一體化醫療保障的理論釋義與實踐推進*

任曉春 程丹岐

職工醫療保險、居民醫療保險和醫療救助等制度的建立，標志著我國醫療保障體系的形成。然而，隨著老齡化的加快，籌集和支付醫療保險基金的能力不斷削弱，而醫療支付需求卻不斷增長。醫療費用支出與人民健康需求之間的不平衡沒有減少，反而更大。健康中國戰略的提出，要求醫療保障制度逐步轉向“價值醫療保障”和“健康保障”，以“病有良醫”作為民生幸福標桿。

1 一體化醫療保障的釋義及意義

2018年之前，醫療保障在我國只是個學理概念。在實踐中分割為隸屬于社會保險的醫療保險和隸屬于社會救助的醫療救助。2018年國務院機構改革組建國家醫療保障局，邁出了一體化醫療保障的第一步。

1.1 一體化醫療保障的釋義

一體化醫療保障是指在全民醫療保障發展和深化醫改全局的背景下，以“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”為原則，加強醫療保障體系內部、醫療保障與其他保障外部銜接，采用多種經辦形式突出醫保、醫療、醫藥三醫聯動，體現制度的系統性、協同性和動態性。

1.1.1 并非醫療保障“合并式”，而是醫療保障制度間“分工與合作”

基本醫療保障主要有基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助。一體化醫療保障需要明確三類醫療保障的功能定位，在多層次保障的原則下，實現制度分工與合作。

第一，基本醫療保險與醫療救助的分工與合作。保險與救助有著本質的不同：保險具有風險分散性，側重“互助共濟”，主要考慮全體參保人員受益的“橫向公平”；救助具有社會福利性，側重“單向救濟”，需要考慮貧困人口與其他居民的“縱向公平”。當基本醫療保險之外的個人支付費用導致支出型貧困時，則需要醫療救助發揮兜底功能。

第二，基本醫療保險與補充醫療保險的分工與合作。基本醫療保險要求強制參加(城鄉醫療保險除外)；補充醫療保險強調參加的自愿性，參保人根據需求及可能性原則擴大醫療保險范圍，目的是享受更好的醫療待遇和減輕看病就醫的壓力。從理論上講，補充醫療保險可以是企業為員工提供，也可以是政府為公職人員或全民提供。補充醫療保險應遵從“剩余原則”，在基本醫療保險和醫療救助的個人支付費用中，體現“橫向公平”。

1.1.2 并非涉醫部門“合并式”，而是涉醫“部門協同”與“保障銜接”

部門合并可以解決部門“多頭管理、分而治之”的問題。然而，醫療保障總會涉及社保、民政、衛生、工會、殘聯等多個部門，整合成一個超大部委也不一定具有管理的有效性，因為任何組織總是有一定規模的。一體化醫療保障不僅要實現醫療保障內部的一體化，還要實現醫療保障與其他保障及部門間的一體化。

第一，一體化醫療保障需要醫保政策執行中部門間的銜接與協同。一體化醫療保障需要的是各部門政策的一體化設計及部門行動的一體化聯動，實現政策銜接與信息共享。如醫療保障部門的“經辦機構辦理醫療保障登記，發放醫保卡，納入醫療保障信息系統管理并提供就醫、費用支付、咨詢等公共服務，對救助基金進行管理。其他部門負責對困難人員進行認定和年審工作”[1]。

第二，一體化醫療保障需要醫療保障與其他保障的銜接與協同。醫療保障與針對育齡群體的生育保險、針對長期重度失能人員的長期護理保險的一體化是其中重要課題，如今很多地方的職工基本醫療保險和生育保險的合并實施就是例證。

1.1.3 并非服務的“單一式”，而是多形式的“待遇接續”和“服務增值”

一體化醫療保障不僅表現為橫向一體化，而且應當縱向一體化，即采用多種形式實現醫療保障的可持續發展。

第一，多形式可持續發展。醫療保障不僅要一體化保基本，更要一體化地可持續。一方面，與各地經濟發展與工資水平相適應，醫療保險起付線、封頂線實行動態調整，在基金可持續的基礎上，逐步提升醫療保障的保大病能力，完善待遇支付制度。另一方面，醫療保障經營管理采用多種形式實現基金的穩定增值。根據承辦機構的不同，可采取社保機構經辦、轉包或委托商業保險公司經辦等多種方式提供醫療保障服務。

第二，醫保與醫療、醫藥的“三醫聯動”。“三醫聯動”是全面建成醫療保障體系的關鍵。醫療保障一體化需要與醫療技術進步和疾病譜變化相適應，定期調整醫療保障藥品和診療項目范圍，強化醫療服務機構之間的協同性，為患者提供一體化的整合式醫療服務。

1.2 一體化醫療保障的理論意義

從法理學意義上講，一體化醫療保障可以增加公民享受醫療服務的公平性與可及性。如社會中的不同群體都公平地享有參加醫療保險的權利，都平等地利用基本醫療服務，在健康水平得到改善的同時，不會造成巨大經濟負擔，保障公民的生存權與健康權。

從政治學意義上講，一體化醫療保障可以促進政府積極履行責任。醫療保險和醫療救助具有共同的目標，都是以政府為主體向居民提供醫療資助和服務。醫療救助更是“通過政府財政轉移支付及社會資助實現利他主義援助或收入再分配”[2]。一體化醫療保障推進了“四更醫保”建設，實現社會保障體系建設的制度目標。

從行政學意義上講，一體化醫療保障體現整體性治理和政務流程再造在醫療保障領域的具體應用。從交易成本的角度看，一體化醫療保障不僅可以減少政策制定、執行、評估、變遷等過程的交易成本，也可以減少參保人享受待遇支付和醫療服務者提供服務時對不同制度的學習和適應。從保險的大數法則看，基金調劑或統籌可以在既有資金規模有限的前提下更好地提升醫療保障能力。

2 一體化醫療保障的實踐探索

一體化醫療保障的實現，需要建立與價值醫療有關的一系列保障制度，并實現各類醫療保障的協同治理。我國不斷地推出長期護理、醫養結合等各類政策，使醫療保障體系不斷擴容，并不斷促進各類保障的政策銜接，但醫療保障仍呈現碎片化和模糊化的狀態。

2.1 實踐中的醫療保障碎片化

我國醫療保障體系包括醫療保險和醫療救助兩個層面，形成了“基本醫療保險+大病醫療保險+特定群體醫療保險”的保險體系和“民政救助+衛生救助+扶貧救助+社會救助”的救助體系。

(1)基本醫療保險。1998年的城鎮職工醫療保險、2003年的新型農村合作醫療及2007年的城鎮居民醫療保險，標志著我國基本醫療保險體系的形成。2016年之后，我國基本醫療保險制度演變為城鎮職工醫療保險和城鄉居民醫療保險。根據國家醫保局發布的《2018年醫療保障事業發展統計快報》顯示，2018年我國基本醫療保險參保人數超13億人，參保覆蓋面穩定在95%以上。

(2)大病(額)醫療保險。為解決大病患者的高額醫療費用問題，各地建立大病(額)醫療保險制度，對超過封頂線的醫療費用進行支付。在實踐中，大病醫療保險又可區分為職工大額醫療補助和城鄉居民大病保險。城鄉居民大病保險于2012年試點，2015年正式建立，個人不需繳費，其基金直接從居民基本醫療保險基金中劃撥。職工大額醫療補助作為基本醫療保險的配套措施與其同步建立，但各地的稱謂不盡一致，如北京為大病統籌、廣西為大額醫療費用統籌、天津為大額醫療費救助、山東為大額醫療救助、武漢為大額醫療保險、福建為大額醫療費用補充保險等。各地的籌資方式也不同，有的由單位和個人繳費，有的由個人賬戶繳費。之后，有些地方將職工大額醫療補助演變為職工大病保險，如山東濟寧市的職工大病保險由職工大額醫療救助演變而來，由單位和個人繳費。此外，職工大病保險多由社保經辦機構管理運作，無報銷門檻，超過基本醫療保險的費用則報銷一定比例。

(3)長期護理保險。2016年人社部印發《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》指導長期護理保險試點工作。

(4)城鄉醫療救助。2003年和2005年分別在農村和城市建立醫療救助制度。2009年之后城鄉醫療救助開始一體化發展，2015年底整合完成。城鄉醫療救助的對象主要是患大病的城鄉低保人員、農村五保人員、城鎮三無人員及優撫人員等特困供養人員，目前該項職能已從民政部門劃入醫療保障部門。

(5)民政部門的重大疾病應急救助。對城鄉低保人員、特困供養人員、重點優撫對象以外的其他低收入家庭因大病造成家庭困難的給予一定數額臨時性救助。2012年《關于開展重特大疾病醫療救助試點工作的意見》提出，對重大疾病導致的急難情形進行臨時救助。2015年，民政部門全面開展針對重特大疾病導致生活困難的人員提供醫療救助。

(6)衛生部門的疾病應急救助。2013年《國家衛生計生委辦公廳關于做好困難群體醫療救治工作的通知》要求各地建立疾病應急救助制度，設立疾病應急救助基金，對發生急重危傷病、需要急救但身份不明確或無力支付相應費用的患者進行救助。同時，衛生部門對有困難的獨生子女戶、少年兒童等群體給予醫療救助。

(7)扶貧部門的“健康扶貧”救助。《中共中央國務院關于打贏脫貧攻堅戰的決定》要求民政資助建檔立卡貧困人口參加基本醫療保險，并提供額外的、具有福利性質的幫扶政策。

(8)社會慈善醫療救助。總工會、殘聯、慈善總會、紅十字會等部門對特困職工、重癥殘疾人等群體的醫療救助。

我國醫療保障體系呈現碎片化的狀態，阻礙了一體化醫療保障的實現。第一，醫療保障實施主體呈現碎片化，“多頭管理”突出。國家醫療保障局的成立，結束了基本醫療保險、補充醫療保險、醫療救助在人社、衛生、民政等部門分散管理的狀況，醫療保障制度的統籌性得到了大幅提高，但醫保、衛生、民政、扶貧、總工會、殘聯等部門均能從各自職能出發提供不同類型的醫療保障，互相之間還常會出現信息不共享、溝通不順暢、管理不協調、救助流程不兼容等問題，運行成本隨之增加。第二，醫療保障對象的確定標準各不相同。根據人的職業特點、就業類型等設立保障項目是醫療保障的重要特征。除了涵蓋職工和居民的基本醫療保險制度覆蓋全民外，針對特殊困難人群的醫療救助在認定上差距較大，民政部門醫療救助的對象主要是低保人員和特困供養人員，其依據是家庭收入；扶貧部門的救助對象是建檔立卡貧困人口，依據是勞動能力和致貧原因。這就導致救助對象被人為劃分成了低保戶、五保戶、貧困戶等群體，享受相應救助成為了疊加在身份上的特權，導致了現實中醫療保障待遇享受的“懸崖效應”，建檔立卡貧困戶可以有各項待遇，非貧困戶卻只能望而生嘆，重復保障和保障不足問題并存。第三，醫療保障地域間的碎片化。各地的醫療保障人員識別基于不同標準進行，如戶籍所在地、居住地、收入差距、繳費差異等，各地基金池分設、籌資方式多樣、報銷比例存在差異，醫療保險呈現地區分割的特征。統籌層次低，職工醫療保險分散在數以百計的統籌地區，城鄉居民醫療保險分散在數以千計的統籌地區。即使是在同一省/市，轉移接續、異地支付都有著繁復的程序，不同省份之間的制度更是千差萬別，對于財政壓力較大的西部地區，醫療保障的資金投入遠不及發達地區，從而拉大了地域間的不公平。第四，“健康扶貧”、慈善醫療救助多具有臨時性、專項性特點，制度缺乏長期規劃，常常“頭痛醫頭、腳痛醫腳”，角色定位和下一步安排并不明晰。最后，醫療機構提供的服務也是“各掃門前雪”。在分級診療大力推進的背景下，不同層級醫療機構提供的服務卻還沒有跟上，診療信息、病種目錄、報銷方式等都存在斷裂，鏈條完整、方便快捷的醫療服務尚未形成。

2.2 實踐中的醫療保障銜接模糊化

我國出臺了醫療保險與醫療救助之間的銜接的多項政策，促進一體化醫療保障的實現。

(1)基本醫療保險的首次救助。一是基本醫療保險參保前的醫療保險救助。在實踐操作中，低保人群、殘疾人群等救助人群可免繳醫療保險費，由各統籌地區財政補助其參加基本醫療保險。全國每年醫療救助資金約400億，其中70多億用于重點人群參保的個人繳費部分。二是基本醫療保險服務中的門診與住院救助，主要體現為對貧困群體在看病過程中發生的自負費用進行救助，如降低或取消保險起付線、提高共付或救助比例、提高或取消保險封頂線、免收診療費等。山西省2017年印發的《農村建檔立卡貧困人口醫療保障幫扶方案》確定了“136”醫療扶貧政策(即縣域、市、省住院，個人年度自負封頂額分別為1 000元、3 000元、6 000元)，對個人自負封頂額之上的醫療保險目錄內費用全部報銷。

(2)大病保險中的二次救助。針對參保人基本醫療保險起付線以下、封頂線以上以及共付比的自負費用進行二次救助。2017年《關于進一步加強醫療救助與城鄉居民大病保險有效銜接的通知》提出大病保險向低保對象、特困人員、建檔立卡貧困人口、低收入重度殘疾人等困難群體傾斜。實踐中，各地主要“采取降低起付線、提高封頂線、提升報銷比例、擴大合規醫藥費用報銷范圍，對貧困對象實施精準支付等”[3]傾斜政策。

(3)大病保險之后的專項救助。專項救助是對獲得大病保險補償后的低收入人群或特殊疾病人群的自負費用再次予以報銷。如蘇州市對于所有的低收入人群，其大病保險補償金額占其自負費用之比不足75%的，由社會醫療救助資金補足至自負費用的75%；吳江區又對特定人員所患特殊病癥再救助。

醫療保障銜接在一定程度上克服了醫療保障碎片化，但醫療保障銜接在實踐中又呈現模糊化的狀態，離一體化醫療保障的實現還有一定的距離。首先，“基本醫療保險承擔了過重的責任，在起付線一再降低、封頂線大幅提高或取消、報銷比例不斷提升的同時，還被迫承載著‘大病保險’”[4]、長期護理保險、醫療扶貧的供款責任。長期護理保險不管采用哪種籌資渠道，各地通常從醫療保險基金中劃撥，如青島和上海只從醫療保險基金中劃撥；南通、蘇州、上饒等地為醫療保險、財政、個人繳費相結合的方式[5]。各地醫療扶貧政策普遍明確住院醫療保險目錄內費用實行兜底保障，個人自負封頂額之上的費用全部由醫療保險基金報銷。其次，大病保險制度設計的初衷是“銜接”，但界限劃分不清晰。大病保險的初衷主要是減少其與職工醫療保險的差距，提高居民的保障水平。然而，大病保險定位不明確，基本醫保和醫療救助權責不清。如，屬于強制參加的基本醫療保險還是自愿參加的補充醫療保險？資金來源是財政專項撥款還是從基本醫療保險基金中抽取？經辦主體由社保機構經辦還是商保公司經辦？再次，基本醫療保險與醫療救助銜接模糊化。我國目前大病醫療救助覆蓋面窄，病種有限，救助水平低，各地規定的救助額度普遍在1萬元～2萬元，對于大多數患大病的受助者來說，只是杯水車薪，救助效果并不顯著。同時，多數地區雖然將支出型貧困戶納入救助范圍，但通常將該家庭是否為低保戶等作為救助前提。非低保因病致貧戶可能既因醫療保險費較高而繳不起費，又得不到醫療救助，成為居民醫保和醫療救助銜接的空白點。從次，醫保、醫療、醫藥“三醫聯動”不足。“三醫”部門各自為政，存在政策分歧，難以形成有序銜接。如，“醫保無以制約醫療和藥品費用高速膨脹對醫保基金的‘虹吸效應’，已成為削減醫保紅利、降低公眾獲得感的主因”[6]。最后，醫療救助與社會福利銜接模糊化。醫療救助和社會福利的對象都含特困人員，二者概念界定不明且存在交叉，實踐操作中存難點。

3 一體化醫療保障的推進路徑

一體化醫療保障的推進，需要加強一體化醫療保障的頂層設計和管理體系。就頂層設計而言，需要明確醫療保障的框架體系，整合現有的醫療保障制度及系統化安排相關制度；就管理體系而言，需要從“人-財-事-信息”等管理內容推進參保群體、保障基金、疾病服務的整體性治理，并將信息化貫穿整個管理過程之中。

3.1 體系上，細化并整合醫療保障制度

2019年《關于建立醫療保障待遇清單管理制度的意見(征求意見稿)》規定，各地現有的醫療保障制度要逐步過渡到基本制度框架中。整合醫療保障制度框架的關鍵在于大病醫保的定位問題。與仇雨臨等[7]學者的觀點一致，大病保險將隨著醫療保障制度的完善而變遷。但不同于董曙輝[8]將大病保險分為法定(強制性)大病保險與商業(自愿性)大病保險的方式，筆者認為，應將實踐中的大病保險區分為大額醫療救助和大病醫療保險，分別納入醫療救助與補充醫療保險當中，形成“基本保險—普惠型大額(大病)救助—特惠型醫療救助—大額補充保險”的報銷程序與制度安排。

第一，在醫療救助中，區分普惠型醫療救助和特惠型醫療救助。特惠型醫療救助是對政府部門認定的特困人群提供救助；普惠型醫療救助是對全體公民負擔的過重自負費用給予臨時補助。二者的區分，“有效保證了相同類型的參保人員享受相同標準的救助待遇，不會因為信息不對稱等原因造成待遇的不公平”[1]。實踐中，大病保險中的大額醫療救助便可納入普惠型醫療救助。普惠型醫療救助可在職工基本醫療保險、城鄉居民醫療保險報銷之后予以報銷。從國際經驗看，基本醫療保險不應規定基金封頂線，而應規定個人自負費用封頂線，仇雨臨等[7]學者建議大病保險由基金封頂轉向自負封頂。

第二，在醫療保險體系中，區分基本醫療保險與大病醫療保險。基本醫療保險承擔保基本的目標，滿足多數人員的基本醫療需求；大病醫療保險承載保大病的能力，提升不同層次參保人員的待遇要求。由政府為全民建立大病補充醫療保險，能夠增強醫療保險基金的規模，有利于探索職工和居民大病補充醫療保險的統一；由政府向商業保險公司購買大病補充醫療保險，能夠提高基金的使用效率。如山東日照將職工醫療保險個人繳費中的一部分建立職工大額醫療救助基金和職工大病保險基金；廣東湛江市城鄉居民基本醫療保險基金中個人繳費的15%、基本醫療保險基金的結余部分，分別向商業保險公司購買大額補充醫療保險和大病醫療補助。

3.2 人群上，完善貧困識別機制與信息管理

3.2.1 建立統一的貧困識別機制

探索建立合理的貧困人口指標體系，建立貧困人群數據庫，多部門共同認定救助對象。特別要考慮貧困群體的動態性，對人群進行梯度管理。貧困群體可區分為低收入的特殊困難人群、“因病致貧”人群、貧困邊緣人群。針對不同人群實行差異化救助，特殊困難人群實行常規性醫療救助、“因病致貧”人群實行臨時性醫療救助。對“因病致貧”人群，參考災難性衛生支出的標準，設定相應的救助水平，逐步實現與家庭實際醫療支出相掛鉤的精準救助。目前，我國家庭收入核準機制只針對特別困難人群實行，不涉及普通家庭。當設置醫療臨界救助時，便產生貧困邊緣人群。因此，在考慮社會公平性的基礎上，建立合理的貧困人口動態調整機制。

3.2.2 加大醫療保障信息系統應用力度

醫療保障數據對接平臺和醫療保障一卡化的實現，有利于加大醫療保障身份信息系統的應用與共享，實現向“互聯網+醫療保障”的轉變。一方面，互通救助對象信息。建立信息共享平臺，實現信息及時更新與連通共享。目前，醫療保險信息系統尚未實現互聯互通，救助主要用低保信息管理系統。另一方面，互通保險報銷信息和救助信息，形成統一的存儲結構和識別方式，即公民的醫療保障卡集醫療保險、醫療救助、生育保險、長期護理保險等功能于一體，所有發生的醫療費用、報銷金額、自付金額、各類救助金額進入醫療保障信息系統，自動生成全部醫療保障信息，自動比對生成保險支付和救助享用人員名單。

3.3 財力上，完善基金預算與費用支出管理

3.3.1 基金預算管理

“多重保障機制的長期協調需要足夠的財政支撐，但其可持續性尚不明確。這些問題的解決需要立足于整合醫療保障體系予以改善”[9]。在國家和社會的保障能力范圍內，以收入水平確定待遇水平，確保基金收支平衡。首先，單獨籌資，獨立建賬。醫療救助與醫療保險功能與自愿性差異，需要各自單獨籌資。醫療救助由政府撥款、社會慈善、個人捐助等渠道籌資，由政府托底資金缺口。居民基本醫療保險主要依靠財政補助輔之以個人繳費籌集資金；職工基本醫療保險由單位和個人共同繳費。大病補充醫療保險可借鑒新加坡做法，職工從個人賬戶中拿出一定額度資金參加大病補充醫療保險。如天津市2019年新出臺的《關于完善職工大額醫療費救助制度的意見》提出職工大額醫療費救助資金和職工醫療保險統籌基金各自獨立運行。其次，調劑使用，即基本醫療保險基金對醫療救助和大病補充保險的劃撥。江蘇常熟市政府每年安排50萬專項資金并劃撥當年基本醫療保險基金總額的5%作為醫療救助資金的固定來源。

3.3.2 費用支出管理

費用核算與支付方式貫通在一體化醫療保障體系中，才能發揮其杠桿作用。一方面，基金的費用核算。如天津市職工醫療保險體系中，6萬元(含)以下的住院醫療費由職工醫療保險統籌基金列支；6萬元以上部分由大額醫療費救助資金列支。另一方面，同步開展支付方式、藥價、醫療服務價格等改革。“住院醫療服務主要按病種、疾病診斷相關分組付費，長期、慢性病住院服務按床日付費，基層醫療服務按人頭付費，不宜打包付費的復雜病例和門診費用按項目付費”[10]。改變需求側的現金補助方式，綜合現金補償、發放實物和提供轉介服務等多種保障方式，以醫療保障引導藥價，完善藥品集采和談判政策，采取第三方評估、政府審核小組等多種形式的監督形式，控制衛生服務供給方的服務行為。

3.4 服務上，醫療保障與醫療服務整體管理

3.4.1 醫療保障服務一體化

通過平臺聚合，簡化并同步醫療保障流程，實現一體化經辦。目前，醫療保險及救助的申請、墊付、報銷、審核流程比較復雜，并且有的地區為手工操作。一方面，在參保、繳費上，各醫療保障體系同步參加、同步繳費、同步報銷，與定點醫療機構即時結算，在醫療保障信息管理系統中做到“管理留痕”。另一方面，貧困人員審批與醫療救助申報同步管理，對貧困持證人員實時救助，減少事后報銷、救助金直接發放的現象。

3.4.2 醫療服務一體化

醫療服務一體化應提供一體化的衛生服務，使患者一次完成醫療行為。一方面，建立醫療救助、基本醫療保險和補充醫療保險各自的“待遇清單”，加強公民對醫療保障待遇的合理預期。快速增長的門診醫療費是常見病患者放棄門診治療的主要原因；不在醫療保險目錄報銷范圍的大額醫療費用是因病致貧的主要原因。老齡化時代的衛生服務需求以慢性病為主。因此，一體化醫療保障應改變集中于住院和特種或慢性門診疾病的保障模式，重視小病、常見病的保障，區分基本醫療保險和醫療救助的服務項目，拓展醫療保險目錄范圍外項目的保障。另一方面，優化診療路徑和就診流程，完善分級診療和醫聯體建設，統一與醫療保險有關的定點服務機構管理，使其及時上傳數據，各項業務在一個統一系統架構下銜接，加強疾病數據管理，促進服務機構的協同。