腰椎經皮內鏡手術術后療效不佳的相關因素分析

董江，王智權，蘇軍強，王永峰

(1.山西醫科大學，太原 030001； 2.山西醫科大學第二醫院脊柱二組，太原 030001)

經皮內鏡腰椎間盤切除術(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)是一種技術成熟的微創手術方式，適用于腰椎間盤突出，具有良好的手術療效。根據手術入路不同可分為經皮內鏡椎間孔入路椎間盤切除術和經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術。1972年“Kambin三角”的提出為內鏡技術的發展奠定了基礎，確定了內鏡下操作的安全范圍。1991年有報道利用關節鏡完成后外側關節鏡下腰椎間盤切除術[1]，同時明確了該技術的可行性及安全性，為以后PELD的問世奠定了基礎。之后學者們通過改進關節鏡下腰椎間盤切除術手術技巧[2-3]以及研發同軸脊柱內鏡操作系統，進一步創新發展了經皮內鏡椎間孔入路椎間盤切除術，并使之趨于成熟。經皮內鏡椎板間入路椎間盤切除術首先由Choi等[4]在2006年提出。術者手術技巧的提升、手術器械及科學技術的發展以及微創理念的深入人心等導致PELD的應用范圍不斷擴大，手術適應證也不斷擴大。與開放手術相比，PELD具有創傷小、恢復快、出血少等優勢，術后患者的滿意率可達80%，甚至更高[5-6]，但仍有3%～10%的患者可能因術前責任節段判定、術中手術操作、術后并發癥等導致術后療效不佳[7-8]?，F就影響PELD術后療效的相關因素予以綜述。

1 術前因素

1.1責任節段判定 腰椎間盤突出是一種退行性病變，特別是對于老年人，通常存在多個節段的腰椎間盤突出，有時還存在影像資料與癥狀不相符的現象[9]，此時單純依靠磁共振成像判斷責任節段極不可靠。如何判定責任節段是保證手術效果的重要因素。隨著輔助診斷技術的發展，各類新型技術手段開始應用于臨床，并大大提高了“責任節段”判斷的準確度。

特殊磁共振成像：①磁共振椎管內水成像技術可突出腦脊液信號，顯示椎管與神經根鞘內的腦脊液形態，更清晰地顯示腰骶椎神經根和神經根鞘的形態與結構，進而定位神經根損傷的具體部位[10]。②磁共振神經成像技術可通過特殊成像系列提高神經根的信號強度，從而與周圍組織精確區別，可判斷神經根具體損傷部位[11]。

神經電生理檢查主要是通過刺激神經根特定感覺支配區域，使神經沖動延脊髓向大腦皮質傳導，從而接受相應部位的電生理活動[12]。目前認為神經電生理檢查是檢測神經根損傷的金標準，可明確判斷L4、L5、S1神經根損傷。

腰椎間盤造影在1948年由Lindblom[13]應用于坐骨神經痛的診斷，認為在注射造影劑的過程中出現原有70%以上程度的疼痛或視覺模擬評分為7～10分時可認定注射節段為“責任節段”[14]。但因其誘發疼痛的機制不明，可出現假陽性[15]。Wolfer等[16]的Meta分析顯示，腰椎間盤造影的靈敏度可達94%。

選擇性神經根阻滯可通過局部鎮痛的方式明確癥狀是否來源于阻滯的神經根，但藥物擴散可引起相鄰的神經根阻滯，缺乏選擇性。Beynon等[17]認為，選擇性神經根阻滯的靈敏度可達96%，但特異度僅為26%。

隨著微創技術的發展，“責任節段”的定位越來越受到重視，綜合應用多種輔助檢查并緊密結合臨床癥狀體征才是目前準確判斷“責任間隙”最理想的方式。

1.2手術方式選取不恰當 Ahn[18]認為，PELD不僅對腰椎間盤突出有良好的治療效果，也可用于治療腰椎管狹窄。PELD術后患者的滿意率>90%[19]。一項回顧性研究表明，腰椎內鏡微創手術對腰椎間盤突出有確切長期效果[20]。Ruetten等[21]采用PELD對161例腰椎管狹窄患者進行治療，隨訪2年后發現，有74.5%的患者不再出現腰腿痛等癥狀，20.5%的患者偶爾出現腰腿痛，但不影響日常生活。綜上，無論腰椎間盤突出還是腰椎管狹窄，PELD均可作為一種優先考慮的手術方式，其在保證療效的同時能夠以更加微創的方式治療疾病。對于部分腰椎間盤突出同時合并腰椎椎管狹窄的患者，僅單純切除椎間盤而不對椎管狹窄進行處理，術后可出現癥狀緩解不明顯，甚至不緩解，導致術后療效不佳。

腰椎管狹窄分為中央管型和神經根管型，前者是椎間盤與黃韌帶等軟組織退變造成的，后者主要是小關節增生內聚。隨手術技術與科技的發展，內鏡治療腰椎管狹窄的效果與傳統開放手術類似，Nellensteijn等[22]研究發現，采用腰椎經皮內鏡手術治療的腰椎管狹窄患者療效不滿意率為17%～31%。同一種內鏡手術方式對于不同類型的腰椎管狹窄的療效不同，其中單純腰椎管狹窄患者術后的滿意率為71.9%(114/220)[23]；側隱窩狹窄，微創手術療效欠佳，其中有37%(82/220)是腰椎間盤突出伴腰椎管狹窄患者，這類患者術后不滿意率為39.6%[23]。在一項前瞻性研究中采用PELD治療腰椎椎間孔狹窄，術后患者滿意率為77%(61/79)[24]。Kambin等[25]對腰椎側隱窩狹窄癥患者隨訪3年發現，手術失敗率為18%(7/38)，再手術率為5.2%(2/38)。李振宙等[26]通過隨訪經皮內鏡下經椎間孔入路腰椎側隱窩減壓術患者2年發現，9.4%(8/85)的患者對術后療效不滿意。但因文獻中病例數較少，缺乏隨機對照研究，對于療效及術后復發情況還有待進一步研究。術前認真評估影像學資料，明確病因，選取合適的手術方式，是確保疾病緩解或治愈的重要因素。

2 術中因素

Yeung[2]的脊柱內鏡系統提高了手術效率，減少了術后并發癥，極大地推動了脊柱微創手術的發展，但由于手術操作區域受限，并不適用于游離型椎間盤突出[2]。Hooglang等[3]改進的脊柱內鏡系統提供了更為廣闊的手術操作范圍，進一步擴大了手術適應證。隨著內鏡手術技術與器械的不斷發展，經皮內鏡手術術后的滿意度進一步提高。

2.1神經損傷 行經皮內鏡椎間孔入路椎間盤切除術治療時，建立適合的手術通道是手術的首要步驟。使用逐級擴孔環鋸建立工作通道時，因椎間孔成形部位位于神經根與椎管內硬膜囊附近，可造成神經根損傷或發生硬膜撕裂等，產生相應的并發癥，影響患者術后恢復[27]。據國外文獻報道，脊柱鏡手術神經根損傷的發生率為4.7%[28]，而國內學者認為神經根的損傷率僅為1%[29]。手術常因局部骨性組織退變嚴重，神經根受擠壓移位，躲避空間受限，導致通道建立時鉸刀與高速磨鉆損傷神經根。尤其是對于老年退變性腰椎間盤突出患者，病程長，局部組織受炎癥因子刺激，神經根與周圍組織粘連，在操作過程中極易對神經根造成過度牽拉與刺激，甚至損傷神經根[30]。一項針對PELD的回顧性分析發現，0.7%的術中神經損傷是由于鉗夾不當所致，嚴重影響患者的下肢感覺及肌力，且預后較差[31]。術中如果輕微神經根損傷，術后予以營養神經、對癥治療及康復鍛煉，2～4周后癥狀可基本消除[29]。

2.2硬脊膜破裂 硬脊膜破裂是脊柱內鏡手術術中常見的并發癥，可造成持續的腦脊液滲漏和神經根卡壓，造成術后持續頭痛或頑固性腰腿痛，進而影響術后療效。Yong等[32]回顧性分析816例PELD手術患者發現，有9例患者出現硬膜囊破裂，3例行硬膜囊修補術治療，6例給予保守觀察治療，術后隨訪發現所有患者均有不同程度的腰腿痛癥狀殘留。這主要是因為：①腰椎內鏡微創手術較傳統開放手術的操作視野擴大，但術中實際操作空間仍較開放手術小，手術安全區有限，躲避空間較少，不利于術中大幅度操作[4]。②內鏡手術對通道建立及靶點定位精度要求高，突出組織毗鄰甚至擠壓硬膜囊，在穿刺定位及通道建立的過程中，硬膜囊易被穿刺導針、環鋸以及射頻刀頭損傷[28]。③部分突出組織周圍發生炎癥改變或處理骨性組織時較易出血，造成術中視野模糊，也易誤傷硬膜囊。同時，當組織與硬膜囊粘連嚴重時，剝離過程中極易造成硬膜囊破裂[24-25]。國內有學者對276例患者行內鏡微創手術治療發現，硬膜囊破裂發生率為1%(3例)，縫合硬膜囊破口后均無后遺癥[31]。硬膜囊破裂口大小不同，術后臨床表現也不同，一般來說，內鏡手術的硬膜囊破口較小，可行手術縫合以及硬膜囊修補治療[33]，術后給予局部加壓包扎與靜臥緩解癥狀，當神經根裸露時可出現神經根疼痛，該癥狀可通過藥物進行控制，不必行外科手術干預，一旦出現神經根卡壓在硬膜囊破裂口時，會出現嚴重的神經癥狀，難以自愈，需采取手術治療[34]。

2.3術區出血 脊柱內鏡視野較局限，術區毛細血管輕微破裂出血即可覆蓋整個視野，造成視野缺損，這種輕微的血管損傷可通過電凝止血，封閉通道，升高灌注壓壓迫止血，視野清晰后可繼續行手術治療，一般對患者無影響[35]。國內學者對568例椎間孔術后患者進行研究發現，術中椎管內靜脈叢損傷出血3例(0.53%)，術中給予電凝、紗布、棉片聯合止血，術后患者癥狀緩解[36]。此外，椎管內空間狹小，若術中止血不徹底，關閉切口后，中等量的出血及血液凝固即可造成硬膜囊及神經根受壓，1～3 h后可表現出與術前類似或更嚴重的癥狀。更為嚴重的是對于存在血管變異的患者或穿刺定位時針尖位置偏向腹側可損傷較大血管，造成腹膜后出血，甚至損傷腹主動脈，導致難以控制的腹腔內出血，嚴重影響手術安全[37]。Zhou等[38]對426例患者進行術后回顧性研究發現，嚴重血管損傷的發生率僅為0.46%。術前排查患者是否服用抗凝藥物十分關鍵，對于女性患者來應避免月經期進行手術。術前應仔細研究影像學資料，制定安全有效的工作通道，選取合適的穿刺深度及角度，精準術區靶點，減少反復穿刺引起血管副損傷，鏡下注意觀察血管走向，警惕血管變異[39]。對于術中出血應及時射頻電凝并持續灌注0.9%氯化鈉溶液壓迫止血，對于術中血壓較高且持續出血者，術畢時需反復檢查術野，可通過在通道放置可吸收性明膠海綿或流體明膠，術后術區留置引流管，降低術后神經受壓風險，一旦出現血腫壓迫神經的情況，應及時手術清除血腫[30]。

3 術后因素

3.1術后感染 術后血道或切口感染播散的椎間隙感染是背部開放手術致殘率最高的手術并發癥[40]，而PELD則被認為是一種安全有效開放手術的替代方案[41]。但Choi等[42]對7 184例內鏡微創手術后患者進行回顧性研究發現，仍有0.12%(9例)的患者出現化膿性椎間盤炎。但也有學者認為，內鏡切口感染發生率近似為0%[43]。Imae等[44]對腰椎術后875例患者的研究表明，性別、手術時間及術中出血量與術后感染率成正比，而年齡、椎間盤類型、椎間盤水平或手術類型與術后感染率并不相關。術后化膿性感染的致病菌多為葡萄球菌、腸道桿菌，其原因可能是穿刺針誤入腸道，病原體隨之進入椎間盤內，或者術前未發現手術器械污染以及術中操作無意誤觸污染[42]。術前預防性應用抗生素、術中嚴格遵守無菌操作流程可有效降低感染風險。Kaliaperumal等[41]認為，除了預防性應用抗生素外，椎間盤間隙進行消毒沖洗以及使用單獨的椎間盤器械對于預防術后感染也是有益的。

綜上，術前給予抗生素預防，術中嚴格遵守無菌操作流程，減少穿刺及透視次數，縮短手術時間以降低感染的發生率。對于感染患者，早期應用抗生素控制病情發展，對于無法控制的感染及時采取外科手術治療。

3.2術后恢復不佳 腰椎經皮微創內鏡術后仍有少數患者出現腰腿痛等癥狀。研究發現，即使突出椎間盤完全切除，不壓迫神經根及硬膜囊，仍有0.4%的患者出現腰腿疼痛，0.2%的患者出現手術部位附近疼痛[45]。對于導致術后腰腿疼痛的原因目前暫無明確定論，若患者站立時出現癥狀考慮與后縱韌帶及纖維環破裂有關，而彎腰時加重則與神經根粘連有關[46]。有學者研究發現，微創內鏡術后頑固性腰腿疼痛的發生率為13%，認為腰椎間盤突出較大與術后頑固性腰腿疼相關，較大的椎間盤突出對神經的損傷較大，術后神經功能的恢復較慢，其是導致術后腰腿疼痛持續存在的原因之一[9]。Reddi和Curran[47]認為，受損神經發生的炎癥改變可在一定程度上解釋術后持續存在的疼痛，而手術或缺乏鎮痛藥物的應用則可能是引起神經炎性改變的原因。

3.3減壓不徹底及術后復發 脊柱內鏡手術較傳統開放手術最大的優勢是以最小的創傷獲得相同甚至更好的減壓效果。工作通道安置不恰當、椎間盤間隙狹窄、髓核游離較遠等常造成術中髓核殘留，減壓不徹底。Choi等[45]對10 228例行PELD治療的患者進行長期隨訪發現，術后有4.3%的患者出現癥狀加重或不緩解，其中復發78例、減壓不徹底283例，再次行手術后癥狀緩解。國內學者研究認為，側隱窩與椎間孔空間大小與術中減壓情況密切相關[31]。術前應仔細研究患者的影像學資料，設計嚴謹的手術方案，術中盡可能旋轉視野，多角度觀察，操作輕柔精準，減少髓核殘留，確保減壓徹底，保障術后癥狀緩解。

肥胖是影響PELD術后復發的主要危險因素，同時也與患者的年齡、外科醫師的學習曲線密切相關[48]。過早的活動及繁重的體力勞動可能是男性高復發率的危險因素[9]。纖維環上的手術切口改變了纖維內部層間應力，導致纖維環更易分離，破壞了椎間盤的穩定性，導致髓核更易突出。對于復發的腰椎間盤突出，內鏡手術后短期癥狀緩解較多，但從長期看內鏡手術與開放手術的效果相同，術后復發率也無差別[49]。

3.4精神、心理因素 術前嚴重的疼痛刺激會對患者的精神或心理產生影響，這種改變會加重或放大術后疼痛，其是造成術后療效不佳的重要因素。Alodaibi等[50]的研究顯示，年輕和女性與術前嚴重疼痛相關，也與術后抑郁和療效不佳相關。對患者的心理進行研究發現，異常的情感認知對不適應答更加敏感，當患者出現焦慮、負面情緒等心理問題時術后的短、中、長期疼痛較心理正常者劇烈[51]。Caumo等[52]對863例手術患者進行回顧性研究發現，術前情緒壓力改變與術后疼痛密切相關。Lebow等[53]認為，抑郁、焦慮和心理健康不佳者更易導致無法緩解的疼痛。Freidl等[54]研究表明，抑郁患者患有軀體疾病時所遭受的痛苦更加強烈，對術后疼痛更加敏感。 D′Angelo等[55]認為，焦慮可引起肌肉緊張，導致機體對于疼痛的耐受力下降。Reddi和Curran[47]認為，急性和慢性疼痛均可加重患者抑郁、焦慮等負面情緒，而Theunissen等[56]的Meta分析表明，焦慮和負面情緒也與急性和慢性疼痛相關。術前多與患者進行交流，消除患者負面情緒，術后給予積極的對癥支持治療和適時的心理干預可減輕患者的抑郁、焦慮和消極態度，提高康復期的依從性，有助于患者更快的恢復健康[57]。

4 展 望

隨著腰椎經皮內鏡技術的改進與新型器械的應用，微創手術的適應證不斷擴大。與傳統手術相比，微創手術更具優勢，更易被患者所接受，很大程度上減少了對患者身心的損傷。臨床醫師應掌握豐富的解剖知識，嚴格把控適應證與禁忌證；建立和完善學習體系，減少微創內鏡學習曲線；提高手術技巧，合理利用新輔助器械；術前充分分析患者病情，制定適合的手術方案；與患者進行良好有效的溝通，緩解患者緊張心理；術中操作輕柔，減少損傷；術后給予支持治療，減少術后并發癥，確?；颊咝g后有滿意的療效。