淺談醫療保障制度高質量發展的內涵與路徑

文/李姍姍

醫療保障制度作為一項惠及民生的全民健康保障計劃，它不但關系到人民群眾的自身利益，而且可以促進社會的和諧穩定發展。我國現階段的經濟發展已經由高速發展轉變成高質量發展的階段，隨著經濟進入到高質量發展的新時期，社會的主要矛盾已經發生轉變，為了與此相適應提出了健康中國的戰略措施[1]。醫療保障制度是中國特色社會主義制度的表現，所以在今后的發展中，我國醫療保障制度應從擴展規模轉向內涵式高質量發展。

一、醫療保障體系發展的歷史

醫療保險最早形成于19 世紀末德國頒布的《勞工疾病保險法》，此法中規定一些特殊行業必須要繳納保險基金，參加基金會，基金會對雇主和工人強制進行繳費，此法的頒布代表醫療保險基金作為強制性保險出現在歷史上。20 世紀80 年代，我國開始對一些政府機關和事業單位的公費醫療保障制度進行改革，經過十年的改革，我國開始在全國范圍內建立了城鎮醫療保險制度[2]。

二、醫療保障制度的類型

我國現階段的醫療保障制度主要分為三種類型：第一種是對于企業職工的醫療保障制度；第二種是主要服務于農村居民的合作醫療制度；第三種就是機關事業單位的公費醫療制度。

三、醫療保障制度的內涵

一個國家或者地區以保險的原則解決當地人民群眾防病治病的問題，而籌集之后進行分配和使用的醫療保險基金就稱之為醫療保障制度。醫療保障制度是為了防范勞動者因生病而產生經濟損失的一項社會保障制度。用人單位和個人進行一定比例的繳費，創建醫療保險基金，當參保人員生病就醫產生醫療費用后，醫療保險機構對其給予一定的經濟補貼，減輕醫療費用負擔，減少因病致貧的現象產生。醫療保障制度的結構內容如圖1 所示。

四、當前醫療保障制度存在的問題

（一）參保人員穩定性低

在現階段的社會背景下，我國基本實現了醫療保障制度參保人群的全覆蓋，但是因為制度設計的漏洞，導致一些群眾沒有被納入到醫療保障制度當中去，給社會經濟發展帶來了新的挑戰。全民醫保穩定性不足主要表現在兩個方面：第一是由于互聯網行業的發展，互聯網平臺用工的普遍性以及各種靈活就業的方式，導致醫療保障制度無法向這類人員進行全面覆蓋；另一方面就是已經在醫療保險體制內的參保人員沒有進行連續參保，出現這種現象的原因主要是因為居民參保意識不強，以及一些不合理的繳費機制。

（二）醫療保障制度公平性不足

伴隨著我國城鄉一體化進程的加快，中國醫療保障局提出2019 年在全國范圍內統一城鄉居民的醫療保障制度。但是，因為城鎮職工的醫療保險和城鄉醫療保險體系是獨立運行的，區域和城鄉之間的醫療保障制度存在差異，公平性亟待加強。

圖1 醫療保障制度的結構內容

（三）籌資機制和待遇機制不掛鉤

目前我國還沒有建立起真正的醫療保障籌資機制以及與待遇機制相掛鉤的科學調整機制，只是提出職工保險征收比例要與工資相掛鉤，按照固定比例進行征收，對居民醫療保險征收固定的金額，以達到收支平衡。而問題就在于醫療保險保障的范圍不斷擴大，待遇不斷提升，促使醫療保障基金支出不斷增長，收支脫節導致入不敷出。除此之外，人口老齡化的進程不斷加快，醫療保障資金的籌集來源也不斷受到擠壓，醫療保障的基金在開源和節流環節都受限制，因此要進一步科學化地調整籌資與待遇的機制，促進醫療保障基金的可持續發展。

（四）多層次的醫療保障體系間銜接不暢

在現階段的社會背景下，我國已經建立了基礎的醫療保險、商業保險以及醫療救助等多種醫療保障制度。但是這些制度之間的界定尚未完全清晰，并沒有劃分清各自的保障范圍。主要表現在基本醫療保險和商業保險沒有進行科學合理的協作；醫療保障內容和醫療救助以及待遇水平相互擠占等。近年來我國對扶貧政策逐漸加強，對建檔的貧困群眾進行托底保障，但是如何界定扶貧健康資金來源，以及是否需要從醫療保險基金中劃出成為爭議性的問題。

五、提高醫療保障質量的路徑

（一）優化籌資和待遇機制

籌資和待遇作為醫療保障制度的兩個關鍵點，因此要對籌資和待遇機制進行調整，才能實現醫療保障制度的高質量穩定發展。由于我國醫療保障制度在管理資金的過程中是采取“以收入定支出，保障收支平衡”的原則，但是由于近些年待遇需求剛性增長，保障范圍擴大，保障的標準提高，而在籌集資金缺乏穩定增長機制的背景下，則無法實現收支平衡狀態。保險的原理就是對風險進行補償，為了保障醫療保險參保人的權益，就要增強醫療保障制度可持續性，要按照“以收入規劃支出”的基本原則，創建一個基本醫療保險基金現場收付的制度，并且要對繳費基數進行落實，對于違規繳費的行為要適量提高個人繳費比重，對籌資機制進行完善。

（二）明確醫療保障制度定位

作為我國全面深化改革的目標，要建成以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，各種商業健康保險、醫療互助、補充醫療保險、等多層次醫療保障制度體系共同發展的制度。由于不同醫療保障層次的基金、性質、來源不同，所以就要對不同制度在多層次醫療保障之中進行明確的定位，不斷完善多層次醫療保障體系。

（三）優化醫療保障體系

如何對醫療保障事業發展的質量進行考核，首先需要重點關注的就是醫療保障體系的質量。醫療保障體系的質量可以從內部和外部兩個視角來看。外部主要是指社會整體與醫療保障體系的協調性，除此之外還要注意醫療保障與社會保障等其他項目之間職責分工的明確性和科學性。內部質量主要是判斷醫療保障體制內部結構是否合理，包含縱向的層次結構以及橫向的項目結構。如果這些關系沒有進行很好的處理，那么醫療保障事業的發展質量就會大打折扣。所以就需要明確醫療保障和補充醫療保障的職責。根據多層次風險保障理論，醫療保障體系主要由兩部分構成：一個是基本醫療保障；另一個是補充性醫療保障。基本醫療保障是政府強制力實行的一項醫療保障項目，補充醫療保險就是人民群眾一種自主自愿的行為，我國補充醫療保險發展一直較為緩慢，因此基本上沒有形成多層次的醫療保障體系。其中的原因主要是因為具有購買補充醫療保險能力的群眾比較少，缺乏購買補充醫療保險的動力。所以要對職工基本醫療保險的保障待遇進行穩定，只有穩定了職工基本醫療保險待遇，才可以明確醫療保障與補充性醫療保障等明確分工，才能促進人民群眾對自己生病風險做出更科學的風險管理規劃，促使一部分具有購買能力的群眾主動去參加補充醫療保險。

（四）維護醫保基金的安全

落實我國國家醫療保障局施行的打擊欺詐騙保、維護基金安全的專項整治活動，舉辦集中宣傳活動，進行集中宣傳，精準打擊。在國內的主流媒體中開辟專欄進行報道。在集中檢查的階段要對全覆蓋的定點醫院和藥店進行大檢查，向社會公開披露定點醫療機構考核差評名單，切實維護基金安全。

（五）完善立法，優化醫療保障制度體系

醫療保障制度是一項重大的民生工程，要對其進行嚴格立法，完善醫療保障體系，建立一個可以覆蓋全民、覆蓋各種類型和周期的醫療保障制度。由于我國醫療保障制度在不同地區存在差異，沒有統一的醫療保障制度，導致立法層次較低，因此要采取有效的措施解決立法問題。為了提高解決的有效性，要對以往的實踐進行總結，對立法層級進行提高，出臺相應的醫療保障法律條例，為醫療保障制度體系高質量發展提供法律基礎。并對現有的職工醫療保障制度進行改革，開放個人的醫療保險賬戶。

要想促進我國醫保制度的高質量發展需從多方面入手，分析現行醫保制度出現的問題，找到解決措施，全面建成我國特色社會主義的醫保制度。醫保改革要根據時代特點把握住醫保制度的整體性、協同性和系統性。另外，還要對醫療保障治理機制進行創新管理，形成多元化共同治理的格局。想要建立穩定的醫療保障制度，就要使醫藥流通和醫療服務進行有效配合，與此同時，還要強化各種醫療保障體系的合作，實現互利共贏，為群眾的健康服務。