸進性改善，學習價值流程圖分析法以及解決問題的科學方法，去解決現實流程中遇到的種種問題，持續提高醫療安全以及服務效率。沒有最完善的成果，只有不斷持續的改善。要求從患者價值流的角度，引導所有相關人員積極地為運營改善工作做出貢獻。學會如何使用PDCA方法來選擇待改善的價值流;設定項目范疇;用簡單易懂的形式展示出當前流程的運營狀態;識別出時間延誤、重復工作、溝通阻礙等有待改善的要點;設計出未來的運營狀態，幫助解釋改善工作的目標及意義，并使用精益醫療的相關工具，消除浪費，提升價值流效率;如何管理并培養各級醫務人員和管理者的問題解決能力，從日常工作改善的實踐開始，逐步營造起“持續改善”的醫療機構組織文化。

（一）首先基于團隊協作的問題解決與持續改善學習。

從患者視角出發，用價值流方法看待醫療中存在的問題，識別改善目的，明確改善項目團隊中各角色及其職責，定義具體的待解決問題，實施持續改善。首先從思想上認識改善患者就醫旅程的必要性，對醫院來說患者就是“上帝”，只有從患者就醫旅程的角度看待并解決運營中的問題，才能真正減少問題的發生，或者徹底杜絕問題的產生。一個完整的患者就醫旅程會涉及一家醫院的一條或多條價值流，每條價值流都包含了患者按需服務的所有活動或全部流程。價值流同時囊括了增值和非增值的活動。識別、理解并改善醫院或部門的價值流，才是完美病患旅程的起點。對于醫療行業中致力于有成效改善的團隊而言，要想達到預期并且必需的改善效果，就必須針對該問題的以下兩方面達成一致：一是該問題對于醫院以及提供的醫療服務的重要性;二是解決該問題的一整套方案。必須明確從選擇一個需要改善的價值流開始，到確定繪制價值流程圖的范圍，再到實施改善工作，都必須由在該價值流中進行實際工作或實際管理的人來開展實施。

（二）界定改善項目的范圍。

界定項目范圍是一個聚焦項目目標的過程，最終為了確定項目目標。通過形成一個對問題的描述，達成共識。建立“精益價值命題書”，在精益價值命題書中確認項目范圍，項目名稱、精益掛帥人和日期;價值流負責人和項目的參與者;選擇作為項目目標的價值流，建立項目邊界，溝通交流，達成共識。根據選定的項目范圍，繪制現狀價值流程圖。現狀價值流程圖反映了價值流目前是如何運作的，針對其建立團隊間的共識，讓相關人員通力合作，通過尋找價值流中的浪費來識別并解決問題，實現改善目標。收集改善想法，規劃未來狀態圖。抓住精益價值流的特征，學習建立未來狀態圖的準則。創建期望的未來狀態，要從顧客患者的角度分析是否滿足了他們的要求，然后設計一條精益價值流，使得每個流程都完全提供并且只提供下一流程的所需，并在需求出現的時候剛好滿足它。把所有流程連接起來形成一個高效的服務體系，使得價值最后能以最短的時間流向顧客患者，保持最高的質量水平，并保證只消耗最經濟的人力物力資源。通過消除或合并流程、使一些流程同時進行、增加員工靈活性，以滿足患者需求、重新排序等方法讓價值流盡可能變成連續流。建立工作標準和標準化工作工模式，加強工作的穩定性，提高質量的內建機制。

（三）衡量未來狀態與計劃改善工作。

把愿景轉化為行動，通過現狀與未來狀態對比，制定出相應衡量指標，開始改善試驗。建立項目管理機制，確保按照改善計劃進行試驗，隨時關注進度、監控和衡量，保證改善項目步入正軌。通過試驗，針對產生的問題查找原因并做出調整，建立自我反省系統和感知性系統。從項目活動到持之以恒的實踐，開展項目收尾的審查與回顧，學習如何穩定流程并且使改善持續下去，處理繼續改善中的組織和文化壁壘，抓住下一個改善機會并且繼續解決問題。

三、實踐應用

A醫院出院結算流程整合持續改善

（一）改善背景

患者滿意度是醫療護理工作質量的重要指標，也是醫療護理工作的重要組成部分。如果出院流程的某個環節出現耽擱，往往導致患者滿腹牢騷，從而影響整個住院過程的滿意度。調查中我們發現患者出院等候時間過長，嚴重影響了患者對醫院的滿意度，縮短患者出院等候時間是提高滿意度的重要措施之一。

（二）存在的問題及分析

1.出院工作涉及病房、財務、藥房等多部門，需要各部門與之有效配合，原出院流程各部門間工作銜接不緊密，流程繁瑣，致使患者出院等候時間長、各部門間來回往返跑，直接影響到辦理出院手續的效率，降低滿意度。

2.專業的事沒有專業人做，原出院流程是護士對患者進行用藥指導，不夠專業，也增加了護士的工作量，更沒有發揮藥師的專業作用。

3.缺乏主動服務意識，臨床科室往往未主動告知患者出院結賬流程，致使大部分患者反復奔波詢問，造成患者滿意度降低。

4.指示標識不清，造成患者不能準確找到目的地，耽誤出院時間。

現行出院流程如下圖：

（三）改善對策

1.整合和優化出院流程，使各部門工作銜接更緊密。

2.構建一站式出院結算和帶藥服務模式。

3.提高醫護人主動服務意識，完善出院結算指示標識。

（四）改善流程實施

1.改善后的出院總簡易流程

2.病區部分出院流程

存在多版本的病區出院流程，缺患者版出院流程

改善后的出院程序（病區）

改善后的患者版出院流程

3.財務部分出院流程

改善前存在問題：①標識過于復雜、患者理解不清，經常走錯地方;②沒有叫號系統，病人都擠在窗口前，極易造成捅堵，排錯隊現象;③窗口結算方式過于單一，這個窗口只能結現金、那個只能結醫保、不能合一，無法充分發揮窗口工作人員的工作效率，浪費人力。

改善后：實行一站式服務;統一標識提示;設置叫號系統;整合結算軟件系統，實現一窗口多種方式結算;設置前臺專人咨詢和疏導崗等。從而縮短排隊時間，提高工作效率，提高病人滿意度。

4.藥房部分出院流程

改善前，病人辦完出院手續后回病房等候護士發藥，存在以下問題：（1）領藥交接環節多，容易出現發藥差錯;（2）病人等候時間長，滿意度降低;（3）藥師缺乏對醫囑的審核，病人無法獲得專業的用藥指導。

改善后，病人辦完出院手續后到中心藥房取藥。將用藥醫囑審核、藥物發放、用藥指導及咨詢等服務環節進行優化整合，由藥師在中心藥房一站式解決。病人辦理完出院結算手續后直接到中心藥房領藥并接受藥師的用藥指導，縮短病人等候時間，拉近了藥師與病人之間的距離，確保了用藥安全，提高了病人滿意度。

（五）改善后成效

1.臨床科室解放了護士，使其回歸臨床護理專業工作，減輕了工作量負擔，從而提高工作質量和效率，科室床位得到充分利用，并提高周轉率。

2.財務科實行一站式出院結算，提高了收費速度和工作效率，財務人員得到充分利用。

3.藥學部經過對服務環節進行優化整合，由藥師在中心藥房一站式發藥，發揮藥師專業作用，提高用藥安全。

4.對于患者及家屬，患者掌握出院流程，縮短辦理出院手續時間，得到專業藥師用藥、服藥指導，提高了滿意度。

改造后的流程與實際工作更加貼近、更具有實用性。床位得到充分利用，減少患者及家屬等候時間，提高工作效率。

（六）總結，再優化

通過以上一系列整合改善流程后，大大縮短了病人的出院辦理時間，提高了病人對醫院價值服務的滿意度。但也發現還有不足之處：1.出院流程圖沒有印刷成宣傳小冊子，也沒形成制度上墻宣示;2.辦理出院時間僅限于五個工作日中的正常8小時，給上班一族的病人家屬帶來不便。因此提出如下優化策略：

1.統一制定患者版出院流程圖宣傳小冊子。

2.出院流程圖上墻形成制度化。

3.增加周末、節假日及晚上結算人員排班，配合臨床，方便病人辦理出院。

總之通過以上循序漸進的步驟改善實踐，相信我們一定有所收獲，發現問題、解決問題都將有個全新的視角和科學方法，工作效率和服務質量也將有個質的飛躍，以患者價值流為核心的持續改善，是醫院精益管理改革的必經之路。（作者單位：南寧市第二人民醫院）