淺談醫(yī)療保障制度高質(zhì)量發(fā)展的內(nèi)涵與路徑

文/李姍姍

醫(yī)療保障制度作為一項惠及民生的全民健康保障計劃，它不但關(guān)系到人民群眾的自身利益，而且可以促進社會的和諧穩(wěn)定發(fā)展。我國現(xiàn)階段的經(jīng)濟發(fā)展已經(jīng)由高速發(fā)展轉(zhuǎn)變成高質(zhì)量發(fā)展的階段，隨著經(jīng)濟進入到高質(zhì)量發(fā)展的新時期，社會的主要矛盾已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)變，為了與此相適應(yīng)提出了健康中國的戰(zhàn)略措施[1]。醫(yī)療保障制度是中國特色社會主義制度的表現(xiàn)，所以在今后的發(fā)展中，我國醫(yī)療保障制度應(yīng)從擴展規(guī)模轉(zhuǎn)向內(nèi)涵式高質(zhì)量發(fā)展。

一、醫(yī)療保障體系發(fā)展的歷史

醫(yī)療保險最早形成于19 世紀末德國頒布的《勞工疾病保險法》，此法中規(guī)定一些特殊行業(yè)必須要繳納保險基金，參加基金會，基金會對雇主和工人強制進行繳費，此法的頒布代表醫(yī)療保險基金作為強制性保險出現(xiàn)在歷史上。20 世紀80 年代，我國開始對一些政府機關(guān)和事業(yè)單位的公費醫(yī)療保障制度進行改革，經(jīng)過十年的改革，我國開始在全國范圍內(nèi)建立了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險制度[2]。

二、醫(yī)療保障制度的類型

我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保障制度主要分為三種類型：第一種是對于企業(yè)職工的醫(yī)療保障制度；第二種是主要服務(wù)于農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度；第三種就是機關(guān)事業(yè)單位的公費醫(yī)療制度。

三、醫(yī)療保障制度的內(nèi)涵

一個國家或者地區(qū)以保險的原則解決當?shù)厝嗣袢罕姺啦≈尾〉膯栴}，而籌集之后進行分配和使用的醫(yī)療保險基金就稱之為醫(yī)療保障制度。醫(yī)療保障制度是為了防范勞動者因生病而產(chǎn)生經(jīng)濟損失的一項社會保障制度。用人單位和個人進行一定比例的繳費，創(chuàng)建醫(yī)療保險基金，當參保人員生病就醫(yī)產(chǎn)生醫(yī)療費用后，醫(yī)療保險機構(gòu)對其給予一定的經(jīng)濟補貼，減輕醫(yī)療費用負擔，減少因病致貧的現(xiàn)象產(chǎn)生。醫(yī)療保障制度的結(jié)構(gòu)內(nèi)容如圖1 所示。

四、當前醫(yī)療保障制度存在的問題

（一）參保人員穩(wěn)定性低

在現(xiàn)階段的社會背景下，我國基本實現(xiàn)了醫(yī)療保障制度參保人群的全覆蓋，但是因為制度設(shè)計的漏洞，導(dǎo)致一些群眾沒有被納入到醫(yī)療保障制度當中去，給社會經(jīng)濟發(fā)展帶來了新的挑戰(zhàn)。全民醫(yī)保穩(wěn)定性不足主要表現(xiàn)在兩個方面：第一是由于互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的發(fā)展，互聯(lián)網(wǎng)平臺用工的普遍性以及各種靈活就業(yè)的方式，導(dǎo)致醫(yī)療保障制度無法向這類人員進行全面覆蓋；另一方面就是已經(jīng)在醫(yī)療保險體制內(nèi)的參保人員沒有進行連續(xù)參保，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因主要是因為居民參保意識不強，以及一些不合理的繳費機制。

（二）醫(yī)療保障制度公平性不足

伴隨著我國城鄉(xiāng)一體化進程的加快，中國醫(yī)療保障局提出2019 年在全國范圍內(nèi)統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障制度。但是，因為城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)醫(yī)療保險體系是獨立運行的，區(qū)域和城鄉(xiāng)之間的醫(yī)療保障制度存在差異，公平性亟待加強。

圖1 醫(yī)療保障制度的結(jié)構(gòu)內(nèi)容

（三）籌資機制和待遇機制不掛鉤

目前我國還沒有建立起真正的醫(yī)療保障籌資機制以及與待遇機制相掛鉤的科學(xué)調(diào)整機制，只是提出職工保險征收比例要與工資相掛鉤，按照固定比例進行征收，對居民醫(yī)療保險征收固定的金額，以達到收支平衡。而問題就在于醫(yī)療保險保障的范圍不斷擴大，待遇不斷提升，促使醫(yī)療保障基金支出不斷增長，收支脫節(jié)導(dǎo)致入不敷出。除此之外，人口老齡化的進程不斷加快，醫(yī)療保障資金的籌集來源也不斷受到擠壓，醫(yī)療保障的基金在開源和節(jié)流環(huán)節(jié)都受限制，因此要進一步科學(xué)化地調(diào)整籌資與待遇的機制，促進醫(yī)療保障基金的可持續(xù)發(fā)展。

（四）多層次的醫(yī)療保障體系間銜接不暢

在現(xiàn)階段的社會背景下，我國已經(jīng)建立了基礎(chǔ)的醫(yī)療保險、商業(yè)保險以及醫(yī)療救助等多種醫(yī)療保障制度。但是這些制度之間的界定尚未完全清晰，并沒有劃分清各自的保障范圍。主要表現(xiàn)在基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險沒有進行科學(xué)合理的協(xié)作；醫(yī)療保障內(nèi)容和醫(yī)療救助以及待遇水平相互擠占等。近年來我國對扶貧政策逐漸加強，對建檔的貧困群眾進行托底保障，但是如何界定扶貧健康資金來源，以及是否需要從醫(yī)療保險基金中劃出成為爭議性的問題。

五、提高醫(yī)療保障質(zhì)量的路徑

（一）優(yōu)化籌資和待遇機制

籌資和待遇作為醫(yī)療保障制度的兩個關(guān)鍵點，因此要對籌資和待遇機制進行調(diào)整，才能實現(xiàn)醫(yī)療保障制度的高質(zhì)量穩(wěn)定發(fā)展。由于我國醫(yī)療保障制度在管理資金的過程中是采取“以收入定支出，保障收支平衡”的原則，但是由于近些年待遇需求剛性增長，保障范圍擴大，保障的標準提高，而在籌集資金缺乏穩(wěn)定增長機制的背景下，則無法實現(xiàn)收支平衡狀態(tài)。保險的原理就是對風(fēng)險進行補償，為了保障醫(yī)療保險參保人的權(quán)益，就要增強醫(yī)療保障制度可持續(xù)性，要按照“以收入規(guī)劃支出”的基本原則，創(chuàng)建一個基本醫(yī)療保險基金現(xiàn)場收付的制度，并且要對繳費基數(shù)進行落實，對于違規(guī)繳費的行為要適量提高個人繳費比重，對籌資機制進行完善。

（二）明確醫(yī)療保障制度定位

作為我國全面深化改革的目標，要建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，各種商業(yè)健康保險、醫(yī)療互助、補充醫(yī)療保險、等多層次醫(yī)療保障制度體系共同發(fā)展的制度。由于不同醫(yī)療保障層次的基金、性質(zhì)、來源不同，所以就要對不同制度在多層次醫(yī)療保障之中進行明確的定位，不斷完善多層次醫(yī)療保障體系。

（三）優(yōu)化醫(yī)療保障體系

如何對醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展的質(zhì)量進行考核，首先需要重點關(guān)注的就是醫(yī)療保障體系的質(zhì)量。醫(yī)療保障體系的質(zhì)量可以從內(nèi)部和外部兩個視角來看。外部主要是指社會整體與醫(yī)療保障體系的協(xié)調(diào)性，除此之外還要注意醫(yī)療保障與社會保障等其他項目之間職責(zé)分工的明確性和科學(xué)性。內(nèi)部質(zhì)量主要是判斷醫(yī)療保障體制內(nèi)部結(jié)構(gòu)是否合理，包含縱向的層次結(jié)構(gòu)以及橫向的項目結(jié)構(gòu)。如果這些關(guān)系沒有進行很好的處理，那么醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展質(zhì)量就會大打折扣。所以就需要明確醫(yī)療保障和補充醫(yī)療保障的職責(zé)。根據(jù)多層次風(fēng)險保障理論，醫(yī)療保障體系主要由兩部分構(gòu)成：一個是基本醫(yī)療保障；另一個是補充性醫(yī)療保障。基本醫(yī)療保障是政府強制力實行的一項醫(yī)療保障項目，補充醫(yī)療保險就是人民群眾一種自主自愿的行為，我國補充醫(yī)療保險發(fā)展一直較為緩慢，因此基本上沒有形成多層次的醫(yī)療保障體系。其中的原因主要是因為具有購買補充醫(yī)療保險能力的群眾比較少，缺乏購買補充醫(yī)療保險的動力。所以要對職工基本醫(yī)療保險的保障待遇進行穩(wěn)定，只有穩(wěn)定了職工基本醫(yī)療保險待遇，才可以明確醫(yī)療保障與補充性醫(yī)療保障等明確分工，才能促進人民群眾對自己生病風(fēng)險做出更科學(xué)的風(fēng)險管理規(guī)劃，促使一部分具有購買能力的群眾主動去參加補充醫(yī)療保險。

（四）維護醫(yī)保基金的安全

落實我國國家醫(yī)療保障局施行的打擊欺詐騙保、維護基金安全的專項整治活動，舉辦集中宣傳活動，進行集中宣傳，精準打擊。在國內(nèi)的主流媒體中開辟專欄進行報道。在集中檢查的階段要對全覆蓋的定點醫(yī)院和藥店進行大檢查，向社會公開披露定點醫(yī)療機構(gòu)考核差評名單，切實維護基金安全。

（五）完善立法，優(yōu)化醫(yī)療保障制度體系

醫(yī)療保障制度是一項重大的民生工程，要對其進行嚴格立法，完善醫(yī)療保障體系，建立一個可以覆蓋全民、覆蓋各種類型和周期的醫(yī)療保障制度。由于我國醫(yī)療保障制度在不同地區(qū)存在差異，沒有統(tǒng)一的醫(yī)療保障制度，導(dǎo)致立法層次較低，因此要采取有效的措施解決立法問題。為了提高解決的有效性，要對以往的實踐進行總結(jié)，對立法層級進行提高，出臺相應(yīng)的醫(yī)療保障法律條例，為醫(yī)療保障制度體系高質(zhì)量發(fā)展提供法律基礎(chǔ)。并對現(xiàn)有的職工醫(yī)療保障制度進行改革，開放個人的醫(yī)療保險賬戶。

要想促進我國醫(yī)保制度的高質(zhì)量發(fā)展需從多方面入手，分析現(xiàn)行醫(yī)保制度出現(xiàn)的問題，找到解決措施，全面建成我國特色社會主義的醫(yī)保制度。醫(yī)保改革要根據(jù)時代特點把握住醫(yī)保制度的整體性、協(xié)同性和系統(tǒng)性。另外，還要對醫(yī)療保障治理機制進行創(chuàng)新管理，形成多元化共同治理的格局。想要建立穩(wěn)定的醫(yī)療保障制度，就要使醫(yī)藥流通和醫(yī)療服務(wù)進行有效配合，與此同時，還要強化各種醫(yī)療保障體系的合作，實現(xiàn)互利共贏，為群眾的健康服務(wù)。