剖宮產術后子宮切口憩室的診療及對再妊娠的影響

王一梟，丁虹娟

(南京醫科大學附屬婦產醫院產科，南京 210000)

剖宮產術后子宮切口憩室(previous cesarean scar defect，PCSD)是剖宮產術后的遠期并發癥，指剖宮產切口處不能完全愈合而形成的與宮腔相通的凹陷，通常位于子宮頸前交界處[1]。隨著剖宮產率的逐年升高，剖宮產術后PCSD患病人數逐漸增多，PCSD在術后6～12周的發生率高達24.0%～64.5%，嚴重影響患者的生活質量[2]。PCSD的形成受多種因素(剖宮產次數、后傾后屈位子宮、剖宮產切口位置、子宮切口部位內膜異位、宮腔內容物排出受阻、子宮切口局部異物殘留、感染、妊娠期高血壓疾病、子宮切口縫合方式等)的影響，但其具體機制尚不明確[3-4]。月經淋漓不盡、經期延長是PCSD的典型表現，部分患者可出現慢性下腹痛或經期下腹痛，這些癥狀可能由PCSD與宮腔的通道較窄和(或)子宮憩室部位的肌層受損，以及子宮內膜脫落后難以全部排出所致[5-6]。目前尚無明確的PCSD治療標準，以激素治療、陰式手術、宮腔鏡手術、宮腹腔鏡聯合手術等為主要治療手段，此外，亦有開腹手術治療成功的報道[7]。采用不同診療方法治療PCSD患者的預后存在差異，現就剖宮產術后PCSD的診療及其對再妊娠的影響予以綜述。

1 PCSD的診斷

目前常用的PCSD輔助診斷方法包括經陰道超聲檢查、陰道超聲聯合宮腔鏡檢查、造影增強磁共振檢查和子宮輸卵管造影。Zhao等[8]采用腹腔鏡修補術治療PCSD時，運用Foley導管輔助識別和定位憩室提高了手術成功率，為臨床診斷子宮憩室提供了一種全新方法。

1.1經陰道超聲檢查 經陰道超聲檢查是通過宮腔、雙側附件及盆腔區域的超聲影像辨別子宮切口的愈合情況。主要通過子宮前壁切口的異常超聲改變(液性暗區、不連續回聲等)輔助診斷PCSD。若患者剖宮產術后出現月經淋漓不盡、月經周期延長等癥狀，且超聲示子宮切口部位存在無回聲或弱回聲的液性暗區，則可初步診斷PCSD[9]。經陰道超聲檢查具有無創、可清晰顯示子宮下段切口圖像、診斷率高等優點，可通過比較陰道超聲檢查時憩室深度與肌層厚度比值來評估PCSD的嚴重程度，對臨床診斷PCSD具有重要參考價值，可作為輔助診斷PCSD的首選方法。另有研究表明，宮腔鹽水灌注超聲可以更有效地診斷子宮憩室[10]。

1.2陰道超聲聯合宮腔鏡檢查 陰道超聲聯合宮腔鏡檢查不僅具有經陰道超聲檢查的優點，還可通過宮腔鏡對子宮切口的愈合狀況進行有效評估，降低了PCSD的漏診率。經陰道超聲診斷剖宮產術后PCSD的符合率為80.0%，而陰道超聲聯合宮腔鏡診斷剖宮產術后PCSD的符合率為93.3%，可見陰道超聲聯合宮腔鏡檢查是診斷PCSD的準確方法[11]。但陰道超聲聯合宮腔鏡檢查的費用及操作難度高于單獨陰道超聲，且宮腔鏡檢查可能引起一定創傷，故臨床上僅用于陰道超聲檢查后無法確診的可疑PCSD患者或早期PCSD的診斷[12]。

1.3造影增強磁共振檢查 造影增強磁共振檢查是在常規磁共振檢查后，運用傘狀導管封堵宮頸口并向宮腔注入0.9%氯化鈉注射液(作為造影劑)輔助成像的磁共振檢查方法。造影增強磁共振檢查時，注入0.9%氯化鈉注射液可動態展示PCSD充盈前后的變化，有助于觀察憩室的位置順序，評估憩室壁肌層厚度，可作為PCSD的定性診斷方法[13]。造影增強磁共振檢查具有圖像資料豐富、清晰的優點，對早期PCSD具有良好的診斷價值，但宮腔注入0.9%氯化鈉注射液可能引起感染、子宮內膜異位等并發癥，不能用于存在宮腔內感染的患者[14]。

1.4子宮輸卵管造影 子宮輸卵管造影是婦產科重要的輔助檢查項目之一，有剖宮產史患者行子宮輸卵管造影時，常在子宮下段、子宮峽部或宮頸管上部等部位發現憩室，當子宮下段前壁見局灶性突出或線性缺損時，可初步診斷PCSD[15]。但子宮輸卵管造影不能精確測量子宮肌層厚度和瘢痕的大小，只能通過陰道超聲檢查進行評估。此外，造影劑可能刺激組織導致肉芽腫形成，加重原有感染或因操作不當引起宮腔內感染，在檢查前需要酌情予以抗生素預防感染。在輔助診斷PCSD中，子宮輸卵管造影并不具有優勢[16]，更適用于不孕癥患者的診斷和評估，故應根據患者的自身狀況，結合診斷措施可行性選擇PCSD的輔助診斷方法。

2 PCSD的治療

目前尚無確切的PCSD治療標準，臨床上主要采取激素治療、陰式手術、宮腔鏡手術、宮腹腔鏡聯合治療來緩解癥狀。此外，Foly導管輔助腹腔鏡治療PCSD亦取得了良好效果。

2.1激素治療 甲氨蝶呤是PCSD激素治療的常用藥物。有研究顯示，甲氨蝶呤聯合米非司酮治療PCSD的有效率為90.00%(27/30)，而單純甲氨蝶呤的治療有效率為66.67%(20/30)，表明甲氨蝶呤聯合米非司酮的治療效果優于單獨運用甲氨蝶呤；兩種方法均可顯著改善月經淋漓不盡、經期過長的癥狀，均未出現較嚴重的并發癥[17]。激素治療對于促進PCSD患者恢復，提高治療效果有顯著的作用。但激素治療停藥后，幾乎所有患者均會再次出現癥狀，由此可見，激素治療可作為緩解患者癥狀的首選方式，但并不能治愈PCSD，并不適用于有再次妊娠需求的患者[18]。

2.2陰式手術 陰式手術又稱經陰道修補術，具有操作簡單、有效率高、損傷小、術后患者恢復快、并發癥少、可以糾正解剖缺陷等優點，是一種微創且有效的治療方法，但術中應注意避免損傷膀胱、尿道，并預防膀胱陰道瘺等并發癥的發生，對于有多次盆腔手術史、腹腔內子宮內膜異位癥等可能存在盆腔組織廣泛粘連、膀胱不易松解的患者，應警惕陰式手術的風險，慎用陰式手術[19]。陰式手術的愈合效果在3～6個月趨于穩定，但術后第1～3個月的月經天數呈上升趨勢，經陰道修補術后，子宮憩室的長度、寬度和深度均有明顯改善，術后6個月的陰道超聲檢查發現，63.2%的患者子宮憩室消失；值得注意的是，陰式手術對子宮后屈患者的治療效果更顯著[2]。

2.3宮腔鏡手術 宮腔鏡手術是一種耗時少、微創的治療方法，患者在較短時間內可恢復正常活動；此外，通過宮腔鏡可以直接觀察和評估術前和術后子宮憩室的狀態。宮腔鏡手術治療PCSD的有效率約為85.5%，但不同操作者的手術成功率差異較大，為59.6%～100%；在不同的研究中，宮腔鏡手術時間并不一致，手術時間與超聲測量的憩室大小相關，但與憩室位置無關，手術持續時間約為30 min[20]。經宮腔鏡手術治療后，PCSD患者的月經出血持續時間明顯縮短，癥狀得到有效改善，患者的手術滿意度較高。目前尚無宮腔鏡手術治療PCSD并發癥的相關報道，但宮腔鏡手術無法有效縫合切口。宮腔鏡手術治療PCSD的效果顯著,但其手術指征尚不明確，仍需進一步的研究[21]。

與陰式手術相比，宮腔鏡手術的術中出血量、手術時間及患者住院時間均顯著少于陰式手術，術后1個月患者的恢復情況無明顯差異，但術后6個月時，陰式手術的治療效果明顯優于宮腔鏡手術[22]。可見，陰式手術的遠期效果較好，而宮腔鏡手術的創傷更小、患者恢復更快，兩者各具優缺點，可根據患者具體情況和操作者的熟練程度進行選擇。

2.4宮腹腔鏡聯合治療 宮腹腔鏡聯合治療是以宮腔鏡為觀察手段，輔助腹腔鏡治療子宮憩室的方法。Liu等[20]的研究顯示，經宮腹腔鏡聯合治療術后，PCSD患者癥狀顯著改善，手術有效率為89.8%(44/49)，手術平均持續90.4 min，術中失血量不超過50 mL，術后未出現明顯并發癥。宮腹腔鏡聯合治療是一種安全、有效、微創的治療方法，適用于所有PCSD患者。宮腔鏡檢查可提高手術安全性，有助于明確術前缺損位置并確定術后療效。

宮腔鏡手術治療PCSD的療效優于宮腹腔鏡聯合治療。有研究顯示，PCSD患者宮腹腔鏡聯合治療與宮腔鏡治療的手術效果無明顯差異，但與宮腔鏡手術相比，宮腹腔鏡聯合治療的手術時間較長、術中出血量較大，術后患者妊娠間隔時間亦明顯較長[23]。另有研究顯示，雖然宮腹腔鏡聯合治療的手術時間、術中失血量、術后住院時間明顯高于宮腔鏡治療，但術后6個月時，經宮腹腔鏡聯合治療患者的子宮肌層厚度顯著大于經宮腔鏡手術治療患者[24]。腹腔鏡手術和陰式手術治療PCSD的效果無顯著差異，但陰式手術的手術時間明顯縮短，住院費用明顯低于腹腔鏡修補術，可見陰式手術是更經濟、更方便的PCSD治療方法[25]。對于有妊娠需要且剩余子宮肌層厚度小于3 mm的有癥狀的PCSD患者，應采用腹腔鏡修復術以增強子宮肌層的強度。

2.5Foley導管輔助腹腔鏡手術 Foley導管輔助腹腔鏡手術是一種提高腹腔鏡PCSD治療效果的新方法，不僅可完整切除憩室，還可標記和驗證憩室位置和治療效果，主要適用于憩室腔大、憩室壁薄、出血時間長的患者。Zhao等[8]發現，Foley導管輔助腹腔鏡檢查有助于識別子宮憩室的位置、大小、邊界及其與周圍組織的關系，可更直接地觀察術前術后憩室的大小和形態變化。Foley導管輔助腹腔鏡手術可有效降低憩室妊娠的發生率，改善患者的癥狀，但術中可能出現出血、感染、器官損傷或組織粘連等并發癥，甚至可能增加再次妊娠時前置胎盤或胎盤植入的發生風險，故應引起重視。

3 PCSD患者再次妊娠的產科結局

通過組織學和免疫組織化學檢查可評估PCSD患者剩余子宮肌層組織樣本的肌肉密度以及是否存在異位子宮內膜。病理結果顯示，憩室部位存在纖維化組織，部分子宮內膜異位癥子宮瘢痕內的內膜腺體和子宮內膜表面并未連接，且40%的不孕患者同時患有子宮內膜異位癥；免疫組織化學檢查顯示：①覆蓋在剖宮產瘢痕上的子宮肌層的肌肉密度與鄰近的健康子宮肌層相似；②剖宮產瘢痕處子宮肌層的肌密度較相鄰健康子宮肌層明顯降低；③子宮內膜異位腺體可見于覆蓋于瘢痕上的子宮肌層，提示剖宮產瘢痕處殘余肌層的肌肉密度明顯低于直接鄰近瘢痕的健康肌層[26]。

憩室部位組織和結構的變化對PCSD患者再妊娠產生一系列不良影響，主要包括：①繼發不孕。PCSD引起繼發不孕的機制尚不明確，與陰道分娩女性相比，PCSD患者的再妊娠率下降了10%，可能與憩室中積聚黏液或血液導致宮內液體出現，阻塞宮頸管，進而阻止了精子細胞滲透、降低子宮內膜容受性或影響胚胎著床有關；PCSD患者繼發不孕的發生率為4%～19%，與陰道分娩女性相比，有剖宮產史女性再懷孕和分娩的概率分別降低了9%和11%，且平均妊娠間隔時間延長2～6個月[27]。另有研究表明，憩室中血液積聚可形成毒性環境，具有損害胚胎著床的作用[28]。②瘢痕憩室妊娠。受精卵在子宮瘢痕憩室內異位的子宮內膜處著床即瘢痕憩室妊娠。瘢痕憩室妊娠的發病率較低，但發生后的妊娠風險極高。瘢痕憩室處子宮肌層較薄弱，易發生大出血、子宮破裂等威脅孕婦生命安全的并發癥[29]。③胎盤植入。瘢痕憩室處可因組織發育不良引起瘢痕憩室妊娠后絨毛侵入子宮肌層，導致胎盤植入，嚴重時絨毛可穿透肌層引起穿透性胎盤植入，胎盤植入增加了妊娠及分娩的風險[30]。④前置胎盤或胎盤增生。前置胎盤或胎盤增生常見于有剖宮產史者，其發生率隨剖宮產次數的增加而增加。PCSD患者的憩室內膜通常較薄且功能不全，可導致蛻膜發育不良，這種機制可引起前置胎盤或胎盤增生的發生率增加。⑤子宮破裂。子宮破裂是妊娠和分娩期間最嚴重的并發癥，子宮下段的肌層厚度是預測分娩期間子宮破裂風險的指標[31]。病例對照研究顯示，子宮全肌層厚度3.0 mm被視為界定子宮破裂風險的臨界值，特異度為85%，靈敏度為100%；PCSD患者再次妊娠時，子宮破裂的發生風險增高，且子宮憩室較大患者發生子宮破裂的風險更高[32]。

4 小 結

PCSD不僅嚴重影響患者的日常生活，還增加了患者的妊娠難度與妊娠風險。手術治療PCSD僅可改善陰道出血等癥狀、降低憩室妊娠風險，并不能有效降低PCSD患者再妊娠并發癥的發生率，對于有再妊娠需求的PCSD患者，應綜合患者自身狀況和再妊娠需求等因素，選擇恰當的診療方式，以幫助患者獲得較安全的再妊娠可能。目前，有效控制PCSD手術治療導致的出血、感染、器官損傷或組織粘連、前置胎盤和胎盤植入等并發癥的發生風險是PCSD治療中亟待解決的問題。