大塚敬節先生治療皮膚病驗案擷菁

蹇 強，張陶靚，潘永年

(蘇州市吳江區中醫醫院/吳江區第二人民醫院 皮膚科，江蘇 蘇州 215221)

大塚敬節先生是20世紀日本著名的漢方醫學家，師從湯本求真先生門下，一生致力于《傷寒論》的研究與經方的運用，講究方證相應，重視腹診，注重古方今用，臨床遣方用藥，絲絲入扣，變化多端，讓人大開眼界。大塚敬節先生著述頗豐，主要著有《皇漢醫家要訣》《臨床應用傷寒論解說》《金匱要略研究》《漢方診療三十年》等。大塚敬節先生行醫診病注重身體力行，實事求是，不喜空談理論、故弄玄虛。筆者有幸拜讀其著，從中汲取精華，獲益良多，不敢據為己有，今不揣冒昧，將大塚先生治療皮膚病方面的臨證精華，擷取一二，以饗同道。

1 治療濕疹

1.1 十味敗毒湯驗案

某患者，男，40余歲，全身出現皮疹，如火柴頭大小，色略紅，手足及腰腹部嚴重。經注射劑、外涂藥膏等多種方法治療均不見好轉。患者自述如果強忍瘙癢，身體會出現顫抖。患者體格良好，微胖，大小便正常，胃納可。給予十味敗毒湯(柴胡、櫻皮、桔梗、生姜、川芎、茯苓各2 g，獨活、防風各1.5 g，甘草、荊芥各1 g)，服用后瘙癢很快減輕，兩個月左右痊愈。患者10年后濕疹復發再次來診，服用十味敗毒湯兩周痊愈。

按：十味敗毒湯為華岡青洲創制之方，由《萬病回春》之荊防敗毒散加減而來。矢數道明先生認為適應本方體質者多有胸脅苦滿、神經質、小柴胡湯證體征等[1]。該方多用于濕疹、蕁麻疹、痤瘡、疔瘡癤腫等疾病的治療。在治療具有滲出結痂明顯的急性濕疹患者時，大塚先生常選用消風散，效果明顯。

1.2 大柴胡湯合桃核承氣湯驗案

某患者，女，26歲，于5年前開始全身出現濕疹，面部尤為嚴重，伴有頭面烘熱，瘙癢夜間為甚，夜寐不安，時常出現嚴重心悸，大便秘結3日一行。月經正常，腹診有胸脅苦滿之感。先給予溫清飲治療，病情加重，遂改為大柴胡湯，服藥后大便通暢，但出現指端疼痛、手足發冷、頭面烘熱、心悸；再改方為大柴胡湯合桃核承氣湯(柴胡6 g，半夏，桂枝，生姜各4 g，黃芩、芍藥、大棗各3 g，枳實、芒硝各2 g，甘草1.5 g，大黃3 g，桃仁5 g)，服藥5個月后濕疹好轉九成，心悸也再未發生。

另有一位30歲女性患者，10月前流產后，月經停止，外陰出現濕疹。自覺頭部沉重，肩凝，四肢疲憊乏力，足心熱。大便不爽，一日一行。腹診示右側胸脅苦滿，季肋下明顯抵抗和壓痛，左下腹髂骨窩處觸及淺表性豎直索狀物，輕壓即痛。給予大柴胡湯合桃核承氣湯，治療1年余濕疹改善，月經恢復，胸脅苦滿及腹部不適感減輕，其后不久懷孕，順利分娩。

按：大塚先生認為大柴胡湯使用的重要指征是胸脅苦滿和大便秘結，正如《金匱要略》所言：“按之心下滿痛者，此為實也，當下之，宜大柴胡湯。”大柴胡湯具有清解少陽、陽明兩經邪熱的功效。桃核承氣湯是治療實熱瘀血的代表方，該方的特異性腹診是觸及左髂骨窩附近條索狀抵抗物，按壓疼痛。大塚先生認為此腹診為“少腹急結”，為瘀血之證候[2]。前一位患者伴有嚴重的心悸、烘熱感、手足發冷、指端疼痛，此為邪熱郁于血脈而引起；第二位患者更是符合典型的“少腹急結”腹診。故兩位患者雖然癥狀迥異，但殊途同歸，選擇大柴胡湯合桃核承氣湯治療效果顯著。通過以上兩個病案我們可以了解到大塚先生選方用藥，注重全身狀態，強調腹診，而不是“隨證用藥”。

2 治療蕁麻疹

2.1 茵陳蒿湯驗案

某患者，男，37歲，體格健壯，1月前患蕁麻疹，多方治療無效。患者自出現蕁麻疹后，經常惡心欲吐，感覺咽部有異物梗阻，大便硬而黑，小便呈赤褐色。腹診：心窩部脹滿，略有抵抗感。大塚先生認為此為肝功能障礙引起的蕁麻疹，給予茵陳蒿湯(茵陳4 g，梔子3 g，大黃0.5 g)，2、3天后蕁麻疹消失，尿量增加，尿色變淺。

另有一位31歲女性患者，有蕁麻疹病史10余年，每2、3個月發作一次，每次發作前嘔吐2、3天，嘔吐胃液、膽汁，食欲全無。繼而出現蕁麻疹，瘙癢難忍，自覺有浮腫感，同時伴肝臟腫大，尿膽原陽性。持續半月后癥狀消失，直至精神恢復后，又開始下一次發作，如此循環往復。患者終日惕惕，苦不堪言。患者平素大便時有秘結，尿少色濃厚。大塚先生給予茵陳蒿湯，患者服藥后大便改善，尿量增加，尿膽原正常。1年后蕁麻疹未再復發，又過3個月，肝臟縮小。

按：茵陳蒿湯雖是治療陽黃的代表方，但患者伴有胃腸內熱蘊蒸、熱迫心胸、郁熱煩悶時可參考用之，大塚先生將其用于“瘀熱在里”的狀態，以口渴、小便不利、尿色赤褐、便秘、胸內苦悶和腹部膨滿為指征，并不以黃疸為先決條件[3]。

2.2 真武湯驗案

某患者，女，55歲，40天前開始出現蕁麻疹，經藥物注射治療未見效果。患者夜間咳嗽、無食欲、手足冷、大便稀、脈沉，腹診：臍上悸動明顯，給予真武湯(茯苓5 g，芍藥、生姜、白術各3 g，附子0.5～1 g)，服用1周后，蕁麻疹痊愈，腹瀉和咳嗽停止。為防復發，繼服3周。另有一41歲女性患者，近年來出現蕁麻疹，皮疹小而隆起不明顯，局部瘙癢。該患者消瘦，血色不佳，手足怕冷，有時腹瀉，易疲勞。大塚先生給予真武湯治療，1周后蕁麻疹痊愈。

按：真武湯為陽虛水泛的代表方，常用于新陳代謝低下，表陽虛、內陰寒等癥狀的人群。特別是對于平素胃腸虛弱，容易出現瀉利、肢冷者，使用該方的機會較多[4]。《三因極—病證方論·癮疹證治》曰：“世醫論癮疹，無不謂是皮膚間風……內則察臟腑虛實，外則寒暑風濕，隨證調之，無不愈”，指出蕁麻疹雖病在肌表，但多與臟腑虛實變化密切相關，應從整體出發，治療不能拘泥于表象而一味地祛風止癢。

3 治療斑禿

某患者，男，9歲，約1年前，頭部出現斑禿，并快速增大，毛發稀疏，眉毛也開始脫落，經過皮膚科治療未見任何效果。患者精神和食欲差，體型瘦小，面色欠佳。腹診：輕微胸脅苦滿，給予小柴胡湯加牡蠣治療(柴胡7g，半夏5g，生姜4g，黃芩、大棗、人參各3 g，甘草、牡蠣各2 g)，治療1個月后，細小毛發開始生長，面色改善，半年后長出了近一半頭發。持續服用一段時間后，斑禿痊愈，體格也變得強壯。

按：斑禿的治療歷代醫家多從補腎填精、益氣養血著手，而大塚先生運用小柴胡湯加牡蠣以及大柴胡湯治愈數例斑禿患者。大抵是因為斑禿的發病多與情志因素有關，肝氣郁遏，疏泄不利，郁而化火而發。用小柴胡湯能疏解肝經郁熱，升發少陽春生之氣，加生牡礪可用于防肝郁血燥生風[5]。

4 治療各類瘙癢性皮膚病

4.1 黃芪桂枝五物湯驗案

某患者，女，63歲，微胖色白，1個月前出現皮膚瘙癢，夜間無法入眠，無明顯皮疹，給予桂枝麻黃各半湯后瘙癢反而加重。患者訴下腹部最癢，感覺下腹部皮膚好像有變厚的感覺，和其他地方相比，觸覺也不一樣。遂改用黃芪桂枝五物湯(黃芪、芍藥、桂枝、大棗各3g，生姜6g)，服用該方5劑瘙癢改善。

按：《金匱要略》言：“問曰：血痹病從何得之？師曰：夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風，遂得之。”大塚先生認為該患者下腹部知覺麻痹類似風痹證[6]，遂用黃芪桂枝五物湯解肌疏風，取得了很好的治療效果。

4.2 黃連阿膠湯驗案

此為大塚先生為其妻診療的醫案，其妻顏面部瘙癢，色微紅，皮疹呈圓形，以兩頰部為中心向外擴展，有微小的皮屑，遇強風或日光后，瘙癢加重，皮疹更紅。先后給予大柴胡湯加石膏、大黃牡丹湯加薏苡仁、桂枝茯苓丸和黃連解毒湯等，經過百余日治療，未見任何效果，反而有加重的傾向。經反復考慮，大塚先生改用黃連阿膠湯(黃連3 g，芍藥2.5 g，黃芩2 g，阿膠適量，蛋黃1枚)，服藥1周后皮疹顏色減淡，瘙癢解除，約1個月后痊愈。

按：柯韻伯謂黃連阿膠湯為少陰病之瀉心湯，治療病陷陰分而上熱不去、心煩或虛躁者。大塚先生使用本方是因為：發疹主要見于顏面，隆起低而不顯著，色紅，脫屑干燥等。方中黃連、黃芩清郁熱；芍藥散惡血、潤肌膚；雞子黃、阿膠潤血燥，除煩熱。

4.3 梔子類方驗案

某患者，男，57歲，經3次痔瘡術后，肛周出現瘙癢，夜寐不安。肛門周圍干燥，略顯青色，給予梔子甘草豉湯(梔子3 g，淡豆豉4 g，甘草2 g)治療3周痊愈。另有一23歲女性患者，眼瞼周圍瘙癢難忍，眼瞼周圍皮膚發黑而帶有紅色，患處略有熱感，余無殊。給予梔子柏皮湯(梔子3 g，黃柏2 g，甘草1 g)7日量，患者痊愈。

按：《傷寒論》中關于梔子類方的運用多有“虛煩不得眠”“反復顛倒”“心中懊憹”“臥起不安”等記載。大塚先生受此啟發將梔子類方用于上述具有焦慮煩躁心理狀態的皮膚病患者，起到了很好的止癢效果。

4.4 大承氣湯驗案

某患者，女，52歲，體格健壯，出現耳垂瘙癢，經耳鼻喉科治療無效。患者便秘，停經半年，脈沉有力，且遲，腹部膨滿有力，給予大承氣湯治療(大黃4 g，厚樸5 g，枳實3 g，芒硝3 g)，服藥5天月經來潮，耳垂瘙癢改善。

按：《勿誤方函口訣》有言：“此方為治療胃實之主劑，承氣即有順氣之意，活用于氣凝結甚者。”[7]此方以腹部充實、腹滿而堅、脈有力、大便秘結為使用指征。此患者服用本方，不僅起到了瀉下的作用，同時也起到了調暢氣機的作用，因而月經自下，耳癢亦止。

5 體會

大塚敬節先生繼承了漢方古方派的思想，注重開展方證相應的研究，當然方證相應也是日本漢方界的特色，這與日本民族的性格特性、思維特點或許有著一定的相關性，日本學者講究實用、客觀、規范和可操作，這或許可解釋脈診及五運六氣等學說不受日本漢方界重視的原因。大塚先生注重體質學說，特別是對經過反復治療效果不佳的患者，更關注患病的“人”，而不是僅僅局限于皮膚病本身。大塚先生用真武湯治療老年皮膚瘙癢癥[8]，用桂枝湯治愈顏面部丹毒，便是他根據患者體質用藥的佐證[9]。大塚先生與多數日本漢方家一樣，也非常重視對腹診的研究，他吸取了前人的經驗并結合自身的臨床歸納出了“胸脅苦滿”“小腹急結”“小腹滿硬”等16種典型腹診，本研究中使用桃核承氣湯便是依據腹診得出的結果。總之，大塚敬節先生有著深厚的中醫功底和豐富的臨床經驗，其獨特的臨證思想仍有待于我們進一步的挖掘整理，以更好地促進中醫學的發展和進步。