下頜咀嚼運動與夜磨牙癥特征相關性的初步探究

曾筱 王永 董強 馬敏先 劉琴 譚建國

1.貴州醫科大學附屬口腔醫院口腔修復種植科，貴陽 550002；

2.北京大學口腔醫學院·口腔醫院修復科，北京 100081

在睡眠醫學中，夜磨牙癥被列為睡眠相關運動障礙，并定義為“一種口腔疾病，特點是睡眠時研磨或緊咬牙齒，與過度（強烈）的睡眠覺醒活動有關”[1-2]。睡眠磨牙是顏面部疼痛的原因之一[3]，也與不正常的牙齒磨耗[4-5]、牙齒修復和牙齒結構的斷裂[6-8]、牙周不適和顳下頜關節紊亂（temporomandibular disorders，TMD），甚至耳鳴[9-13]等有關。準確的診斷對夜磨牙癥的管理和防止牙齒磨耗損傷和修復，以及TMD的治療非常重要。

夜磨牙癥的臨床診斷通常基于睡眠時牙齒磨聲的報告[3,14]，以及口頜體征如牙齒磨耗[15]，下頜肌肉疼痛、疲勞或僵硬和咬肌肥大等癥狀[10,16]。睡眠障礙國際分類第3版[17]提出的臨床診斷標準包括磨齒噪聲和/或下頜肌肉疼痛、疲勞或僵硬及咬肌肥大這三者之一的癥狀存在。在臨床上，診斷睡眠磨牙癥的最新黃金標準是完整的多導睡眠圖（polysomnography，PSG），其研究包括視頻和音頻評估，但PSG需訓練有素的專業人士才能分析和解釋其數據，其設備昂貴且不容接入設備；同時，臨床評價的結果并不總是與視頻多導睡眠圖（video-polysomnography，vPSG）評價一致的[18-19]，這是由于咀嚼肌節律性運動（rhythmic masticatory muscle activity，RMMA）即人類睡眠中經常發生的咀嚼肌重復性收縮，是一種連續發生，從正常到輕度以及中度/重度的生理標志[19]。因此這些因素都限制了對復雜患者的研究應用。然而，很少有研究去探討這些臨床體征是否與睡眠中發生的不同類型的下頜運動發作有關[15,19]。

在口腔醫學中，睡眠時咀嚼肌運動與牙齒不自主磨動和緊咬的關系被認為對睡眠磨牙的癥狀和體征有不同的影響[20]。牙齒磨耗更有可能是伴隨RMMA的牙齒磨動而非牙齒緊咬造成的。事實上，睡眠磨牙患者PSG評價顯示孤立強直性咀嚼肌收縮發作事件如緊咬的發生率是很低的[21]。然而，各種實驗研究[22]表明，緊咬顯示咬合力、顳下頜關節負荷與肌肉收縮升高，這可能會導致多種臨床問題。雖然大多數夜磨牙癥患者的運動特征是RMMA，但是尚不清楚睡眠中RMMA和孤立強直性咀嚼肌收縮發作事件是如何影響夜磨牙癥的臨床癥狀和體征的[20]。

本研究的目的是以貴州醫科大學在校大學生為對象，基于實驗室的vPSG對夜磨牙癥具有至少一種臨床癥狀和體征的年輕健康成年人進行監測并分析實驗結果，探討是否能通過臨床檢查中的癥狀和體征來評估夜磨牙與RMMA發生及孤立強直性咀嚼肌收縮發作的關系。

1 材料和方法

1.1 研究對象

招募貴州醫科大學20名在校大學生受試者，其中男性11名，女性9名；平均年齡（25.3±3.4）歲。每位受試者都接受了書面和口頭的實驗程序介紹，并在實驗前獲得知情同意。受試者至少符合下列標準中一條：1）頻繁磨牙史即每周至少3晚并持續6個月；2）至少有3顆牙的咬合面有牙齒磨損或牙本質暴露的臨床特征[23]；3）早晨咀嚼肌癥狀，即晨間咬肌肌肉疲勞或壓痛[24]；4）咬肌肥大。由于這項研究參與者的特殊性，即由于磨牙的自我意識可能受到背景信息（如牙科）的影響，磨牙的事實必須由參與者的室友確認[25]。排除標準：1）2顆以上的后牙缺失，不包括第三磨牙或使用可摘局部義齒；2）使用可能對睡眠或運動行為產生影響的藥物；3）酒精和藥物濫用；4）進行理療或牙科治療，包括正畸治療；5）主要的神經或精神障礙；6）睡眠障礙[3]。

1.2 PSG記錄

受試者在研究室進行2個晚上的研究。第一個晚上讓他們適應實驗室環境，讓研究人員排除睡眠障礙，第二個晚上的數據被用于分析。PSG（Embla N7000，加拿大安大略州Kanata）記錄儀使用表面電極，包括六通道腦電圖（腦電圖分析；c2a1，c3a2，o2a1，o3a2，F2a1和f3a2）、雙側眼電圖、心電圖、肌電圖（electromyogram，EMG），EMG包括頦上、雙側咬肌、顳肌和脛骨前肌。呼吸監測使用鼻壓/熱敏電阻傳感器和脈沖血氧計。所有信號都以200 Hz的采樣率進行放大和記錄，以及使用PSG軟件存儲離線人工分析。錄音和錄像同時進行用以區分磨牙癥和非特異性的面部活動[24-25]。

1.3 睡眠和睡眠磨牙癥的評分

根據美國睡眠醫學學會的標準[26]進行睡眠評分。微覺醒定義為突然的腦電頻率偏移（＞3次·h-1）而沒有完全覺醒。面部活動（例如嘆氣、咳嗽、說夢話或相關的頭/身體動作）去除后，下頜運動階段性發作為3次及以上EMG陣發，每次持續0.25～2 s；強直發作為EMG突發大于2 s，或混合性發作[18]。咀嚼肌EMG電信號的振幅超過最大自主收縮10%的被保留下來進行分析。RMMA定義為階段性和混合性發作且與孤立性強直發作分開計數[19]。

1.4 數據分析

采用SPSS 17.0軟件對數據進行分析。比較睡眠和夜磨牙癥的相關體征（磨牙，牙齒磨耗，晨起時報告下頜肌肉癥狀和咬肌肥大），存在差異較大的數據通過兩樣本t檢驗確定是否符合正態分布，若數據不是正態分布時，采用Mann-Whitney秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 睡眠和夜磨牙癥體征變量的描述性統計數據

20位受試者檢測結果如下。1）睡眠：睡眠時間為（461.5±21.3） min，睡眠有效比為（95.9±7.8）%，睡眠潛伏期為（6.2±2.9） min；2）睡眠階段：1階段（13.5±5.2）%，2階段（54.5±9.3）%，3和4階段（15.9±4.8）%，快速眼球運動（rapid eyes movement，REM）階段（16.1±3.7）%；3）每小時微覺醒（16.3±7.3） min；4）呼吸暫停低通氣指數（apnea hypopnea index，AHI）為2.3±1.4；5）睡眠周期性肢體運動（periodic limb movements in sleep，PLMS）指數為2.7±1.2；6）夜磨牙癥：RMMA事件發作和孤立強直性發作事件的總頻率為（7.2±2.7）次·h-1，其中RMMA事件發作的頻率為（5.8±3.1）次·h-1，孤立強直性發作事件的頻率為（2.1±0.9）次·h-1；磨牙有聲次數（整晚）為（9.3±3.1）次。

2.2 受試者臨床分布和癥狀

20位受試者的臨床癥狀和體征的分布情況見表1。晨起報告有咀嚼肌疲勞癥狀的受試者12位，咬肌肥大的受試者11位；僅表現有一種臨床癥狀的受試者11位；而其余9位受試者均有2個及以上癥狀。

表1 4種癥狀體征的分布Tab 1 Distribution of four clinical signs and symptoms

2.3 4種臨床特征與RMMA和孤立強直性發作事件的相關性分析

對夜磨牙癥受試者行4種臨床特征與RMMA和孤立強直性發作事件的相關性分析，是否存在牙齒磨損體征的相比較，RMMA發生數顯著升高（P＜0.05），而孤立強直性發作事件無顯著差異（圖1A）；室友報告是否有磨牙體征的相比較，RMMA的發生數顯著升高（P＜0.05），而孤立強直性發作情況無顯著差異（圖1B）；是否存在咀嚼肌疲勞的相比較，RMMA和孤立強直性發作事件無顯著差異（圖1C）；是否有咬肌肥大者相比較，孤立強直性發作事件更低（P＜0.05）（圖1D）。

圖1 比較RMMA和孤立強直性發作事件的發生與4個臨床癥狀和體征的相關性Fig 1 Comparison of RMMA and isolated tonic episodes between subjects with or without four clinical signs and symptoms

2.4 孤立下頜強直運動發作的患者和RMMA受試者TMD發生率的比較

孤立下頜強直運動發作和RMMA受試者TMD發生率的比較結果見表2。RMMA與孤立下頜強直運動發作TMD陽性率相比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

本研究探討臨床檢查的癥狀和體征與PSG記錄的孤立下頜強直運動發作及RMMA的相關性。結果表明，有磨牙史和牙齒磨耗的受試者與沒有相應癥狀的受試者相比，在睡眠期有較高頻率的RMMA發作，早晨咀嚼肌疲勞和咬肌肥大的存在與否并不能揭示睡眠過程中下頜運動發作頻率的差異。這些數據表明，本研究測試的臨床癥狀和體征可能在睡眠過程中表現出下頜運動不同的臨床和生理特征。睡眠期間RMMA可反映牙齒磨耗的發生，而且RMMA受試者TMD的發生風險更高，這也進一步驗證TMD是夜磨牙癥的重要并發癥[9]。

表2 孤立下頜強直運動發作的患者和RMMA受試者TMD發生率的比較Tab 2 Comparison of TMD incidence in patients with isolated tonic and those with RMMA

在口腔醫學臨床實踐中，通過詢問和對顏面部的觀察來診斷夜磨牙癥[27]。理想情況下，臨床診斷可通過電生理評估來實現，如便攜式EMG和PSG[16,28]。有文獻[29]建議“潛在的”睡眠磨牙癥應基于自我報告，通過問卷調查和/或臨床檢查回憶來確定，“可能的”睡眠磨牙癥應該是基于自我報告和臨床檢查來確定，“確定的”睡眠磨牙癥應以自我陳述、臨床檢查和PSG記錄來確定。一些研究[19]已經表明，牙齒磨損、早晨咀嚼肌和咬肌肥大的癥狀，可診斷為嚴重的睡眠磨牙，因為這些受試者在睡眠期間表現出咀嚼肌過度收縮。這提示臨床診斷更容易篩查重癥睡眠磨牙。然而患者表現出明顯的與睡眠磨牙相關的癥狀變化。因此，觀察臨床特征的變化和PSG之間的聯系是評估口頜運動系統可能存在的損傷和修復風險非常重要的信息。

另外，磨牙噪音與RMMA的發生正相關。目前，沒有在睡眠中收集牙齒磨損信息的指導方針。因此，本研究選取的研究對象已知自我相關癥狀的這一背景信息，這將高估他們在睡眠磨牙的意識[23]。因此，為了避免這種偏差的可能性，對問卷有睡眠磨牙的存在是基于室友的進一步證實。通過使用這個標準，發現睡眠磨牙有聲者與高頻率RMMA事件有關，但與孤立強直性發作無關。這與以前的研究[18-19]結果一致，而RMMA頻繁發作是因為過多的牙齒接觸導致的牙齒磨音。

由于牙齒磨耗是功能性和功能紊亂性的牙齒磨損累積而成，因此建立一個完整的夜磨牙癥的診斷和牙齒磨耗嚴重程度的評估系統仍需要探索。一些研究[30]表明，牙齒磨耗和自我報告之間呈正相關，然而，這些研究無法區分睡眠磨牙和清醒磨牙。使用便攜式EMG記錄不能準確記錄睡眠相關牙齒磨損的咀嚼肌活動量[31]。這類似于PSG研究[32]，在這項研究中牙齒磨耗的存在與更高頻率的RMMA事件有關。這些研究表明，是RMMA引起的牙齒磨耗，即可能是肌肉收縮變得足夠劇烈而發生牙齒磨耗。早晨咀嚼肌癥狀被認為是在睡眠期間頻繁的咀嚼肌收縮運動后發生的肌肉酸痛[33]，這種癥狀與RMMA事件發生或孤立強直性發作有關，但是無正相關關系，可能與本研究樣本的性質有關[19]。咬肌肥大與RMMA事件發生水平無關，但與孤立強直性發作呈負相關。雖然咬肌肥大往往是臨床診斷的一個標志，但它尚未證實是睡眠磨牙癥特異性和敏感性的指標[18]。此外，咬肌肥大經常被報道與嚴重的覺醒狀態的牙緊咬有關[34]，表明睡眠和/或清醒時的肌肉活動都會導致肌肉肥大[3]。

綜上所述，本研究表明臨床癥狀體征在夜磨牙癥的診斷中有差異，室友報告和牙齒磨耗對睡眠磨牙癥可預測RMMA次數增加。然而，早晨咀嚼肌和咬肌肥大的癥狀與RMMA無相關性，可作為診斷夜磨牙癥的輔助標準。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。