曾定倫“塞因塞用”診治老年習慣性便秘驗案一則

趙玉華，曾定倫

(重慶市中醫院 腦病科，重慶400021)

曾定倫系主任中醫師，博士生導師，重慶市名中醫，重慶市中醫藥學會副會長，重慶市中醫藥行業協會秘書長，全國名老中醫藥專家學術經驗傳承工作室指導老師，從醫40多年，對內科、婦科、兒科及皮膚科等各科疾病治驗豐宏，在病人中享有很高的聲譽。曾教授善治老年習慣性便秘，認為老年人年老體衰，中氣不足，血虛津虧；氣虛則腸道蠕動緩慢，傳導失常，無力推動糞便排出；血虛則腸道干涸，失于濡潤，通降失司，形成習慣性便秘。曾教授指出老年習慣性便秘多因陰津虧耗和氣虛推動乏力所致，猶如河水行舟，水道干涸，則舟楫難行。塞因塞用系反治法之一，因塞證而用塞法。一“塞”為大便秘結不通之意，指本虛標實之滿脹不通的病證；一“塞”為治法，指用補益藥物來治療閉塞不通的便秘癥狀。今舉典型驗案一則，以饗讀者。

1 病案舉隅

王某，男，77歲，患習慣性便秘20年余，平素服用乳果糖口服溶液潤腸通便，病情時輕時重，西醫檢查排除器質性便秘可能。近2年來便秘加重，3～5日一行，大便干結如羊屎狀，入廁努掙，便后氣短，伴口干，夜間尤甚。多食蔬菜瓜果無效，嚴重時使用開塞露外用，用大黃泡水內服瀉下通便，以得一時之快，停藥后又為便秘所苦，周而復始，曾奔走于多處尋醫問藥均無果而終。于2019年9月30日至曾老處就診，癥見：大便干結難解，如羊糞蛋，量少，臨廁奮力努掙，掙則氣短，便后乏力，腹脹納差，口干渴飲，小便尚可。舌紅苔薄黃、少津，脈細數。患者為老年男性，便秘20年余，病程長。一方面，患者肝腎已虧，陰津不足，腸失濡潤，傳導失司，以致大便干結不行，甚至下之不通，此即吳鞠通所謂“津液不足，無水舟停”，說明本證以陰虛為主，陰液虧乏，不能上承，故見口渴，治宜滋陰增液，潤燥通便。另一方面，肺與大腸相表里，腎司二便，氣虛則便后見氣短、乏力，加之患者多食大黃等攻下性寒的藥物，更加傷陰，大腸更加干燥，大便量少。如《石室秘錄》[1]云：“大便秘結者，人以為大腸燥甚，誰知是肺氣燥乎，肺燥則清肅之氣不能下行于大腸。”所謂“肺為華蓋”，主一身之氣，與大腸相表里，開上竅以通下竅，治秘不忘理肺，肺氣足而魄門啟閉有度。如《癥因脈治·大便秘結論》[2]云：“年高陰耗，血燥津竭，則大便干而秘結。”患者年高體弱，氣血陰陽俱虛，津液不行，腸道蹇澀，失于傳送而成便秘。治以養陰增液、行氣健脾、潤腸通便，氣血陰陽并調，方選：增液湯、黃芪湯、潤腸丸三方合用加減，組成：升麻6 g、柴胡12 g、黃芪30 g、桑寄生30 g、川牛膝20 g、肉蓯蓉30 g、當歸6 g、桃仁12 g、枳殼12 g、枳實12 g、厚樸10 g、麥冬20 g、生地12 g、玄參20 g、火麻仁30 g、萊菔子30 g、臺烏6 g、酒軍(后下)10 g、沉香(后下)6 g、杏仁12 g。6劑，水煎服，每日1劑，飯后溫服，每日3次，囑其忌食辛辣酸冷，多食新鮮蔬果，每日定時如廁，適當運動，可每日按摩腹部，若服藥后大便通暢或便次增多可減少酒大黃用量或不加酒大黃。

2019年10月14日二診：患者述服藥后便秘癥狀稍有緩解，仍述口干不適，舌紅少津，苔少薄黃，脈弦細數。考慮陰虛熱結，余邪未了，治療原則不變，上方基礎上予加太子參、南沙參、石斛益氣養陰；加銀花、連翹、蒲公英清熱解毒。方藥：升麻6 g、柴胡12 g、黃芪30 g、桑寄生30 g、川牛膝20 g、肉蓯蓉30 g、當歸6 g、生地12 g、桃仁12 g、枳殼12 g、枳實12 g、厚樸10 g、火麻仁30 g、萊菔子30 g、麥冬20 g、玄參20 g、臺烏6 g、酒軍10 g、沉香6 g、杏仁12 g、太子參15 g、南沙參20 g、石斛20 g、銀花15 g、連翹15 g、蒲公英30 g。7劑，煎服法及調護同前。

2019年10月28日三診：便秘和口干明顯緩解，大便每2日一行，有便意如廁難解、量少，解不凈感。“腑以通為用”，患者腸中有滯留宿便，宜開通道路、養陰通腑。方選：增液湯合小承氣湯加減，用大劑量白芍、白術通便。方藥：生地20 g、玄參20 g、太子參15 g、南沙參20 g、麥冬20 g、大黃(后下)10 g、枳殼12 g、厚樸10 g、桃仁12 g、火麻仁12 g、杏仁12 g、白芍60 g、白術60 g、當歸6 g、郁李仁30 g、萊菔子30 g、沉香(后下)6 g、太子參20 g。10劑，煎服法及調護同前。

2019年12月16日患者因患咳嗽來診，述目前大便已如常，深表感謝云云。

按：便秘是指由于大腸傳導功能失常導致的以大便排出困難，排便時間或排便間隔時間延長為臨床特征的一種病證。《素問·靈蘭秘典論》[3]云：“大腸者，傳導之官，變化出焉”，是為本病之成，在于大腸傳導失常。劉完素云：“諸澀枯涸，干勁皸揭，皆屬于燥。”《景岳全書·三十四卷·秘結》[4]：“秘結證，凡屬老人、虛人、陰臟人及產后、病后、多汗后，或小水過多，或亡血失血大吐大下之后，多有病為燥結者，蓋此非氣血之虧，即津液之耗。凡此之類，皆須詳察虛實，不可輕用芒硝、大黃、巴豆、牽牛、芫花、大戟等藥，及承氣、神芎等劑。雖今日暫得痛快，而重虛其虛，以致根本日竭，則明日之結，必將更甚，愈無可用之藥矣。”患者年老體弱，肝腎虧虛，氣血陰陽均需，又失治誤治，亂投攻下之品，治療便秘，只有明辨病位病性，才能因時因人制宜，或攻下、或潤下、或瀉火、或滋陰、或溫陽、或理氣、或養血等以求藥到功至，“夫為醫者，當先洞曉病源，知其所犯，然后命藥”。如《蘭室秘藏·大便結燥門》[5]所言：“大抵治病，不可一概用巴豆、牽牛之類下之，”須辨證論治，否則，“損其津液，燥結愈甚，復下復結，極則以至引導于下而不通，遂成不救。”曾老師參透病機，把握此案便秘部位在大腸，而與腎、肺(脾)密切相關，氣血陰陽并調，以“補”法為要，補氣、補血、補液為先，又以“通”法收尾，其意旨如《謝映廬醫案·便閉門》[6]所云：“治大便不通，僅用大黃、巴霜之藥，奚難之有?但攻法頗多，古人有通氣之法，有逐血之法，有疏風潤燥之法，有流行肺氣之法，氣虛多汗，則有補中益氣之法；陰氣凝結，則有開冰解凍之法，且有導法、熨法。無往而非通也，豈僅大黃、巴霜哉。”然，治療始末均以“養陰增液”為大法，增液湯方中重用玄參，滋陰降火，軟堅潤下，為君藥。臣以麥冬甘寒質潤，滋陰潤燥，生地甘涼，滋陰清熱。三味合用，重劑而投，大補陰液，潤滑腸道，通利大便，且可借三藥滋潤之寒涼以清熱，從而使諸癥得解。配伍特點：滋陰增液，潤腸通便，用大劑量白芍白術各60 g，以補藥之體為瀉藥之用，寓瀉于補，以補為攻，既可祛實，又可防虛，是“塞因塞用”“增水行舟”治法的代表。此外，曾老師在治病救人的同時，不忘強調飲食生活調理的重要性，服藥的同時還應保持健康的生活方式，囑患者糾正不良生活習慣，保持心情愉快，平時應多吃蔬菜水果，不吃燒烤油炸和油膩食物，忌食辛辣及熱性食品和水果(如辣椒、花椒、胡椒、蔥、姜、蒜、鯽魚、鯉魚、荔枝、桂圓、芒果、榴蓮等)。

2 結語

《后漢書·郭玉傳》云：“醫之為言意也。”而《舊唐書·許胤宗傳》亦載：“醫者意也，在人思慮。”強調行醫治病，貴在思考，而傳承名醫思想，總結曾定倫教授的學術思想和臨證經驗又何嘗不是如此。曾教授嚴謹的治學態度、臨證縝密的四診合參及看似平凡的組方中，蘊含著對疾病紛繁復雜病機的深刻認識和精妙的診療用藥思想，作為后輩的中醫學者，更應該仔細研讀，分析其實踐經驗，才能真正學到其精髓，對于培養中醫素養、傳承中醫文化、提高臨床療效大有裨益。