數脈與表寒證的臨床相關性探析

★ 陳宇 曾慶明（1.江西中醫藥大學2017級碩士研究生 南昌 330004 ; 2.深圳市羅湖區中醫院 廣東 深圳 518001）

數脈是臨床上極為常見的一種脈象，指脈來急速，脈搏跳動一息五至（相當于每分鐘脈搏在90次）以上，在《脈經》中記載：“數脈來去促急”[1]，其可單獨出現，也可為相兼脈，如滑數脈、浮數脈。數脈在臨床上主病廣泛而復雜，而數脈主熱是中醫界公認的事實[2]，其中實者多因熱邪內盛，正氣不虛，正邪斗爭激烈，氣血運行加速，故數而有力；虛者乃數而無力，脈管內精血不足， 虛陽外越，導致血行加速，如《傷寒論》第134條：“數則為熱，數則為虛”[3]。數脈還主疾病進展，如脈數急，說明疾病正在進展中。此外還主陰虧，其多因久病傷陰致虛損，如心陰虛、腎陰虛等，正如張介賓所述：“暴數者多外邪，久數者必虛損”。

從教材及歷代脈學專著中看，數脈的臨床病理意義多涉及熱證、里虛證、氣血不足等虛證[4]，其中主熱證是最為常見的，包括里熱和表熱證。如《難經》中記載：“數者為熱”[5]，諸家皆從之。但這只是脈數主病的一個方面，數脈還可主虛證，如《景岳全書·脈神章》：“凡患虛損者，脈無不數，數脈主病，為損最多，愈虛愈數，愈數則愈危，豈數皆熱病乎”[6]。說明虛證也多見數脈，包括氣虛、血虛、陰虛、陽虛者。虛熱證中數脈多由陰液耗損、陽氣偏亢所致；虛寒證中數脈則常見于久病元陽耗損，危證病人亦可由于虛陽上浮或陽氣外越導致數脈[7]。有臨床報道提及，氣虛脈數是氣虛證中的特殊類型，歷代中醫文獻尚未論及，本證臨床較常見，但證候比氣虛脈不數者重。臨床治療以大補元氣為主，兼顧攝納及升提，方可選張錫純之升陷湯等[8]。亦有醫家提出以“氣分陰陽”探討氣虛脈數的理論，其指出氣虛脈數是因人體之氣中陰性成分不足 （此處指心陰虛 ）及其寧靜、涼潤、抑制等作用減弱，導致陰不制陽，心陽相對偏亢，其推動與溫煦作用亦呈虛性亢盛，從而可見數而無力之脈[9]，這種情況在臨床也常見。如《紅樓夢》第十回中描述秦可卿患病的脈象：“左寸沉數，左關沉伏；右寸細而無力，右關虛而無神。其左寸沉數者，乃心氣虛而生火；左關沉伏者，乃肝家氣滯血虧。右寸細而無力者，乃肺經氣分太虛，右關虛而無神者，乃脾土被肝木克制”[10]。其中左寸沉數，即因心氣虛而導致化熱生火，而右寸細而無力乃是肺氣虛的脈象。右關虛而無神即是脾氣虛所致，從而出現納呆、倦怠、四肢乏力等脾失運化的臨床表現。

然而，臨床病癥復雜，脈象往往非單獨出現，而單一脈象所主病證亦不囿于寒熱虛實等其中一者，亦有常人病理兩者之別，如《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》所講：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞。”而對于脈象所主病證，有常見者，亦有鮮見者。譬如數脈之表寒證的臨床意義即少有提及，只在《傷寒論》及《金匱要略》里稍有論及，如《金匱要略》：“脈弦數，有寒飲，冬夏難治。”[11]臨床醫家亦較少有專門論述者，如趙鳴芳提出，后世醫家往往未能很好地理會表寒證出現浮數脈的事實，或者忽略這些細節，直至將浮數脈作為表熱證的相應脈象，而把浮數脈剔出表寒證，所以用辛涼解表方藥統治浮數脈[12]，此論述可謂十分有見地。莊澤澄在“寒證脈數小識”一文中明確指出：寒證并非皆為遲脈、緊脈，不少情況下也可表現為數脈，比如感受劇烈寒邪的初中期階段[13]。或如李芳銘提及：“中醫診病常須辨識疾病的寒熱虛實，并加以表里定位。但實際臨床中癥候往往錯綜復雜，并不能簡單地以表象定性疾病，而犯虛虛實實寒熱真假之誤。”并結合自身臨床醫案，對《傷寒論》122條中“脈數而反吐”進行闡述分析，總結出胃中虛冷而出現數脈是人體自救的表現[14]，與休克患者出現心率加快為代償性地增加供血量，以保證心、腦、腎等重要器官供血的道理一樣[15]。因此，對數脈的臨床意義，還當屬《景岳全書》論述比較全面：“數脈為寒熱，為虛勞，為外邪，為癰瘍。暴數者多外邪，久數者必虛損，數而無力仍是陰證。”下面結合《傷寒論》原文及具體驗案，以闡明論述數脈與表寒證的關系。

《傷寒論》第51條：“脈浮者，病在表，可發汗，宜麻黃湯。”以及第52條：“脈浮而數者，可發汗，宜麻黃湯”。兩條條文運用的是互文的寫作手法，相互結合，再以方測證，可以得出，這是太陽風寒表實證的方脈。而此處為“脈浮數”，卻不寫“脈浮緊”，卻是問題所在。首先我們要聯系中醫基礎理論中氣的基本運行方式——升降出入，其中升降與出入在病理狀態下是互為競爭的，即氣的運動形式在疾病狀態時要以升降或出入其中一對為主。將太陽風寒表實證與氣機聯系起來，第35條將風寒之邪緊束體表的麻黃湯證描述為：“頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風無汗而喘”，從頭痛、身疼腰痛、骨節疼痛，就可看出風寒之實邪緊束全身肌表關節，而導致氣機的出入嚴重受阻，加上無汗，則腠理毛孔不能透散外寒，從而出現氣機的升降病理性的被迫增加，從而上迫于肺而見喘。所以，當風寒之實邪外束嚴重時，機體就不僅僅會出現肺臟受壓迫而不得正常肅降的表現，也會導致氣機過于升散而影響頭面部，從而出現上火的癥狀，第52條的“脈數”就可作為佐證。尤為重要的是，此時仍然是風寒表證，當解表散寒，若因看到上火——頭面部熱證表現、脈數等誤以為是熱證，而采用清熱瀉火的治法，那將導致冰伏寒邪，將很不利于表寒的外散，從而出現反復發熱等臨床表現。此時應該散寒解表，寒邪一解，表氣一通，則氣機的出入可恢復正常，氣機的過于升散自然得以解除。茲舉《經方實驗錄》中麻黃湯驗案1則進行論述：

予憶得丁甘仁先生逝世之一年，若華之母于六月二十三日親至小西門外觀看房屋。迨回家，已入暮，曰：“今夜我不能親視舉炊，急欲睡矣。”遂蓋被臥，惡寒甚，覆以重衾，亦不溫。口角生瘡，而目紅，又似熱證。腹中和，脈息浮緊有力。天時炎暑，溫覆已久，汗仍不出，身仍無熱。曹氏直予麻黃湯，其中麻黃、桂枝均用二錢。然服后不動聲色，再作一劑，將麻桂均改為三錢，仍不效。如是續作續投，半日連進四劑，了無影響。后請章次公來商，將麻桂各改作五錢，取效，服后不到半小時，熱作，汗大出，臭氣及于房外，人立房外內望，見病者被上騰出熱氣，后以他劑調理月余方愈[16]。

從此案可以看出，患者具備傷寒表實證之典型癥狀——惡寒甚、欲得衣被、雖覆重衾亦不溫，與此同時，又具有典型的熱證表現——口角生瘡、目紅。綜合整個醫案來看，這個熱象乃是風寒表實外束，令氣機不得向外透達，只能被迫上升于頭目，從而出現上火的表現。但是，此病機仍然是風寒表實證，而兼夾著少許氣機上迫之表現，所以此時不需清熱瀉火，更不能瀉熱通便，而反將寒邪引之入里，而只要抓住主要病機，解表散寒，表氣一通，氣機得暢，腠理得開，熱邪自然得解，所以最后得見“汗大出，臭氣及于房外，見病者被上騰出熱氣”之熱邪向外透達之象。

以及曾慶明驗案一則：林某，男，42歲，2018年4月13日下午因頭痛一日來診。刻診：頭痛劇烈，全身酸痛乏力，伴惡寒無汗，口微渴，飲食無味，口不苦，無惡心嘔吐。小便不黃，大便可。體溫38.9℃（腋溫），舌質紅，苔薄黃，脈浮數有力。診斷為太陽風寒表實證，以發汗解表、散寒止痛立法，方予葛根湯原方：葛根40g，麻黃15g，桂枝10g，白芍10g，生姜20g，大棗6枚，炙甘草6g。2劑，水煎，1日1劑，于飯后半小時分3次溫服。二日后復診，患者自訴頭痛除，全身酸痛大減，體溫已降至正常，但出現一日腹瀉兩三次，服第一次藥后頭痛頸痛緩解，出一身汗后感通體輕快。除腹瀉外余無不適，食欲好轉。觸其皮膚，尚有微汗，言剛喝完藥即來復診。此為服葛根湯后太陽風寒之邪已解，腠理已開，但仍殘留有余邪在太陽，并波及陽明胃腸，宜速以截斷，以桂枝湯之調和營衛及葛根之升陽止瀉立法，方予桂枝加葛根湯：葛根45g，桂枝15g，白芍15g，生姜20g，大棗7枚，炙甘草6g。3劑，水煎，1日1劑，分3次溫服。18日上午來診，言腹瀉止，頭痛及全身酸痛皆去，余如平日，已無大礙。此即脈數為表寒證之典型案例，徑以散寒解表即可。

然而臨床上表寒證的脈象，可為數脈，也可不為數脈。如《傷寒論》太陽風寒表證中，最常見的桂枝湯證之脈浮緩與麻黃湯證之脈浮緊。因風寒之邪外束，其人肌膚腠理致密，或疏松，則可表現為頭身疼痛，發熱，不汗出或汗出，脈象多為浮緊或浮緩。而在感受劇烈風寒之邪的早中期，或其人體質素盛，內火素旺，因體表氣機出入的嚴重受阻，氣機的升降則需要增強，出現氣迫于上，又加上寒邪甚重，故體表之衛陽須振奮加強以驅除邪氣，正邪在表斗爭激烈，氣血運行加速，呼吸動數自然會加快，從而出現脈來急促之數脈，若為體壯之人，正邪斗爭就更為劇烈，常可高熱不退，則為數脈或甚。

如此看來，表寒證中脈象或數，或不數，本以不數為常，但亦有或數之變！而其常變之別，則須通過結合感邪的輕重、病期的階段、染疾的疾緩與體質的強弱等特定條件來加以鑒別。如感受風寒較輕，病程較晚，徐緩而發，體質較弱，平素易外感，如老人小兒，則脈象難以見數者。反之，若感受風寒劇烈，病程較早，迅疾而發，體質強壯，平素少外感，則其脈可見數。而對于表寒證，無論是脈數，或不數，其治療原則均以辛溫發汗解表為主，再根據具體病機，輔以調和營衛、宣肺平喘等。如《傷寒論》51條及52條，以方測證，再結合臨床，可知此麻黃湯之脈浮或脈浮數必兼緊，即為脈浮緊，或浮緊數，若單為浮脈之表證，如桂枝湯之浮緩者，則萬不可用麻黃湯，而風熱表證之脈浮數，則更不可用麻黃湯以辛溫解表。同理，麻黃湯之脈浮緊數者，其在惡寒發熱、無汗等表實證見癥的同時，必出現“太陽與陽明合病，喘而胸滿”之面赤喘悶、或“發煩目瞑，劇者必衄，衄乃解”之煩熱目眩衄血等。

綜上，數脈與表寒證的相關聯系對臨床診治及選方用藥有著重要的指導意義，勿將數脈簡單認為是熱證，勿將舌紅簡單認為是熱證，勿將尿黃簡單認為是熱證。不可因見數脈即畏用辛溫解表法，更不可一見數脈即一味辛涼，甚至苦寒直折，從而忽略了寒中郁熱、或寒欲化熱的狀態。應將望聞問切四診緊密結合起來，而不偏頗于某一癥見或脈象，綜合辨證，絲絲入扣，抓住寒證陽動的病機，而非籠統概括，如此才可實現精準辨證論治，取得更好的臨床療效。