基于中醫“伏邪”理論探討系統性紅斑狼瘡“瘀熱論”病機

黃高孝，張寶成，黎氏寶玲，段光輝，高永翔

(1.成都中醫藥大學，四川 成都 610075；2.越南西貢醫藥學院，越南 西貢；3.越南傳統醫藥大學，越南 胡志明)

根據《中醫大辭典》的記載，伏邪是指藏伏于體內而不立即發病的病邪。“伏邪”理論源于《黃帝內經》，經后代醫家發揮完善，得到廣泛應用，指導當代臨床對疑難雜病、頑癥、重癥的診治，為中醫辨證論治提供了一種思路。

系統性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)是一種全身性自體免疫性疾病，以多系統、多器官受累出現多種臨床表現為特征，病程遷延反復，屬風濕免疫性疑難病的范疇。中醫學文獻中沒有SLE的病名，但從SLE的臨床表現，可將其歸于中醫“陰陽毒”“紅蝴蝶瘡”“日曬瘡”等范疇。從病機形成上，歷代醫家常以衛氣營血辨證。當代醫家多認為SLE的發病因先天不足、或七情內傷、或因勞累過度等內外因而致氣血陰陽失衡，虛、熱、瘀、毒雜見，邪留不去而經絡瘀滯，最終形成頑疾。

1 伏邪及其致病特點

1.1 伏邪概念的源流

“伏邪”理論是溫病學的重要組成部分。在《黃帝內經》中醫家已經觀察到伏邪致病的現象，并有相應記載，如“冬傷于寒，春必溫病”或“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”。《傷寒論序例》首次詳實地解釋了《內經》的觀點：“冬令嚴寒……中而即病者，名為傷寒；不即病者，寒毒藏于肌膚，至春變為溫病，至夏變為暑病，暑病者熱極重于溫也；是以辛苦之人，春夏多溫熱者，皆由冬觸寒所至，非時行之氣也。”以此為理論基礎，后世醫家逐漸完善伏邪理論，不斷演變和拓展伏邪的內容，成為溫病學說的重要組成部分之一。

金元時代，劉河間在《傷寒醫鑒》中論述：“冬伏寒邪，…… 至春變為溫病，夏變為暑病，秋變為濕溫，冬變為正傷寒”，指出四時均有伏邪溫病，擴展了伏邪溫病的發病時間。宋代《圣濟總錄》有言：“為風冷邪氣所乘，留薄不去……則心神懊惱而煩痛”，記載了風冷之邪，伏留不去，久而化熱的病變。至明代曾加在其著《景岳全書》中描述了伏邪的病因：“然必以積勞積損及憂思不遂者，乃有此病”，認為勞損、七情與伏邪有關，進一步補充了伏邪引起內傷雜病的因素。吳又可在《溫疫論》首次將“伏”與“邪”合用，稱為“伏邪”，后來出現了許多論述伏邪的專著。如清代葉天士在《臨證指南醫案》有言：“冬月溫暖，真氣未得潛藏，邪乘內虛而伏，因驚蟄節，春陽內動，伏氣乃發。”《伏邪新書》記載：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪，已發者而治不得法，病情隱伏，亦謂之曰伏邪。有初感治不得法，正氣內傷，邪氣內陷，暫時假愈，后仍作者，亦謂之曰伏邪。有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后又復發，亦謂之曰伏邪。”這些觀點已進一步發展形成了伏邪的理論學說。

此外，許多醫家在其論述中雖然未提到“伏邪”一詞，但與伏邪理論類似。如《幼科發揮》曰：“男女交媾，精氣凝結，毒亦附焉。”《溫病條辨》云：“先天之毒，藏于腎臟。”其中“毒”就是伏邪，論述伏邪為先天發病的根本。

1.2 伏邪致病的病機特點

喻嘉言在《醫門法律》中有言：“邪陷入里，雖百日之久，仍當引邪由里出表，若但從里去，不死不休。”張鑫等[1]認為伏邪具有“動態時空”“隱匿”“自我積聚”“潛證導向”的特征。伏邪不是固定的位置，而是不停地變化，隱藏在體內。“邪”處于“伏”的狀態不會自動消除，它逐漸聚積，到一定程度就爆發出來，所以伏邪未發時，患者多無癥狀表現，在臨床上難以分辨。邪氣的產生到伏留于體內，正氣在本身不足的基礎上繼續暗耗，無力除邪外出，而此伏邪內滯，則邪熱不解。因此伏邪發病時，病勢往往兇猛，表現復雜，變化急速，邪氣從里到外，或向更深層次發展，導致病程漫長，病情纏綿難愈。

另據《外臺秘要》記載：“其冬月溫暖之時 …… 至春或被積寒所折，毒氣不得泄，至天氣暄熱，溫毒始發”，指出伏邪有伏寒及伏熱，不只寒邪日久化溫，至冬月感受溫暖之氣；亦可伏藏而后發成溫毒。因此伏邪侵入人體，據伏邪偏寒或偏熱的性質，其對正氣的損傷有所不同，如邪性偏寒，其潛伏體內后，則易傷氣陽；邪性偏熱則耗傷氣陰。在正氣耗傷的基礎上，邪氣累積到一定程度，致氣機逆亂，由此產生痰、瘀、濁等多種病理產物，最終發展成頑疾。

根據上述所說，伏邪包括狹義與廣義，狹義的伏邪指伏氣溫病，由于外邪侵犯人體，正氣虧虛，不能排邪外出，而伏于體內，待時而發；廣義的伏邪除了包含狹義的伏邪外，還指伏而不發如七情內傷、飲食不節引起熱毒、痰濁、血瘀等內在的一切致病邪氣或致病因素。

2 系統性紅斑狼瘡的中醫病因病機

中醫沒有SLE相應的病名，現代中醫根據其不同癥狀和病情發展，將其歸屬于不同的中醫范疇，如有關節疼痛者屬痹證范疇；皮膚出現紅斑者屬中醫陰陽毒、日曬瘡、紅蝴蝶瘡范疇；有腎臟損害者屬水腫范疇等。正如《素問·痹論》所言：“五臟皆有合，病久而不去者，內舍于其合也。故骨痹不已，復感于邪，內舍于腎筋痹不已，復感于邪，內舍于肝脈痹不己，復感于邪，內舍于心肌痹不已，復感于邪，內舍于脾皮痹不已，復感于邪，內舍于肺。”此論述表明病變復雜，可累及各個臟腑，與SLE的病情接近。《金匱要略》中提到“陰毒”及“陽毒”的癥狀表現，也與現代SLE 的臨床癥狀相一致。《諸病源候論》又對陰陽毒的病機作了闡明：“表癥未罷，毒氣不散，故發斑瘡……至夏遇熱，溫熱始發于肌膚，斑爛隱疹如錦紋也。”《丹溪心法》也記載“發斑、發熾……面赤，陽毒也”，指出病情的活動期以熱毒為主。《外科啟玄》中提出“日曬瘡”的說法，認為發病是由于受酷日曬曝，此與SLE 對日光過敏、或紫外線照射之后，誘發皮疹或加重病情的表現有所類似。

隨著中醫現代化、規范化的發展，對SLE的認識有了進一步的深化。《中醫病證診斷療效標準》指出：“紅蝴蝶瘡是一種面部常發生狀似蝴蝶形之紅斑，并可伴有關節疼痛、臟腑損傷等全身病變的系統性疾病，相當于系統性紅斑狼瘡。”當代醫家對本病的病因病機各有觀點。如姜泉教授[2]認為SLE 以先天稟賦不足、肝腎虧虛、氣血失和、氣滯血瘀為內因；六淫侵襲，流注肌膚、四肢關節，日久化熱成毒為外因。邪氣進入臟腑，內外之邪相合，從而發病。SLE以本虛標實為病機關鍵，依據其證候主要有肝腎陰虛、脾腎陽虛的虛證，或熱毒熾盛、氣滯血瘀、痰濁阻絡的實證。李寧等[3]認為SLE發病的主要病因為先天不足，或后天失養，引起元氣所傷、陰陽失衡、氣血失調，同時邪氣進襲，元氣虧虛無力抵抗而發病。溫成平教授[4]認為此病由于素體腎陰虧虛，引起精血不能生化，再復外因毒邪，或情志內傷、飲食不節、勞倦過度等導致毒邪內生，日久入絡，瘀阻絡脈，而見皮膚損傷，累及關節、筋骨和臟腑；溫成平教授還認為此病的病機，其本在腎陰虧虛，其標為熱毒、血瘀致病。總之，多數醫家都認為SLE病因有內、外兩個方面，發病部位主要在腎、脾、肝三臟，是以陰虛為本，熱、毒、瘀為標的虛實夾雜證。

3 系統性紅斑狼瘡“瘀熱論”理論病機

《靈樞·終始》言：“邪氣入深，刺此者，深內而久留之，間月而復刺之，必先調其左右，去其血脈，針道畢矣。”《東醫寶鑒》載：“久病日輕夜重便是瘀血。”這些論述均指出邪氣深入，日久進入經脈，阻滯絡道，便可出現瘀血等病理變化。故伏邪由于飲食不節、七情不調、勞逸失度等，導致臟腑失和，伏邪藏于血脈，氣血循環不利，津血停留，痰瘀阻滯，積久化熱。其所瘀熱就屬于廣義的伏邪范疇。

綜上所述，古代文獻中與SLE相關的記載均有“血”“熱”“毒”等詞，說明瘀熱既是SLE發病、發展過程中的病理產物，同時也是致病因素，熱毒壅滯于血分，凝血成瘀，血熱相搏，膠結難解，形成病勢纏綿復雜之象。如吳又可在《瘟疫論》云：“邪留血分，里氣壅閉，則伏邪不得外透而為斑。” 溫毒發斑在營血分階段存在溫毒化火內陷，灼耗陰血，津虧血澀致瘀，阻遏氣機的過程。《溫熱逢源》有言：“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固。”《訂正仲景全書金匱要略注》曰：“因其產后七八日，有蓄血里證，而無太陽表證，則可知非傷寒太陽隨經瘀熱在里之病，乃產后惡露未盡，熱結膀胱之病，當主以下瘀血可也。”在SLE的病程中，瘀熱伏留體內，遷延日久而致人體一身受損，邪熱內郁而發病呈現壯熱不寒、舌絳、脈數；外發肌膚則見斑疹；瘀熱凝滯，不通則痛，甚則關節紅腫；瘀熱伏邪深陷，內閉心包，蒙蔽清竅，而見煩躁不安，或神昏譫言，甚則昏憒不語；再者SLE有累及多臟器，造成多個臟器、系統病變的特點。這樣的發病機制具有瘀熱伏藏致病的典型特點。基于以上認識，故而作者提出“瘀熱伏邪”是系統性紅斑狼瘡的重要病機。

4 基于“瘀熱伏邪”理論對系統性紅斑狼瘡的中醫治療

《溫熱逢原》曰：“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”，瘀熱互結，一陰一陽，無形之熱以有形之瘀血為依附，并相互搏結使邪熱稽留不退，瘀血久踞不散。瘀熱伏邪是SLE的發病關鍵，故涼血解毒與活血化瘀法并用是SLE的基本治則。葉天士在《臨證指南醫案》有云：“凡寒涼清火解毒，必佐活血疏暢，恐凝滯氣血也”，說明單用涼血解毒方法，可加重瘀血的凝滯，因血得寒則凝；反之單用活血化瘀之法，又難以清解血熱，熱邪不清，血瘀難消。涼血解毒可清血中之熱，解除血瘀之根，使其不至煎熬津血而成瘀；化瘀使血暢，氣機調達，熱毒失于依附之體，不致血液膠結。現在免疫藥理研究也證實，清熱解毒藥與涼血藥可增強免疫反應的抑制作用，能夠控制免疫復合物，抗御感染，減少發病的誘因。活血化瘀藥能夠降低血液黏度，協助毛細血管循環通暢，促進代謝與清除免疫復合物，從而可逆轉SLE的病理組織，發揮有益的治療作用。

此外肝腎虧虛、陰血不足往往為SLE的發病基礎，瘀熱互結又易耗傷肝腎之陰。反之陰血虧虛，脈道不充，艱澀成瘀；陰虛則生內熱；瘀熱又易耗傷元氣，氣虛運血無力，停而為瘀。故臨床上要注意與補肝益腎、益氣養陰法兼用。

5 “瘀熱伏邪”理論治療系統性紅斑狼瘡的經典名方——升麻鱉甲湯

升麻鱉甲湯出自《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病》：“陽毒之為病，面赤斑斑如錦紋，咽喉痛，唾膿血，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯主之。陰毒之為病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛，五日可治，七日不可治，升麻鱉甲湯去雄黃、蜀椒主之。”仲景所指“陰陽毒”，陽毒者，邪氣熾盛，正氣抗邪外出，郁于肌膚，上泛頭面，面赤斑斑如錦紋；陰毒者，毒邪內蘊，正氣不足，無力迫邪外出，阻于血絡，面目青，身痛如被杖[5]。上述與系統性紅斑狼瘡的癥狀相似，因此臨床應用升麻鱉甲湯治療系統性紅斑狼瘡非常普遍。

升麻鱉甲湯包括六味藥，從此方意義來看，升麻一味藥，辛涼宣散、升清解毒、透邪外出，《神農本草經》記載：“主解百毒，辟溫疾、障邪”，李時珍用以消斑疹，行血。方中升麻與甘草用量最大，均用二兩，兩味同用加強清熱解毒之功。因陽毒病位在里中之表，故用蜀椒、雄黃辛溫，解毒辟穢，有助引邪外透邪之效。陽毒用之，以陽從陽，欲其速散，這正是仲景因勢利導思想的體現；炙鱉甲甘、寒、咸，能養陰，又能“去血氣，破癥瘀結，消瘡腫”(《日華子諸家本草》)；當歸助鱉甲滋陰行血，以散血中之瘀。治療陰毒舍用蜀椒、雄黃，是因為陰毒病位較深，往往陰分已傷，故去不用，以免辛散耗血，傷及陰血。全方簡潔嚴謹，共奏清熱解毒、活血化瘀之效。在臨床上以“瘀熱伏邪”理論治療SLE的名方除了升麻鱉甲湯以外，還有犀角地黃湯、青蒿鱉甲湯等。

6 結語

綜上所述，SLE 是一種自身免疫性疾病，發病機理復雜，累及多臟器。臨床多數情況下，長期使用激素、免疫抑制劑等，病情仍難控制。通過中醫對系統性紅斑狼瘡的病因病機、致病特點的認識，作者提出“瘀熱伏邪”是SLE的重要病機關鍵，貫穿于疾病的整個發病過程。從新的“瘀熱伏邪”理論角度出發，涼血解毒與活血化瘀法是治療SLE 的基本治法，可極大拓寬中醫臨床的診治思路。