輸血醫(yī)學(xué)文書規(guī)范化管理的思考

王 波

江蘇省連云港市東方醫(yī)院，江蘇連云港 222042

輸血醫(yī)學(xué)文書是臨床用血全過(guò)程信息的客觀記錄，涉及臨床醫(yī)生、護(hù)士、輸血科醫(yī)技人員，其規(guī)范化管理越來(lái)越受到衛(wèi)生行政管理部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重視。本文對(duì)目前輸血醫(yī)學(xué)文書中存在問題進(jìn)行梳理，并探討解決的方法。

1 輸血醫(yī)學(xué)文書涵蓋的范圍及管理要求

輸血醫(yī)學(xué)文書涵蓋輸血適應(yīng)證評(píng)估、輸血治療同意書、輸血申請(qǐng)單、審批單、交叉配血報(bào)告單、取血單、輸血過(guò)程記錄、輸血反應(yīng)回報(bào)單、輸血后療效評(píng)價(jià)等。2012年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)頒布的85 號(hào)令《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》第二十八條中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立臨床用血醫(yī)學(xué)文書管理制度，確保臨床用血信息客觀真實(shí)、完整、可追溯，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)將各種輸血相關(guān)文書隨病歷保存，并在第十九、二十、二十一、二十五條中，對(duì)上述內(nèi)容提出了具體要求。2000年版的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》從輸血申請(qǐng)、交叉配血、發(fā)血、輸血過(guò)程及輸血后反應(yīng)的醫(yī)學(xué)文書要求進(jìn)行了更為詳細(xì)的詮釋，是臨床用血管理的依據(jù)。2018年中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)醫(yī)院質(zhì)量安全管理》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)中關(guān)于輸血文書的細(xì)節(jié)要求則更為明晰。例如,要求“取血單上應(yīng)有取、發(fā)血雙方的簽名和取血時(shí)間，取血時(shí)間應(yīng)精確到分”，輸血過(guò)程中的記錄應(yīng)包括“體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率、液體出入量，應(yīng)注意觀察患者輸血前、輸血開始15 min、輸血結(jié)束及輸血后4 h的狀況”。另外，各衛(wèi)生行政部門組織編寫的《病歷書寫規(guī)范》也均納入了輸血醫(yī)學(xué)文書的相關(guān)內(nèi)容。

2 輸血醫(yī)學(xué)文書存在的問題

2.1輸血申請(qǐng)單、審批單 輸血申請(qǐng)單內(nèi)容通常包括患者基本信息、輸血指征評(píng)估信息(紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板等)、感染性指標(biāo)監(jiān)測(cè)結(jié)果(乙型肝炎病毒血清標(biāo)志物、丙型肝炎病毒抗體、梅毒螺旋體抗體、人類免疫缺陷病毒抗體等)、輸血類型、預(yù)定成分、輸血量、醫(yī)生簽名、時(shí)間等。目前普遍存在的問題：一是格式和內(nèi)容不統(tǒng)一，例如，有的單位是申請(qǐng)、審批單各自分開，有的則整合為一份，有的單位“輸血史及孕、產(chǎn)史”這些重要的基本信息未列入申請(qǐng)單必填項(xiàng)目，另外，輸血指征信息是否需要加上凝血功能、肝腎功能，感染性指標(biāo)監(jiān)測(cè)哪些為必填項(xiàng)目等未達(dá)成共識(shí)；二是填寫不認(rèn)真、表達(dá)不規(guī)范，例如，輸血目的與輸血成分不符合、感染性指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果“+”、“-”代替陽(yáng)性和陰性；三是急診輸血時(shí)申請(qǐng)單缺如的信息不能及時(shí)補(bǔ)充；四是申請(qǐng)、審批簽字醫(yī)生未能嚴(yán)格按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》的職稱資歷要求[1-2]。

2.2輸血知情同意書 輸血知情同意書在輸血相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范中具有重要意義，但部分醫(yī)生填寫時(shí)不夠認(rèn)真，甚至出現(xiàn)漏簽日期、姓名等[3-4]。另外，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在風(fēng)險(xiǎn)告知內(nèi)容的體現(xiàn)上尚未達(dá)成共識(shí)，尤其是在遇到多種血液成分同時(shí)或先后多次輸注、自體輸血或異體輸血同時(shí)或先后實(shí)施時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)告知中未能簡(jiǎn)潔而又充分地表達(dá)，當(dāng)患者不能簽字時(shí)，授權(quán)人或監(jiān)護(hù)人與患者之間的關(guān)系證明文件常常出現(xiàn)資料不全或缺如。此外，是否可以考慮將藥物替代輸血治療和自身輸血等替代方案加入輸血知情同意書中，因?yàn)閮H有風(fēng)險(xiǎn)告知而沒有告知可供選擇的替代方案，也是沒有完全履行好告知義務(wù),侵犯了患者的知情權(quán)利。

2.3輸血病程記錄 輸血相關(guān)病程記錄應(yīng)包括輸血適應(yīng)證的評(píng)估、輸注成分和數(shù)量、輸血方式、輸血過(guò)程觀察情況、有無(wú)輸血不良反應(yīng)和輸血后療效評(píng)價(jià)情況等。輸血病程記錄書寫不及時(shí)、不規(guī)范是輸血醫(yī)學(xué)文書中最常見的存在問題[3-5]，主要表現(xiàn)在：適應(yīng)證評(píng)估缺少完整的依據(jù)、輸血過(guò)程記錄不詳細(xì)和輸血后療效評(píng)價(jià)記錄不及時(shí)或無(wú)療效評(píng)價(jià)。劉曉麗等[3]調(diào)查北京地區(qū)81家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的輸血病歷，結(jié)果顯示，輸血治療病程記錄不完整的病歷占3.8%，輸血后無(wú)效果評(píng)估繼續(xù)輸血的占6.2%。唐先進(jìn)[4]調(diào)查200份輸血病歷，輸血相關(guān)病程記錄存在缺陷的60份，占比高達(dá)20%。

2.4交叉配血報(bào)告單 交叉配血報(bào)告單是輸血醫(yī)學(xué)文書檢查中容易被忽略的內(nèi)容，由于歷史上很多醫(yī)院的配發(fā)血工作是由隸屬于檢驗(yàn)科的血庫(kù)完成的，所以交叉配血報(bào)告單使用的格式、內(nèi)容會(huì)參照檢驗(yàn)報(bào)告單，未能真正體現(xiàn)交叉配血的特點(diǎn)，如標(biāo)題有的使用“相容性檢測(cè)記錄單”，有的則直接為“輸血報(bào)告單”，受血者信息不完整，診斷、輸血史等重要信息缺如，無(wú)配血方法、配血結(jié)果的表述更是形式各異，如“合適”“合格” “相合” “無(wú)溶血” “無(wú)凝集”，另外血型復(fù)檢的結(jié)果、復(fù)檢人、配血時(shí)間、發(fā)血時(shí)間也存在填寫不全或漏填。

2.5取血單、輸血反應(yīng)回報(bào)單 國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)醫(yī)政醫(yī)管局2018年下發(fā)的“臨床用血技術(shù)規(guī)范(征求意見稿)”第十八條中已明確要求醫(yī)務(wù)人員必須攜帶取血單到輸血科或血庫(kù)取血。目前尚有許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)取血時(shí)未設(shè)計(jì)專用“取血單”，只是在交叉配血報(bào)告單上簽字或在專用登記本上簽字，另外輸血反應(yīng)漏報(bào)、遲報(bào)的現(xiàn)象也比較普遍。

3 輸血醫(yī)學(xué)文書規(guī)范化管理的策略

3.1提高對(duì)輸血醫(yī)學(xué)文書規(guī)范化的認(rèn)識(shí) 2016年7月國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會(huì)發(fā)布11號(hào)公告，在臨床醫(yī)學(xué)下增設(shè)二級(jí)學(xué)科——輸血醫(yī)學(xué)，下設(shè)6個(gè)三級(jí)學(xué)科：基礎(chǔ)輸血學(xué)、獻(xiàn)血服務(wù)學(xué)、輸血技術(shù)學(xué)、臨床輸血學(xué)、輸血管理學(xué)和輸血醫(yī)學(xué)其他學(xué)科。據(jù)此，輸血醫(yī)學(xué)學(xué)科建設(shè)的方向和內(nèi)涵得到了明確的界定。輸血醫(yī)學(xué)隸屬于臨床醫(yī)學(xué)，科學(xué)用血、安全用血最終需要通過(guò)臨床醫(yī)務(wù)工作者來(lái)實(shí)現(xiàn)，通過(guò)輸血醫(yī)學(xué)文書的客觀記錄來(lái)體現(xiàn)每一個(gè)環(huán)節(jié)，輸血醫(yī)學(xué)文書還是保障患者權(quán)益、處理因輸血引發(fā)醫(yī)患糾紛的重要法律依據(jù)，因此，規(guī)范輸血醫(yī)學(xué)文書是輸血科學(xué)科建設(shè)的需要。

3.2加強(qiáng)對(duì)輸血醫(yī)學(xué)文書質(zhì)量監(jiān)管督查 檢查督導(dǎo)是提高輸血醫(yī)學(xué)文書質(zhì)量的重要措施[6-7]。輸血醫(yī)學(xué)文書是輸血安全督導(dǎo)的重要內(nèi)容，2016年12月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳下發(fā)的《血液安全監(jiān)督工作規(guī)范(征求意見稿)》中要求進(jìn)行臨床機(jī)構(gòu)用血督查時(shí)應(yīng)：隨機(jī)抽查輸血病歷，追溯輸血申請(qǐng)單、核查申請(qǐng)用血醫(yī)師資格、申請(qǐng)輸血量、審核、核準(zhǔn)情況；抽查相關(guān)檢驗(yàn)記錄，核查輸血前檢驗(yàn)、交叉配血記錄，檢驗(yàn)人員資格等。各級(jí)衛(wèi)生健康委員會(huì)在貫徹國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)規(guī)范要求時(shí)，應(yīng)督查醫(yī)院質(zhì)量控制部門切實(shí)將輸血醫(yī)學(xué)文書納入了醫(yī)院病歷質(zhì)量管理體系，通過(guò)建立輸血醫(yī)學(xué)文書規(guī)范化的核查體系，制訂相關(guān)績(jī)效目標(biāo)，由醫(yī)院質(zhì)量管理部門和輸血科定期督導(dǎo)評(píng)估，找出存在問題，落實(shí)整改，推進(jìn)文書質(zhì)量的提高。

3.3充分利用信息化技術(shù)統(tǒng)一格式和內(nèi)容 輸血醫(yī)學(xué)文書中的輸血申請(qǐng)單、審批單、輸血治療同意書、輸血病程記錄由醫(yī)生填寫、取血單、輸血過(guò)程記錄、輸血反應(yīng)回報(bào)單由護(hù)士填寫、交叉配血報(bào)告單則由檢驗(yàn)人員出具，如何協(xié)調(diào)3個(gè)專業(yè)的人員共同提高輸血醫(yī)學(xué)文書的質(zhì)量是目前面臨的難題，可以通過(guò)各層級(jí)的“輸血專科協(xié)會(huì)”等學(xué)術(shù)組織牽頭研討，統(tǒng)一各種文書格式和內(nèi)容，形成專家共識(shí)，并接入病歷信息管理系統(tǒng)和輸血管理信息系統(tǒng)。雖然醫(yī)院質(zhì)量控制部門的檢查是提高輸血醫(yī)學(xué)文書寫質(zhì)量有效的手段之一,但同時(shí)也要加強(qiáng)對(duì)輸血醫(yī)學(xué)文書形成過(guò)程監(jiān)控，因?yàn)榻K末結(jié)果質(zhì)量檢查對(duì)于出現(xiàn)缺陷的輸血醫(yī)學(xué)文書無(wú)法彌補(bǔ)。為此，病歷信息系統(tǒng)要設(shè)置限制功能和提醒信息，自動(dòng)阻止非規(guī)范操作，強(qiáng)化對(duì)輸血醫(yī)學(xué)文書形成過(guò)程進(jìn)行管理監(jiān)控。當(dāng)臨床醫(yī)師沒有按照要求完整、規(guī)范填寫內(nèi)容時(shí),系統(tǒng)將無(wú)法保存及打印，同時(shí)病歷信息系統(tǒng)提示要填寫相關(guān)內(nèi)容。輸血醫(yī)學(xué)文書形成過(guò)程質(zhì)量監(jiān)控可以彌補(bǔ)了終末質(zhì)量檢查的不足,只有在輸血醫(yī)學(xué)文書形成過(guò)程中進(jìn)行監(jiān)控,才能真正提高其的內(nèi)涵質(zhì)量。輸血信息系統(tǒng)增加管理督查模塊，統(tǒng)一交叉配血報(bào)告單格式，發(fā)揮信息化技術(shù)的效能，推進(jìn)輸血醫(yī)學(xué)文書規(guī)范化的建設(shè)。

近年來(lái)，自體輸血得到臨床越來(lái)越多的重視[8]，同時(shí)也給輸血醫(yī)學(xué)文書的撰寫提出了新的難題，醫(yī)院管理者和臨床各專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)高度重視輸血醫(yī)學(xué)文書的規(guī)范化，充分發(fā)揮輸血專業(yè)協(xié)會(huì)的協(xié)調(diào)指導(dǎo)作用和信息技術(shù)的智能作用，正確面對(duì)目前輸血醫(yī)學(xué)文書中存在的問題，加強(qiáng)督查考核，不斷推進(jìn)輸血專業(yè)的學(xué)科建設(shè)發(fā)展。