農村留守老人醫療保障法律問題研究

劉亞亭 王乙竹

[摘 要]農村留守老人作為當代社會弱勢群體之一，權利的享有、實現及救濟始終處于弱勢地位。理論界經過不斷探索，在充分考量我國農村地區經濟發展差異大、覆蓋范圍廣、醫療衛生設施條件有限的現狀后，沿著“三維”的綜合思考路徑，將傳統醫療與商業醫療等多層次醫療保障方式相結合，設計出符合當前農村現狀的醫療衛生保障經濟模型。為了緩解農村留守老人“看病難”的巨大壓力，解決農村留守老人因病致貧的問題，進一步維護農村留守老人所享有的醫療保障權利，如何在法律層面上解決當前農村醫療條件及保障措施存在的問題已經成為當務之急。

[關鍵詞]農村留守老人;醫療保障;法律制度

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2020.02.086

[中圖分類號]F842.6;F323.89[文獻標識碼]A[文章編號]1673-0194（2020）02-0-03

1? ? ?我國農村留守老人的醫療保障現狀

1.1? ?農村醫療保障的定義

美國于1935年簽署的《社會保障法》中第一次提到“社會保障”一詞，而后理論界及國際組織將其理解為以社會和國家為責任主體，為提高全體國民的物質生活水平而提供福利保障的統稱，并確認醫療保障是社會保障的重要組成部分之一。就經濟學理論而言，農村留守老人醫療保障作為一種特殊類型的商品，兼具醫療服務的外部特征和公共產品的一般特征，指按照《憲法》的規定，立足于充分保障人權和人格尊嚴，由國家、集體和個人3方公共籌集資金，以農村留守老人為服務對象，并依據不同比例進行補償的所有類型的醫療保障產品。

1.2? ?我國農村留守老人醫療保障的發展

新中國成立以來，黨和國家為了滿足我國維護人權、履行社會責任及構建社會主義和諧社會的需要，在不斷探索中制定了一系列農村居民社會保障制度。與此同時，醫療數據庫、云共享平臺等互聯網信息產品逐步進入醫療保障體系，黨和政府高度重視農村衛生醫療事業發展，有望建立農村醫療保障數據庫，為農村留守老人的醫療保障奠定政策和技術基礎，因此，不斷完善農村留守老人醫療保障法律制度成為備受關注的議題。

由于農村的經濟發展較慢，一方面，農村地區受教育水平低且有著傳統“家庭養老”的思想，農村居民對醫療保險不了解;另一方面，國家對農村醫療保險的投入較小，缺乏相關的法律法規對居民參保做明確規定和具體說明，導致農村社會保險基金不充足，無法保障農村留守老人醫療保障方面的現實需求。以遼寧省錦州市為例，留守老人約9.29萬人，其中有最低生活保障的有3.25萬人，從數據中可以看出，隨著人口老齡化的加劇和城市化進程推進，留守老人的數量在不斷增多，而享受最低生活保障的留守老人較少，僅占留守老人的28.5%，仍然有許多農村留守老人無法享受全面的醫療保障。

2? ? ?我國農村留守老人的醫療保障法律問題

2.1? ?尚未建立體系完備的法律制度

相比經濟發達國家，我國農村醫療保障的專門立法存在起步晚、發展迅速的特點，但是至今仍存在立法空白，尚未建立體系完備的農村地區醫療保障法律制度，而其中關于農村留守老人這一弱勢群體的醫療衛生保障法律制度更是捉襟見肘。日本在經濟發展的同時，關注農村地區醫療保障立法，早在1938年制定了《國民健康保險法》這一專門針對農村地區醫療衛生保障的法律;第二次世界大戰之后，將醫療機構轉變為地方政府統一管理且設立專門的保險診療支付基金，將保險制度、審查制度、支付制度連成一線，將由政府培養的、用于緩解偏遠地區農村居民看病難的“赤腳醫生”、農民互助保險、遠程醫療作為國民健康保險的輔助形式加以確認，國家醫療保障體系基本涵蓋全體國民。歐洲大部分發達國家也重視法律在農村醫療保障體系的積極作用，以德國為例，與大部分國家相同，德國也經歷了醫療保障從城市到農村的發展歷程，雖然醫療保障立法較早，但現實意義上的針對農村地區的醫療保障法律直到1972年才出臺，政府在農村醫療保障中扮演著守夜人的角色，其在法律層面上強制農民家庭必須參加醫療保險，實現了現實意義上的全民醫療，并建立了體系完備的農村醫療保障法律體系。我國現階段農村留守老人醫療保障主要依賴于城鄉居民基本醫療保險，采用個人繳費為主、國家政府補助為輔的方式，雖然對應出臺多方面的行政法規和地方性法規，但并沒有有針對性的具體法律規定，只能起到推動解決農村醫療保障制度進程中大范圍問題的作用，國家出臺的多部決定、規定、通知、條例間存在空白甚至沖突，也沒有例如農村留守老人甚至農村居民的權利義務的內容，并沒有建立體系完備的農村留守老人醫療保障法律制度。

2.2? ?尚未健全法律制度監管體系

歐洲高福利國家及以日本為例的經濟發達的亞洲國家雖并未明確提出針對農村留守老人的專門監管制度，但均已建立了體系完備的農村醫療保障法律監管體系，這一體系涵蓋了農村醫療衛生保障系統的立法、執法、司法和法律監管流程。長期以來，我國都是城鎮混合管理體制，農村只有縣級民政局作為社會保障重要根據地，各項社會保障制度都需要其到民政局進行自行登記辦理，民政局地方上班時間的固定性與各鄉村居民路途的遠程，導致管理效率低。農村留守老人基本沒有收入來源，這與繳納社會保障的要求相沖突。此外，由于沒有農村留守老人的個人詳細信息作為歷史分析，因此監管力度及監管能力明顯不到位，造成部分地區仍存在“幫的不弱，弱的不幫”的情況，幫扶的精確度不夠。雖然《社會保險法》等對于基金監管有明文規定，但由于查處難等歷史遺留問題，農村地區醫療保障基金流失問題仍然存在，必須健全農村醫療保障法律監管體系，加大懲處力度，切實做到“懲小惡、絕大惡”，使農村醫療保障基金真正起到以民為本的作用。

2.3? ?法律責任機制力量薄弱

近年來，我國社會保障基金欺詐和騙保情況不斷發生，具體表現為醫療保險領域小病大醫、騙取醫保費用，冒用他人證件使用醫保卡，失業人員恢復就業后依舊領取失業保險基金等情況時有發生，醫療保障基金相關條例的實施過程中，預警能力不足，法律責任機制力量薄弱。我國社會救助法律在很多綜合性法律法規中提出相關規定政策，沒有專門的社會救助法律為農村留守老人提供保障。法律制度在各種需要的基礎上建立的，當社會出現某一方面的問題后提出解決方案，建立法律規避措施，無法實現事前預警的法律價值，社會救助側重于局部，尚且沒有系統化、整體化的規范，缺乏全局意識。

2.4? ?尚未健全運行機制

2.4.1? ?醫療保障基金統籌力度不足

我國雖然在制度上實現了城鄉居民一致的醫療保障體系，但相比之下城市醫療保障項目更多、資金繳納條件更高、政府補貼更多，財政轉移和財政預算水平更高、比例更大。農村各項社會保險的資金繳納由本人和國家共同負擔，農村地區收入水平低，繳納水平有限，會選擇繳納費用檔次較低的保險項目;國家財政轉移支付能力有限，導致對農村醫療衛生保障投入較少，兩方的共同原因導致農村地區醫療保障基金總數額較低的現狀。

2.4.2? ?醫療保障基金管理力度不足

現階段，互聯網技術高速發展，部分一線城市的醫療機構已經初步實現了醫療系統大數據管理、分析、診療服務。但是農村留守老人受身體、經濟、文化等因素制約，無法親自到擁有優勢資源的城市醫院享受高科技的醫療管理服務。為了進一步加快全面建成小康社會的步伐，必須加快農村地區醫療衛生項目的建設進程，加大醫療保障基金管理力度，將醫療保障基金用到實處，保障在建項目順利實現其社會目標。

2.4.3? ?醫療衛生人才隊伍發展滯后

由于農村地區經濟發展相對滯后，福利待遇條件較差，直接導致優勢醫療衛生人才大范圍流入城市，農村留守老人受身體、經濟等因素制約，無法享受到較優質的醫療服務。

2.4.4? ?互聯網醫療發展滯后

雖然經濟發達地區已經開展互聯網醫療以及醫療衛生數據庫建立工作，但是由于我國該領域起步較晚、人口基數巨大，因此農村地區尚未大范圍開啟，導致互聯網醫療發展滯后。

3? ? ?我國農村留守老人醫療保障的建議

3.1? ?建立體系完備的農村醫療保障法律制度

中央牽頭統一制定專門的農村地區醫療保障的法律條例，內容包括但不限于立法宗旨、農村地區醫療衛生發展原則、設立范圍、積極籌措管理辦法、農村居民的權利義務、法律責任及法律救助辦法。各地區根據自身實際發展情況制定地方行政法規，對農村留守老人等特殊群體進行特別權利設定及保障，針對失地農村留守老人的醫療保障權利給予特殊保護，可以在法律層面上確定土地征收時由國家或政府給予醫療保障補貼，推進醫療保障各項政策平穩落地。我國對大數據這種新興產物的行為規范涉及整個互聯網行業，卻沒有專門針對醫療衛生保障數據庫信息的法律出臺。為了保障農村醫療規范化運行，簡化工作程序，提升工作效率，必須建立大數據信息使用和監管的政策法規，必須涵蓋醫療衛生服務平臺的市場準入與退出規則、服務宗旨、服務內容、服務對象等，并以此推進農村醫療保障數據庫信息使用的相關法律制定。

3.2? ?健全農村留守老人醫療保障法律制度監管體系

強化各級國家權力機關對轄區內農村醫療衛生管理部門的監督管理，鄉縣一級人大定期或委派臨時巡視組對農村地區衛生醫療保障工作進行專項引導和監管。建立第一書記交叉監管制度，由轄區內第一書記定期走訪調查，一方面實現相互監督，另一方面交流學習，推動農村地區醫療衛生服務質量的提高。建立醫療保障活動社會評議制度，將社會輿論監督與群眾監督落到實處。一方面，農村醫療衛生保障中的違法違規行為隱蔽性高，單純依靠國家政府的力量很難解決;另一方面，違法違規行為的背后勢力無法依靠分散的社會群體進行揭露，必須在制度層面上賦予其相應的權利與義務，只有建立專門的社會評議制度，才能將輿論監督與群眾監督落到實處。建立互聯網與大數據管理辦法，包括服務人員的培養與管理、平臺業務的監督與管理兩大方面，確保包括農村留守老人在內的全部農村居民能夠公平享受互聯網醫療衛生服務。

3.3? ?建立農村留守老人醫療保障救濟辦法

農村留守老人由于受到傳統思想、文化程度、經濟負擔能力等條件的制約，維權意識相對淡薄，針對這一群體的特殊性，一方面可以建立農村自治醫療衛生保障調解部門，另一方面適度加大對農村留守老人醫療糾紛的法律援助力度和救助范圍。農村自治醫療衛生保障調解部門的工作人員包括但不限于第一書記、村委會成員、臨近縣鄉律師從業者及國家機關法務工作者、臨近鄉縣醫務工作者及心理醫生，服務范圍包括但不限于以調解的方式解決農村留守老人醫療困惑、心理問題、法律問題及具體糾紛。指定臨近鄉縣的律師事務所周期性進村走訪，對農村留守老人的醫療糾紛提供免費咨詢，甚至法律援助。一方面，解決農村留守老人訴訟費用的壓力;另一方面，規范農村地區醫療衛生服務行為。

3.4? ?規范農村留守老人醫療保障運行機制

3.4.1? ?加大醫療保障資金籌措力度

第一，大力發展特色旅游業，扶持農村居民建設地方特色農家樂，挖掘當地的特產，進行加工包裝，帶動農村經濟發展，提高留守群體的家庭收入。第二，針對留守老人年齡過高而不能耕種土地或土地利用效率過低的現實情況，必須加快農村土地流轉制度的發展，使土地流入方和流出方均獲利，促進農村土地規模化、整體化經營，高效利用土地，提高生產力，增加農村留守老人的收入。第三，我國農村留守老人的醫療衛生保障活動必須堅持公平這一價值取向，通過橫向調節保障農村留守老人的基本醫療條件，同時建立梯形醫療保障辦法，例如為對大病醫療有特別需求的群體提供商業大病醫療保險的優惠政策，參與該政策的群體可以享受國家特別補助。第四，農村留守老人的自身文化程度不高，可以采取廣播、條幅等多種形式進行醫療保障籌資宣傳，避免專業性用語，盡量通俗易懂。此外，由于消息閉塞，醫療保障政策的有關信息尚未普及到農村留守老人，工作人員在講解相關知識時，要積極解答，解除疑慮。

3.4.2? ?加大醫療保障基金管理力度

雖然黨和國家多次委派巡視組檢察監督基金運作活動，但仍存在懲處力度不足，甚至無法可依的現實問題，必須在法律層面上建立農村醫療衛生保障基金的監管制度，適度加大懲治力度，在刑法中增加“情節特別嚴重”的規定，強化基金運行管理活動。讓各個地方的醫療保障基金充分發揮社會效應，推進農村專項醫療保障基金監督管理制度出臺，提高醫療保障基金使用效率，促進農村地區社會保障整體水平提升。

3.4.3? ?強化醫療衛生工作者服務農村的意識

可以借鑒日本“赤腳醫生”的相關制度，由國家醫療護理高校對我國農村現有醫務工作者進行定期培訓，培訓費用及資源由國家醫療衛生部門給予補助，提高農村地區現有醫護人員的綜合素質。與此同時，對醫科院校畢業的高層次人才“入村”行為給予適當獎勵或政策鼓勵。

3.4.4? ?加快建立農村留守老人醫療數據庫，并給予政策獎勵

數據庫作為一個信息系統，可以條理化地看到各種發展趨勢及規律，對不同經濟發展程度的農村地區的留守老人進行分層管理。將大數據管理引入農村醫療保障體系，單獨建立農村留守老年人的醫療保障系統。對于年齡超過80周歲的老人可以采取一次性補繳的方式，減短繳費期限，并允許在迫切需要時領取養老金，實行彈性政策。對于生活條件特別困難或無自理能力的農村留守老人，應允許在相應的基礎上減少個人承擔份額，由國家或政府對這部分人群進行財政補貼，讓其老年生活水平得以保障，有尊嚴地安享晚年。

注：王乙竹，通訊作者

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