多元化教學模式在ICU護士規范化培訓中的應用

萬 娜，張春艷，王淑芹，于 洋，常鑫兒，徐 新，金 玉

首都醫科大學附屬北京朝陽醫院，北京 100020

現代護理觀要求護士必須具有較強的評判性思維能力[1]，而新入職護士雖經過了學校的系統學習，但缺少臨床經驗，在臨床實踐能力、臨床思維模式、人際溝通等核心能力方面欠缺[2]。護士規范化培訓為護理畢業后教育階段，起到銜接院校教育與繼續教育，培養和發展新護士核心能力，優化能力結構的作用，是護理人才培養的重要環節[3-4]。2013年9月北京市醫院管理局開展了護士規范化培訓，本院作為試點單位之一，進行了大量新的培訓嘗試。多元化教學模式是指多層次、多內容、多形式與多種方法的培訓，主要包括態度認知及其改變的培訓和以行為為導向的培訓項目[5]。有研究發現，多元化教學模式可以激發學生學習興趣，調動其主動性和積極性，使教學效果最大化，知識掌握牢固化，提高教學效果[6]。因此，本科采用多元化教學模式進行護士規范化培訓，取得了滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2013年9月至2019年7月在本院重癥監護病房(ICU)輪轉的規范化培訓護士(以下簡稱規培護士)54名，其中，男18名，女36名；年齡21～26歲，平均(23.85±1.05)歲；大專29名，本科25名。

1.2方法

1.2.1培訓時間 北京市屬醫院護士規范化培訓方案設定中專、大專學歷新入職護士第一階段培訓時間為2年，本科及以上學歷培訓時間為1年[7]。規培護士在內科、外科、婦產科、兒科、急診、手術室、ICU等系統進行輪轉培訓，本科屬于重癥系統，一般輪轉時間為3～6個月。

1.2.2多元化培訓內容 包括常見癥狀的評估及護理、危重患者的病情觀察、危重患者的管路維護、患者安全管理、基礎護理及急救護理操作技術、醫院內感染防控、人際溝通、醫療法律法規等。

1.2.3多元化培訓的形式及實施

1.2.3.1雙導師帶教，全程全面 成立ICU規范化培訓小組，由護士長、教學教師、帶教教師組建ICU臨床帶教師資隊伍，負責對規培護士進行臨床帶教培訓及考核工作。教學教師及帶教教師均為醫院聘任帶教，有多年臨床護理經驗。每位規培護士有全程導師及臨床帶教教師兩位導師進行指導。護士長及教學教師為全程導師，負責所有規培護士的總體帶教，從思想、學習、生活等方面進行指導。帶教教師負責對規培護士進行一對一跟班帶教，對其臨床工作進行指導。帶教教師定期對規培護士工作學習情況與教學老師進行探討。

1.2.3.2工作坊，演練與實戰相結合 ICU患者身上有各種管路，管路固定對患者安全至關重要。為了更好培養規培護士對管路固定的掌握，本科采取工作坊的形式，讓規培護士通過在模型上、真人互相對練等形式探索管路固定方法，掌握包括氣管插管、引流管、深靜脈、胃管及尿管等管路的固定。同時，在練習中讓規培護士探索不同固定方法的特點，激發護士探索精神，發現現有方法不足，提出改進方案，促進臨床管路固定方法革新。

1.2.3.3情景模擬，讓我更懂你 在關于“ICU人文關懷”的培訓中本科采取了“情景模擬、角色體驗”的創新形式，讓規培護士親自體驗了一把ICU患者的真實感受。護士躺在病床上留置氣管插管及各種管道、雙手被約束、不能自主翻身，還有各種膠布和敷貼粘在身上。在深刻感受到了患者痛苦后，規培護士紛紛發言，探索如何才能提高患者的舒適度，減輕痛苦。“情景模擬、角色體驗”讓大家真實地從患者角度出發，反思自己工作中的問題，凸顯了“以患者為中心”的人文關懷。

1.2.3.4任務驅動式學習，讓學習更徹底 ICU臨床工作繁忙，帶教教師及規培護士均承擔繁重的臨床工作，上班期間進行授課時間有限，這就要求規培護士加強自學能力，將學習的決定權從教師轉移給規培護士。每日下班帶教教師提問當班所學內容后，對掌握欠佳部分要求規培護士通過上網、微信進行再學習。規培護士建有微信群，互相之間可以進行知識點討論，資源共享，教學教師不定期分享教學資源鏈接，這種任務驅動下的自主學習可讓護士更全面牢固的掌握理論知識及技能，做到知其然且知其所以然。

1.2.3.5反思日記書寫，回顧中尋找不足 要求規培護士每周書寫反思日記，從反思中反饋檢查每周計劃的落實及其不足，教學教師負責檢查反思日記并進行反饋溝通。推薦的寫作步驟為選擇規培護士認為有意義的臨床事件進行描述，并闡明下列要點：(1)說明自己或他人對該事件所采取的措施及自己的思考過程；(2)說明自己過去所學習的知識是否對處理該事件有幫助；(3)說明在這個事件中自己使用過的知識及為何會想用這些知識；(4)討論自己在處理該事件中好的方面及不足之處；(5)討論如果同樣的事情再發生，自己會采取哪些不一樣的措施等[8]。反思日記的書寫有利于規培護士總結經驗教訓，鼓勵護士養成主動思考的學習習慣。

1.2.3.6個性化點評式癥狀學培訓，拓展思維模式 規范化培訓中很重要的一部分內容是癥狀護理培訓。癥狀護理課程是以疾病癥狀為主的系統知識學習，以護理程序為主體結構、常見癥狀為切入點、知識融會貫通為目的，將護理基礎理論知識與臨床專科護理有機結合的培訓課程[9]。其出發點是為培養護士臨床思維能力，但臨床中發現規培護士雖經過理論課程的培訓，但實際臨床運用欠佳，遇到問題仍思路不清，顯得手忙腳亂。為加強規培護士對癥狀護理掌握，本科進行了個性化點評式培訓，包括規培護士癥狀學問診及教學教師個性化點評兩部分。由臨床帶教教師作為標準化病人，規培護士進行癥狀問診，教學教師對問診過程進行觀察，了解規培護士過程中存在的問題，問診后給予點評及查缺補漏。典型病例讓規培護士進行資料收集并書寫病歷，教學教師進行批注。通過反復訓練，幫助規培護士總結知識要點，不斷積累臨床經驗。

1.2.4評價標準

1.2.4.1專科理論及操作考核 規培護士在入科1個月及出科時均進行一次理論及操作考核，兩次考核難度相當，比較兩次考核成績。

1.2.4.2規培護士綜合能力評價 出科時采用本院自制的《規培護士綜合能力評價表》由規培護士對自我進行評價，評價表包括勞動紀律、主動意識、理論知識、操作技能、臨床能力等10項，每項采取0～10分線性劃分，0分表示非常差，10分表示非常好，在適當的數字上劃“√”。

1.2.4.3客觀結構化臨床考核 規培護士在完成第一階段規范化培訓后均需參加由北京市醫院管理局組織的理論考核及客觀結構化臨床考核(OSCE)。OSCE的核心是以技能操作為基礎，由一系列根據教學目標和要求設置的模擬臨床情境的考站組成，專科護士在規定的時間內依次通過各個考站，運用臨床知識完成一系列臨床任務，從而評價他們的臨床技能和態度[10]。OSCE考核分兩站，護士首先完成癥狀學問診及病歷書寫，之后進行操作技能抽考。兩部分成績之和在60分及以上為及格。

2 結 果

2.1培訓1個月與出科理論考核及操作考核成績比較 出科考核成績與入科1個月相比，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 培訓1個月與出科考核理論及操作成績比較分)

2.2規培護士綜合能力評價結果 評價項目的各條目勞動紀律、主動意識、臨床能力、溝通能力、奉獻精神、團隊精神、協作精神、理論知識、操作技能得分分別為(9.95±0.21)、(8.94±0.73)、(8.39±0.51)、(8.47±0.51)、(9.48±0.68)、(9.81±0.40)、(9.79±0.37)、(8.51±0.63)、(8.81±0.79)分，均大于8分，提示規培護士有較好綜合能力。

2.3OSCE考核結果 規范化培訓第一階段結束，本科參加北京市醫院管理局OSCE考核的規培護士平均成績為(88.60±5.31)分，均順利通過考核，通過率為100%。

3 討 論

3.1多元化培訓使培訓更具針對性，增加學習效果 本科在規培護士培訓中采用多元化培訓，入科1個月與出科的理論及操作考核結果、OSCE考核結果提示，系統的多元化培訓有利于規培護士快速掌握專科知識及操作技能，學習效果較好。以往傳統跟班帶教多采取經驗式教學，學習不系統，效果難以保證。規范化培訓有系統全面的培訓大綱，在大綱的指引下本科根據不同護士特點制訂個性化帶教計劃，做到計劃“量體裁衣”，更具針對性。特別是采用雙導師制，可使規培護士得到多名教師的指導，除日常工作得到跟班教師的指導外，還可得到全程導師在專業知識、專業價值觀、人文知識等多方面指導，規培護士在團隊精神、協作精神、奉獻精神等職業素養方面得分均較高，提示雙導師制對規培護士的綜合能力提高有明顯幫助。

3.2多元化培訓增加了規培護士學習的主動性、深入性 與傳統的培訓方式相比，多元化培訓形式多樣，內容豐富，護士參與感強。工作坊、情景模擬等新型培訓形式，能充分調動規培護士學習積極性，使規培護士身臨其境，更好掌握操作要點，了解患者感受，為患者提供更人性化服務。微信群發布教學資源鏈接，方便護士根據自己的時間安排，不受時間、空間限制，學習形式靈活，符合90后護士信息接收多元化的特點。任務驅動式學習讓護士充分發揮主動性，系統全面查閱資料，加深對知識點的印象。由于ICU患者大部分為機械通氣或意識不清患者，護士與患者進行語言溝通機會相對少，新護士的溝通能力還需進一步加強。

3.3多元化培訓有利于評判性思維的培養 癥狀護理課程是以臨床常見癥狀為主，以臨床實際護理工作過程為載體，對教學內容進行了重整。在基礎理論與臨床護理實踐過渡中起到橋梁和引導作用，使護理培訓臨床化，提高臨床思維能力[11]。規培護士在遇到相應癥狀后根據所學癥狀學知識進行分析，摒棄了以往遇到問題不思考，直接找醫生的習慣，有利于評判性思維的養成。反思日記的書寫使規培護士不斷總結問題，重新審視自己在分析、處理事件中存在的問題，積累經驗，提高臨床處理能力。但由于輪轉時間短，這種思維能力培養的效果并未明顯顯現。綜合能力評價中臨床能力得分僅為(8.39±0.51)分，提示規培護士在以后的培訓中還需多加癥狀學練習及反思日記書寫的深入性。

3.4多元化培訓存在的問題 多元化培訓形式多樣，這對帶教教師提出了很高要求，但面對目前存在的帶教教師水平參差不齊的問題，需加強對帶教教師的培訓，特別是癥狀學內容，其與傳統的疾病為導向的學習區別較大，又是護士規范化培訓中最重要的內容。另外，由于臨床工作繁忙，部分帶教教師的帶教意識有待加強，對于知識點的講解不應只是簡單帶過，應引導式教學，帶教教師負責提出問題，讓規培護士帶著問題自學，真正做到以教師為主導、以護士為主體的教學。

綜上所述，采取多元化培訓，有利于規培護士快速實現從學生到專業人員的角色轉變，多種的培訓形式可使護士綜合能力得以提高。今后的培訓中還應繼續豐富培訓內涵，創新培訓模式，培養規培護士的評判性思維能力，并在臨床實踐中不斷磨煉，為患者提供更高質量、安全的護理服務。