一種實測實量引導植入位點的精準牙種植技術

賈璐銘 賀錦秀 盧嘉儀 余萍 郭家 范琳 劉春煦 于海洋

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院修復科，成都 610041

傳統自由手種植技術精準度低[1]，無法定量控制，更多的依靠醫生的臨床經驗，容易引發神經血管損傷、鄰牙損傷等并發癥[2-5]。隨著數字化技術的發展，種植外科導板、實時手術導航越來越多的應用在臨床[6-8]。但是，由于外科導板制作成本較高，周期較長，且需使用特殊導板種植工具盒等原因，其常被用于無牙頜種植等復雜植入手術中[9]。相對而言，大量的植入手術依然是自由手植入，植入的精準度往往憑個人經驗，易受各種因素影響。此外，在種植術前、術中、術后都缺乏快速實用的實測位點的方法，不少病例只有術后錐形束CT才發現位點不良，只能通過重新植入、植骨等方法改正位點，代價很高。因此，本技術通過實測尺子的引導，實現了植入手術從術前空間分析、術中精準植入引導及術后位點實測評價的全程可量化，可全程及時調整位點，提高了植入精度，減少手術時間，降低手術成本，有助于醫生對植入手術進行精準控制，是一項適宜推廣的牙種植實用技術。

1 實測尺子

實測尺子由測量尺和術中定位尺組成，測量精度為0.5 mm。1）測量尺（圖1）：由測量尺頭01和測量尺頭02兩部分組成，測量尺粗段為33 mm，細段為10 mm，梯形尺為5、7、10 mm呈階梯狀分布。2）術中定位尺（圖2）：由3把定位尺組成，共6種不同的形態，每把定位尺的兩端厚度分別為3 mm和1.5 mm，可用于不同情況的植入手術。

圖1 測量尺Fig 1 Measuring ruler

2 技術

本技術通過實測尺子的引導，實現了植入手術從術前空間分析、術中精準植入引導及術后位點實測評價的全程可量化，共由4個步驟組成。

圖2 術中定位尺Fig 2 Positioning ruler

步驟一：術前實測開口度、術區開口度、植入間隙的三維空間尺寸及角化齦寬度等參數，包括患者開口度、缺牙區與鄰牙的的近遠中距離、頰舌向距離、術區咬合高度的測量、角化齦寬度等（圖3）。

患者開口度對植入手術的難易程度起至關重要的作用，本技術在降低對患者開口度的要求的前提下，提高了植入手術的精準度。同時，其對缺牙間隙空間的量化（尤其是術區咬合高度的實測）避免了術后修復的困難。Misch等[10]提出冠高度空間（crown height space，CHS）這一概念，指的是從骨面到咬合面的垂直距離。Misch等[11]與Nissan等[12]的研究指出，對種植固定修復來說，理想的CHS是8～12 mm，包括3 mm軟組織高度，5 mm基臺高度和2 mm的面空間。當空間大于15 mm時，修復難度較大，發生機械并發癥的概率亦會增加；不同系統的最小CHS不同，和基臺高度有關，當CHS小于8 mm時，可用錐度較小、直徑較大的定制基臺。當然，上部修復的不同方案對CHS的最小量影響很大。另外，角化齦對牙種植體的長期穩定性十分重要，有研究[13-14]認為，角化齦＜2 mm時，種植體周圍菌斑堆積和牙齦炎癥都會增加。也有研究[15]認為，在口腔衛生良好的條件下，角化齦的寬度對軟組織炎癥幾乎無影響，但會增加牙齦指數、菌斑指數、探針出血指數的風險。綜上，從植體長期維護穩定及美學方面考慮，種植體周圍需存在適量的角化齦[16-17]，其實測很重要。

步驟二：根據以上口內測量數據及術前錐形束CT片進行術前設計，選擇與術前設計相符的術中定位尺，進行種植方案和數量引導設計。

6種術中定位尺可以用于不同牙位及缺失情況，詳細如下（圖4）。1）單顆前磨牙植入定位尺：由近中、遠中的定位孔據近中鄰牙的距離分別為4、5 mm；2）單顆磨牙植入定位尺：由近中、遠中的定位孔據近中鄰牙的距離分別為6、7 mm。3）連續前磨牙植入定位尺：由近中、遠中的定位孔據近中鄰牙的距離分別為4.5、11.5 mm。4）連續磨牙植入定位尺：由近中、遠中的定位孔據近中鄰牙的距離分別為6.5、15.5 mm。5）連續植體植入定位尺：由近中、中間、遠中的定位孔據近中植體的距離分別為7、8、9 mm。6）連續3顆后牙植入定位尺：由近中、中間、遠中的定位孔據近中鄰牙的距離分別為5.5、13.5、22.5 mm。

圖3 步驟一流程圖Fig 3 Step 1 flow chart

圖4 6種術中定位尺示意圖Fig 4 Six kinds of positioning ruler

6種術中定位尺可聯合使用，普遍適用于各種牙種植體植入手術。根據患者的實際情況，確定所使用的術中定位尺后，根據確定的三維空間進行種植方案和數量引導設計，預判種植體與關鍵解剖結構的安全距離，保證患者安全。

步驟三：在實測尺子引導下進行種植位點的精準植入。本文以下頜單顆磨牙植入手術為例，進行實測實量引導植入位點的精準牙種植技術的描述（圖5），具體步驟如下：1）在術中定位尺的引導下小球鉆預備植入入口的定位孔；2）術中實測實量定位孔所在位置是否與術前設計一致，根據預設的要求調整好植入入口位置；3）接著在入口用先鋒鉆至目標深度的一半時，插入測量桿，觀察及測量窩洞的三維軸向是否與設計一致，若不一致可及時改向；4）確認三維軸向后，用先鋒鉆至目標深度并進行相應的實時測量；5）植入植體后可再次測量確認是否與設計一致。

步驟四：修復前再次測量術區咬合高度，以確認合適基臺。

圖5 步驟三流程圖Fig 5 Step 3 flow chart

3 精準度測試

3.1 研究對象

選擇四川大學華西口腔醫院修復科2018年9月至2019年2月收治的行后牙區種植體植入手術的病例為研究對象，對實測尺子精準度進行回顧性研究。研究對象的納入標準為：種植系統均為士卓曼骨水平錐形種植體，已進行術前牙周潔治，術前設計與術后影像資料齊全，無活動性牙周炎，無手術禁忌證，無哺乳期或妊娠期婦女，無精神病史。共收集符合要求的病例81顆。

3.2 分組

將實測引導種植位點的精準植入病例納為試驗組48顆，其中男20顆，女28顆，年齡29～71歲；自由手植入病例納為對照組33顆，其中男20顆，女13顆，年齡28～71歲。

3.3 測試方法

本測試采用雙盲法：研究者1將以上分組進行編號，研究者2對已編號病例運用Simplant軟件對術前設計和術后影像進行擬合[18]（圖6），對種植體植入的術后位置進行測量。利用種植體根尖部、頂部，植入角度以及植入深度的偏差量比較種植體術后位置與術前設計的偏差情況。

圖6 術前設計和術后位置的三維擬合圖像Fig 6 Three-dimension fit image between planned and actual implant positions

3.4 統計分析

所有數據運用SPSS 20.0軟件進行統計分析，定量資料用均數±標準差進行描述，組間行t檢驗，檢驗水準為0.05。

3.5 測試結果

試驗組和對照組的術后位置均與術前設計存在差異（表1）。種植體的根尖部、頂部和植入角度的偏差值在試驗組和對照組之間的差異有統計學意義（P＜0.01）；植入深度的偏差值在試驗組和對照組之間的差異無統計學意義（P＞0.05）。

表1 試驗組和對照組術前設計與術后位置的偏差值Tab 1 Deviation of the two groups between planned and actual implant positions

4 優勢

1）可用于延期種植、早期種植以及即刻種植等多種情況：本技術不僅可用于早期或延期種植，也可用于即刻種植；術中可對牙槽窩的深度及三維軸向、角化齦厚度等進行測量，輔助確認植體的植入深度和三維軸向。

2）可以用于單顆牙缺失至多顆牙缺失等多種病例：本技術聯合使用了多種實測尺子，可以覆蓋多種情況的植入手術，包括單顆以及多顆牙缺失的情況。

3）可進行術前空間分析、術中核查及術后位點實測：本技術可以在種植術前對缺牙區的三維空間進行量化分析；術中對預備窩洞的三維軸向進行測量，可盡早發現三維軸向的偏差，進而在術中及時糾正；術后對位點進行實測評價，給后期修復提供數量支持。

4）經濟實用：本技術中的實測尺子可應用在各種種植系統中，且可在術后進行高壓蒸汽滅菌，滅菌后可再次使用。

5）精準度高：通過對比研究發現，使用實測尺子引導種植位點的精準度明顯高于自由手植入的精準度。

5 討論

本文介紹了一種易于推廣的實測實量引導植入位點的精準牙種植技術，通過利用測量尺和不同種類的術中定位尺精準控制植入位點，把虛擬種植設計精準地轉移到口內牙槽骨中。這種技術的優勢在于實現了植入手術從術前空間分析、術中精準植入引導及術后位點實測評價的全程可量化：1）術前進行三維空間的測量，將術區間隙（術區咬合高度）量化；2）通過實測尺子將數字化虛擬設計向實體精準轉換，提高植入精準度，減少術中時間，降低操作難度；3）術中可實時測量，核查植入軸向，及時調整位點，避免種植體植入位點較術前設計偏差大。本技術應用廣泛、經濟實用，精準度分析表明術后影像與術前設計有很高的一致性，能更好地指導口腔醫生尤其是青年醫生的植入手術。

本技術也可應用于數字化種植導板術前術中及種植導航過程中的位點實測檢驗，術中實測位點精度滿意時，也可取代術后的錐形束CT位點檢查。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。