不典型的急性主動脈夾層延誤診斷1例

姜廣然 唐慶喜 曹 翔

佳木斯大學附屬第一醫院急診科，黑龍江省佳木斯市 154002

1 病例資料

男性患者，66歲，因左側胸痛、左側腹痛5h來診，老年男性，起病急，病程短。患者當日12點左右突發左側胸部、左側腹部疼痛，呈持續性。伴有惡心，無嘔吐，無反酸、燒心，無發熱。無頸肩痛，無左臂痛，腹痛無放散。故立即到我院急診就診。并按照胸痛患者急診就診流程進行密切觀察并行動態心電圖監測、心肌酶譜檢查、胸部CT檢查及對癥處置。至下午4點，心電圖無明顯演變，心內科及呼吸科醫生會診后均暫時除外心肺系統急性疾病。入院前積極對癥處置，給予心電監測，嗎啡止痛，控制心率、血壓等治療。患者左側胸痛、腹痛癥狀緩解。后請消化科會診。為求明確診斷及系統治療，經消化科會診后以腹痛待查收入消化科病房。發病急，未排大小便。患者否認高血壓病史及心臟病史。既往膽囊切除手術史，繼發出血，再次開腹，手術止血治療。入院查體：左上肢BP 150/105mmHg(1mmHg=0.133kPa)，右上肢BP 160/110mmHg，體溫36.2℃，呼吸 24次/min，脈搏90次/min。神清語明，查體合作。心肺檢查無著變，未聞及雜音。腹部柔軟，無明顯按壓痛。胸背部無壓痛。四肢及脊柱檢查正常。入院前輔助檢查：(1)急檢D-二聚體(D-dimer，DDI)：1 000μg/L。(2)急檢胸痛三項：TNI：0.10ng/ml，CK-MB<1.00ng/ml，MYO：8.94ng/ml。急檢生化指標未見明顯異常。(3)肺CT僅示雙肺炎癥。(4)血常規：白細胞10.68×109/L,N%：73.10%。患者入院后給予心電監測，鎮痛，控制心率、血壓等治療。次日行電子胃鏡：淺表糜爛性胃炎，胃息肉。64層CT胰腺：胰腺萎縮。復查心電圖、尿常規、大生化：未見明顯異常。復查DDI：1 490μg/L。心臟彩超：基本正常。夜間患者出現劇烈腹痛，胸腹部查體未見明顯異常。急查心電圖、心肌酶譜未見明顯異常。積極對癥處置。半小時后患者腹痛癥狀緩解。給予冠狀動脈造影檢查，因心率快而無法完善。腹主動脈彩超：主動脈弓降部隱約可見模樣回聲，約24mm，流速約40cm/s，平臍處腹主動脈內徑約18mm，流速約30cm/s，腹主動脈內回聲異常，考慮夾層動脈瘤可能。進一步查256層胸主動脈、腹主動脈血管成像:升主動脈顯影良好，管腔內密度均勻，未見明顯擴張及狹窄段，主動脈弓及降主動脈管腔內可見線樣低密度影將管腔分為真假雙腔，真腔相對較小，內密度較高，內膜破口位于主動脈弓。腹主動脈管腔內可見線樣低密度影，將管腔分為真假雙腔，向下范圍達左側髂內外動脈水平，真腔相對較小，內密度稍高，腹腔干自假腔內發出,起始端管腔局部狹窄，遠端呈瘤樣擴張，腸系膜上、下動脈及右腎動脈自真腔發出，顯影尚好，左腎動脈真假腔走形，顯影稍淡。診斷：胸主動脈夾層動脈瘤、腹主動脈夾層動脈瘤、腹腔干動脈瘤。經血管外科會診后，臨床確定診斷：胸主動脈夾層動脈瘤、腹主動脈夾層動脈瘤、腹腔干動脈瘤、淺表糜爛性胃炎，胃息肉、高血壓病3級，極高危險組。血管外科建議轉入ICU積極治療，予以降壓、止痛及對癥等治療，防止患者動脈瘤破裂，維持體內內環境穩定。擇日行手術治療。在治療期間，患者及家屬主動強烈要求出院。出院后患者的預后未知。

2 討論

急性主動脈夾層(Acute aortic dissection，AAD)是由于各種原因致使主動脈內的血液從主動脈內膜撕裂口進入中膜，導致主動脈腔被分隔成為真腔、假腔。AAD臨床表現：90%有高血壓病，以及突然發生的劇烈背痛胸痛史。若夾層累及主動脈瓣可導致心包填塞及心功能不全。累及相應臟器導致缺血癥狀。AAD體征:在Ⅰ型及Ⅱ型夾層中一半患者會出現主動脈瓣膜關閉不全的雜音。某些患者會出現聲嘶等體征[1]。左側胸腔積液也是多見的體征。1/5的患者周圍動脈搏動會消失。輔助檢查：AAD患者的肺CT有可能出現主動脈雙管征。AAD累及冠脈開口時可出現心梗。AAD患者胸片可有主動脈影增寬。本病例雖以突發的胸痛、腹痛癥狀起病，但否認高危基礎疾病，沒有上述典型癥狀體征，沒有為AAD診斷提供有力的證據。并且在觀察期間，該患者胸痛腹痛癥狀有明顯的緩解。因此僅動態觀察，對癥處置，延誤了AAD的診斷。據流行病學調查，AAD在所有心血管疾病中，雖然不是常見的疾病，但是有極高的致死率。據統計，每年一百萬人口中約有3人發病而一些患者開始出現時即猝死。約半數的AAD患者在發病后2d內死亡，并且每延遲診斷1h，便會增加1%～2%的死亡率。主動脈夾層是心血管疾病的災難性危重急癥，如不及時診治，48h內死亡率可高達50%。可見，早期診斷AAD的重要性。臨床中，不是所有的AAD患者都具有典型的臨床表現。不典型的臨床表現，增加了AAD診斷的難度性。因此，高敏感度的DDI為診斷AAD提供了另一重要依據。有研究表明，發病24h內，當DDI達到臨界值500μg/L時。其診斷急性主動脈夾層的敏感性為100%，特異性為67%，故可作為AAD診斷的排除指標[2]。本例忽略了患者入院時DDI(1 000μg/L)大于臨界值這一重要線索，未及時給予主動脈CTA檢查，延誤了AAD的診斷。幸運的是，并未給本例患者造成嚴重的不良后果。近年來，高敏度及高陰性預測值的DDI在臨床應用中越來越廣泛。盡管有些AAD的臨床癥狀不典型，但高敏感度的DDI檢測可用于AAD的篩查和排除[3]。臨床工作中，遇到急性胸痛、腹痛或者是背痛的患者，利用高敏感度的DDI檢測可以大概率地避免AAD的延誤診斷。